周江妍等

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術(shù)對卵巢功能的影響。方法：選取2011年6月-2012年12月因輸卵管積水不孕患者62例在江西省婦幼保健生殖健康中心行體外受精胚胎移植前預(yù)處理輸卵管積水，根據(jù)患者意愿及手術(shù)方式分為三組，A組20例行腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術(shù)，B組20例行腹腔鏡下輸卵管遠(yuǎn)端造口近端離斷術(shù)，C組22例行腹腔鏡下傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)，比較三組手術(shù)前、后基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素水平，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)值及IVF-ET結(jié)局。結(jié)果：三組術(shù)前基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C組FSH水平術(shù)后（14.89±7.15）IU/L與術(shù)前（6.11±2.71）IU/L比較有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組術(shù)后LH及E2水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；C組基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)術(shù)后（5.5±4.8）個(gè)與術(shù)前（8.2±1.8）個(gè)比較顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組術(shù)后基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)值顯著低于A、B兩組；C組應(yīng)用Gn用量均較其他兩組多，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B兩組獲卵數(shù)均高于C組，但三組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。A組臨床妊娠率（40.23%）高于B組（38.49%）和C組（27.28%），與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：抽芯法輸卵管切除術(shù)不影響卵巢儲備功能，可提高臨床妊娠率，是輸卵管積水不孕患者行IVF-ET前預(yù)處理較理想的治療方式。

【關(guān)鍵詞】 輸卵管切除術(shù)； 輸卵管積水； 卵巢功能

輸卵管積水是造成女性不孕的常見原因，許多輸卵管積水不孕患者最終選擇體外受精和胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer， IVF-ET）。目前相關(guān)研究認(rèn)為輸卵管積水患者子宮內(nèi)膜容受性受損，抑制精子移動和著床，致妊娠率降低50%，流產(chǎn)率增加2倍，臨床上在行IVF-ET前，應(yīng)積極處理輸卵管積水，可提高妊娠率和出生率[1]。然而不少學(xué)者擔(dān)心輸卵管切除術(shù)會影響卵巢血運(yùn)而對卵巢功能產(chǎn)生不良影響。本研究通過比較輸卵管抽芯切除術(shù)與腹腔鏡下遠(yuǎn)端造口近端離斷術(shù)及傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)3種不同手術(shù)方法術(shù)前及術(shù)后的卵巢功能變化，了解不同的輸卵管手術(shù)方式對卵巢功能的影響，比較術(shù)后IVF-ET的結(jié)局，為今后輸卵管積水患者的診療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月-2012年12月在本院生殖中心就診要求行IVF-ET的輸卵管性積水合并不孕患者62例。入選標(biāo)準(zhǔn)如下：B超及輸卵管造影顯示雙側(cè)輸卵管積水。積水分度標(biāo)準(zhǔn)如下：測量輸卵管腔最大前后徑，輕度<1.5 cm，中度1.5～3 cm，重度≥3 cm[2]。患者既往無卵巢及輸卵管手術(shù)史，有生育要求。行IVF-ET治療前，針對輸卵管積水進(jìn)行預(yù)處理，根據(jù)患者意愿及手術(shù)方式分為A、B、C組，A組20例行腹腔鏡下輸卵管抽芯切除術(shù)，B組20例行腹腔鏡下遠(yuǎn)端造口近端離斷術(shù)，C組22例行腹腔鏡下傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)?；颊吣挲g25～36歲，平均（30.2±4.02）歲；不孕年限3～8年，平均（5.4±4.7）年，其中10例曾行IVF-ET失敗。所有患者均無卵巢手術(shù)史，無其他內(nèi)分泌疾病，測定基礎(chǔ)內(nèi)分泌前3個(gè)月內(nèi)未服用激素類藥物。三組患者年齡及不孕年限比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術(shù)：在腹腔鏡下，向輸卵管的漿膜層下注入生理鹽水，使輸卵管的漿膜層與輸卵管組織充分分離。自輸卵管峽部向遠(yuǎn)端，依次打開包繞輸卵管的臟層腹膜至壺腹部，暴露輸卵管組織。用撕脫法鈍性游離輸卵管組織后，于峽部切斷。將輸卵管近端電凝、遠(yuǎn)端切除，縫合輸卵管系膜出血點(diǎn)[3]。（2）腹腔鏡下遠(yuǎn)端造口近端離斷術(shù)：在腹腔鏡下，雙極電凝輸卵管峽部并剪斷，傘端行造口術(shù)，創(chuàng)面雙極電凝止血。（3）腹腔鏡下傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)：腹腔鏡下雙極電凝輸卵管系膜及峽部近宮角處，然后剪下輸卵管。

1.2.2 卵巢功能評估 患者術(shù)前于月經(jīng)第3～5天檢測性激素三項(xiàng)（FSH、LH、E2），于月經(jīng)第3天經(jīng)陰道彩超監(jiān)測竇卵泡數(shù)目，術(shù)后3個(gè)月再次復(fù)查激素水平及監(jiān)測竇卵泡數(shù)目。監(jiān)測與超促排卵周期有關(guān)指標(biāo)：Gn用量、獲卵數(shù)、臨床妊娠率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)情況比較 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，A組雙側(cè)輸卵管切除有5例，C組行雙側(cè)輸卵管切除有8例。C組與其他兩組比較，手術(shù)時(shí)間短及術(shù)中出血量少，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組術(shù)后住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 卵巢功能的影響 三組術(shù)前激素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A、B兩組術(shù)后FSH水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；C組術(shù)后FSH水平較術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組術(shù)后LH及E2水平與術(shù)前比較無顯著變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A、B兩組術(shù)后基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C組術(shù)后基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)與術(shù)前比較顯著降低，C組術(shù)后基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)顯著低于術(shù)后A、B兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 IVF-ET治療周期中觀察指標(biāo)的比較 C組應(yīng)用Gn用量均較其他兩組多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A、B兩組獲卵數(shù)均高于C組，但三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組臨床妊娠率高于B組和C組，與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 輸卵管積水與不孕 輸卵管積水是盆腔急性炎癥的后遺癥，臨床上輸卵管積水患者常合并不孕。本研究對象均因輸卵管積水不能自然受孕而尋求治療。近年來，多項(xiàng)研究表明輸卵管積水患者行IVF-ET，臨床妊娠率及著床率明顯低于無輸卵管積水的患者，表明輸卵管積水對IVF-ET有極大的負(fù)面影響，可能由以下幾個(gè)因素造成：積水抑制精子及卵子的移動，阻止精卵結(jié)合；積水產(chǎn)生的細(xì)胞因子，直接或間接影響精子及卵子質(zhì)量、返流入宮腔的液體影響宮腔環(huán)境及胚胎質(zhì)量，降低種植率和妊娠率；積水壓迫輸卵管系膜的血運(yùn)，卵巢血供減少影響卵巢功能[4-5]。因此有不少學(xué)者從改善IVF-ET結(jié)局出發(fā)，建議預(yù)防性切除輸卵管，相關(guān)研究表明輸卵管積水患者行IVF-ET前預(yù)防性行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)增加了妊娠率和出生率[6]。

3.2 IVF-ET術(shù)前輸卵管積水的處理 當(dāng)前臨床處理輸卵管積水方式有經(jīng)陰道輸卵管積水抽吸術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)。前兩種手術(shù)術(shù)后積水易復(fù)發(fā)，且因原有慢性炎癥影響輸卵管功能而發(fā)生異位妊娠，從而降低IVF術(shù)后妊娠率，因而臨床較少應(yīng)用。后兩種手術(shù)可能影響卵巢功能一直存在爭議。單江靜等[7]研究結(jié)果表明腹腔鏡下雙輸卵管近端阻斷遠(yuǎn)端造口術(shù)和雙輸卵管切除術(shù)后卵巢儲備功能及IVF-ET妊娠結(jié)局無明顯差異，兩者均可作為輸卵管積水患者行IVF-ET前手術(shù)預(yù)處理的主要選擇方式。劉麗杰[8]研究顯示輸卵管切除術(shù)影響正常的卵巢血運(yùn)，竇卵泡數(shù)減少，降低卵巢儲備功能。Kamal[9]最近的一項(xiàng)關(guān)于輸卵管積水患者腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)與輸卵管近端離斷術(shù)的隨機(jī)對照研究顯示兩種手術(shù)后在IVF-ET周期中卵巢對促性腺激素的反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是輸卵管近端離斷術(shù)更好地保留卵巢儲備功能。

3.3 抽芯法輸卵管切除術(shù)臨床效果 與傳統(tǒng)的輸卵管切除術(shù)比較，腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于完整地保留了輸卵管系膜內(nèi)血管網(wǎng)，使子宮動脈的卵巢支以及輸卵管支血運(yùn)不受影響，最大限度的保留了卵巢功能的完整性。本研究結(jié)果顯示抽芯法輸卵管切除術(shù)與傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)及輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)比較，三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)后第3個(gè)月FSH水平較術(shù)前顯著升高，術(shù)后基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)值顯著少于術(shù)前，表明傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)降低卵巢儲備功能，術(shù)后短期未恢復(fù)正常，這可能由于手術(shù)操作損傷輸卵管系膜血管，影響同側(cè)卵巢血運(yùn)有關(guān)。而抽芯法輸卵管切除術(shù)及輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)后卵巢儲備功能未受影響。IVF-ET治療周期中傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)患者Gn用量較其他兩組多，獲卵數(shù)較其他兩組略低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。抽芯法輸卵管切除術(shù)組臨床妊娠率最高，與傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)組比較有顯著性差異。陳怡君等[10]研究表明腹腔鏡下傳統(tǒng)輸卵管積水采取輸卵管切除術(shù)對卵巢儲備功能及月經(jīng)恢復(fù)在近期有一定影響，輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)對其無明顯影響。Bao等[11]的研究發(fā)現(xiàn)IVF術(shù)前預(yù)處理輸卵管積水，腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術(shù)不干擾卵巢儲備功能及卵巢反應(yīng)，臨床妊娠率高于傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)。

總之，抽芯法輸卵管切除術(shù)可根治性解決輸卵管積水，不損傷輸卵管系膜血運(yùn)，故對卵巢功能影響小，是輸卵管積水患者理想的手術(shù)方式，尤其是輸卵管積水患者計(jì)劃行IVF前進(jìn)行預(yù)處理較好的手術(shù)方式，也可推廣應(yīng)用其他患有輸卵管疾病需切除輸卵管的患者。

參考文獻(xiàn)

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[8]劉麗杰.超促排卵時(shí)輸卵管切除對卵巢儲備功能的影響[J].中國婦幼保健，2011，26（20）：3131-3132.

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[11] Bao H C， Hao C F， Wang M M， et al. Assisted reproduction of pretreatment with laparoscopic “Core-pulling” salpingectomy for patients with hydrosalpinx before in vitro fertilization embryo transfer [J].Journal of Reproduction & Contraception， 2010， 21（3）：147-154.

（收稿日期：2013-10-21） （本文編輯：黃新珍）

3.2 IVF-ET術(shù)前輸卵管積水的處理 當(dāng)前臨床處理輸卵管積水方式有經(jīng)陰道輸卵管積水抽吸術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)。前兩種手術(shù)術(shù)后積水易復(fù)發(fā)，且因原有慢性炎癥影響輸卵管功能而發(fā)生異位妊娠，從而降低IVF術(shù)后妊娠率，因而臨床較少應(yīng)用。后兩種手術(shù)可能影響卵巢功能一直存在爭議。單江靜等[7]研究結(jié)果表明腹腔鏡下雙輸卵管近端阻斷遠(yuǎn)端造口術(shù)和雙輸卵管切除術(shù)后卵巢儲備功能及IVF-ET妊娠結(jié)局無明顯差異，兩者均可作為輸卵管積水患者行IVF-ET前手術(shù)預(yù)處理的主要選擇方式。劉麗杰[8]研究顯示輸卵管切除術(shù)影響正常的卵巢血運(yùn)，竇卵泡數(shù)減少，降低卵巢儲備功能。Kamal[9]最近的一項(xiàng)關(guān)于輸卵管積水患者腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)與輸卵管近端離斷術(shù)的隨機(jī)對照研究顯示兩種手術(shù)后在IVF-ET周期中卵巢對促性腺激素的反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是輸卵管近端離斷術(shù)更好地保留卵巢儲備功能。

3.3 抽芯法輸卵管切除術(shù)臨床效果 與傳統(tǒng)的輸卵管切除術(shù)比較，腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于完整地保留了輸卵管系膜內(nèi)血管網(wǎng)，使子宮動脈的卵巢支以及輸卵管支血運(yùn)不受影響，最大限度的保留了卵巢功能的完整性。本研究結(jié)果顯示抽芯法輸卵管切除術(shù)與傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)及輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)比較，三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)后第3個(gè)月FSH水平較術(shù)前顯著升高，術(shù)后基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)值顯著少于術(shù)前，表明傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)降低卵巢儲備功能，術(shù)后短期未恢復(fù)正常，這可能由于手術(shù)操作損傷輸卵管系膜血管，影響同側(cè)卵巢血運(yùn)有關(guān)。而抽芯法輸卵管切除術(shù)及輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)后卵巢儲備功能未受影響。IVF-ET治療周期中傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)患者Gn用量較其他兩組多，獲卵數(shù)較其他兩組略低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。抽芯法輸卵管切除術(shù)組臨床妊娠率最高，與傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)組比較有顯著性差異。陳怡君等[10]研究表明腹腔鏡下傳統(tǒng)輸卵管積水采取輸卵管切除術(shù)對卵巢儲備功能及月經(jīng)恢復(fù)在近期有一定影響，輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)對其無明顯影響。Bao等[11]的研究發(fā)現(xiàn)IVF術(shù)前預(yù)處理輸卵管積水，腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術(shù)不干擾卵巢儲備功能及卵巢反應(yīng)，臨床妊娠率高于傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)。

總之，抽芯法輸卵管切除術(shù)可根治性解決輸卵管積水，不損傷輸卵管系膜血運(yùn)，故對卵巢功能影響小，是輸卵管積水患者理想的手術(shù)方式，尤其是輸卵管積水患者計(jì)劃行IVF前進(jìn)行預(yù)處理較好的手術(shù)方式，也可推廣應(yīng)用其他患有輸卵管疾病需切除輸卵管的患者。

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[10]陳怡君，張丹.輸卵管積水腹腔鏡下不同手術(shù)方式對卵巢儲備功能影響的研究[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2009，5（4）：386-388.

[11] Bao H C， Hao C F， Wang M M， et al. Assisted reproduction of pretreatment with laparoscopic “Core-pulling” salpingectomy for patients with hydrosalpinx before in vitro fertilization embryo transfer [J].Journal of Reproduction & Contraception， 2010， 21（3）：147-154.

（收稿日期：2013-10-21） （本文編輯：黃新珍）

3.2 IVF-ET術(shù)前輸卵管積水的處理 當(dāng)前臨床處理輸卵管積水方式有經(jīng)陰道輸卵管積水抽吸術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)。前兩種手術(shù)術(shù)后積水易復(fù)發(fā)，且因原有慢性炎癥影響輸卵管功能而發(fā)生異位妊娠，從而降低IVF術(shù)后妊娠率，因而臨床較少應(yīng)用。后兩種手術(shù)可能影響卵巢功能一直存在爭議。單江靜等[7]研究結(jié)果表明腹腔鏡下雙輸卵管近端阻斷遠(yuǎn)端造口術(shù)和雙輸卵管切除術(shù)后卵巢儲備功能及IVF-ET妊娠結(jié)局無明顯差異，兩者均可作為輸卵管積水患者行IVF-ET前手術(shù)預(yù)處理的主要選擇方式。劉麗杰[8]研究顯示輸卵管切除術(shù)影響正常的卵巢血運(yùn)，竇卵泡數(shù)減少，降低卵巢儲備功能。Kamal[9]最近的一項(xiàng)關(guān)于輸卵管積水患者腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)與輸卵管近端離斷術(shù)的隨機(jī)對照研究顯示兩種手術(shù)后在IVF-ET周期中卵巢對促性腺激素的反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是輸卵管近端離斷術(shù)更好地保留卵巢儲備功能。

3.3 抽芯法輸卵管切除術(shù)臨床效果 與傳統(tǒng)的輸卵管切除術(shù)比較，腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于完整地保留了輸卵管系膜內(nèi)血管網(wǎng)，使子宮動脈的卵巢支以及輸卵管支血運(yùn)不受影響，最大限度的保留了卵巢功能的完整性。本研究結(jié)果顯示抽芯法輸卵管切除術(shù)與傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)及輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)比較，三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)后第3個(gè)月FSH水平較術(shù)前顯著升高，術(shù)后基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)值顯著少于術(shù)前，表明傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)降低卵巢儲備功能，術(shù)后短期未恢復(fù)正常，這可能由于手術(shù)操作損傷輸卵管系膜血管，影響同側(cè)卵巢血運(yùn)有關(guān)。而抽芯法輸卵管切除術(shù)及輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)后卵巢儲備功能未受影響。IVF-ET治療周期中傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)患者Gn用量較其他兩組多，獲卵數(shù)較其他兩組略低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。抽芯法輸卵管切除術(shù)組臨床妊娠率最高，與傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)組比較有顯著性差異。陳怡君等[10]研究表明腹腔鏡下傳統(tǒng)輸卵管積水采取輸卵管切除術(shù)對卵巢儲備功能及月經(jīng)恢復(fù)在近期有一定影響，輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)對其無明顯影響。Bao等[11]的研究發(fā)現(xiàn)IVF術(shù)前預(yù)處理輸卵管積水，腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術(shù)不干擾卵巢儲備功能及卵巢反應(yīng)，臨床妊娠率高于傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)。

總之，抽芯法輸卵管切除術(shù)可根治性解決輸卵管積水，不損傷輸卵管系膜血運(yùn)，故對卵巢功能影響小，是輸卵管積水患者理想的手術(shù)方式，尤其是輸卵管積水患者計(jì)劃行IVF前進(jìn)行預(yù)處理較好的手術(shù)方式，也可推廣應(yīng)用其他患有輸卵管疾病需切除輸卵管的患者。

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（收稿日期：2013-10-21） （本文編輯：黃新珍）