林奮+岑國超+曹凱華

【摘要】 目的：比較兩種樁核材料用于磨牙冠缺損的修復(fù)效果。方法：臨床選擇45例患者共61顆患牙的磨牙缺損，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，分別進(jìn)行鑄造插銷式分體樁核和銀汞-銀粉玻璃離子樁核金瓷冠修復(fù)，3年后對修復(fù)效果進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果：鑄造插銷式分體樁核組共20例患者25顆患牙，未出現(xiàn)樁冠脫落、根折和樁折等，成功率100%；銀汞-銀粉玻璃離子樁核組共25例患者36顆患牙，出現(xiàn)樁折1顆患牙，未出現(xiàn)樁冠脫落、根折等，成功率97.2%。兩組成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對于重度磨牙缺損病例，選用鑄造插銷式分體樁核和銀汞-銀粉玻璃離子樁核金瓷冠修復(fù)均可，但對于患者希望減少就診次數(shù)、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用以及臨床操作簡便的，選用銀汞-銀粉玻璃離子樁核更合適。

【關(guān)鍵詞】 磨牙缺損； 鑄造插銷式分體樁核； 銀汞-銀粉玻璃離子樁核

磨牙殘冠（牙體大面積缺損、牙髓壞死）是發(fā)生于青、中、老年人的常見病，發(fā)病率高，治療相對復(fù)雜，患者就診次數(shù)較多，花費(fèi)較大。目前，磨牙殘冠常見的治療修復(fù)方法有：完善的根管治療，充填后全冠或樁核冠修復(fù)，而樁核冠因在抗冠根部位折斷及牙合面折裂方面作用較好，臨床上更為常見，其又因制作樁核冠所使用的材料和方法不同有以下幾種：（1）根管內(nèi)固位樁作為支架，銀汞或玻璃子等充填材料形成核，然后全冠修復(fù)；（2）金屬鑄造樁核（包括單體樁核和插銷分體樁核）全冠修復(fù)；（3）纖維樁-樹脂核，全冠修復(fù)；（4）銀汞樁核，全冠修復(fù)。

以上幾種方法都能取得一定的效果，但同時(shí)也存在或多或少的缺點(diǎn)?，F(xiàn)采用一種新的樁核修復(fù)方法，銀汞-銀粉玻璃離子樁核，外加全冠修復(fù)。查新結(jié)果顯示國內(nèi)未見有鑄造插銷式分體樁核和銀汞-銀粉玻璃離子樁核修復(fù)磨牙殘冠的專題研究報(bào)道，本課題旨在通過對比分析兩者的優(yōu)缺點(diǎn)，證明銀汞-銀粉玻璃離子樁核全冠是一種安全、簡便、有效、廉價(jià)，值得廣泛應(yīng)用于磨牙殘冠的治療修復(fù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月-2010年6月（初診時(shí)間）在江門市口腔醫(yī)院鶴山分院就診的重度磨牙缺損的45例患者共61顆患牙，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，分別采用鑄造插銷式分體樁核和銀汞-銀離子核樁冠進(jìn)行修復(fù)。其中下頜第一磨牙25顆患牙，上頜第一磨牙18顆患牙，下頜第二磨牙12顆患牙，上頜第二磨牙6顆患牙。男性24例患者共33顆患牙，女性21例患者共28顆患牙，鑄造插銷式分體樁核組20例患者共25顆患牙，銀汞-銀粉玻璃離子樁核組25例患者共36顆患牙。年齡18～70歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：成年人，殘冠要求缺損區(qū)斷面位于齦下3 mm以上，已經(jīng)行完善根管治療，至少有兩個(gè)相對的、并且高于髓室底3.0 mm的殘存牙冠組織壁，髓室底堅(jiān)實(shí)完整，牙槽骨無吸收或吸收不超過根長1/3，無松動，叩痛，牙齦無炎癥，鄰牙正常，牙合間距離5 mm以上，咬牙合關(guān)系基本正常，根尖周低密度影（簡稱陰影，下同）半徑小于2.0 mm者。根管治療后觀察兩周以上，無臨床癥狀再行修復(fù)，根尖陰影半徑大于2.0 mm者，隨訪半年以上，如根尖陰影有縮小趨勢，無臨床癥狀可進(jìn)行修復(fù)，如無縮小趨勢可行根尖刮治+切除術(shù)后，無臨床癥狀可進(jìn)行修復(fù)。有齦下缺損需先行冠延長術(shù)，全冠齦邊緣置于充填物-牙體交界以下。

1.2 材料 牙用根管釘及麻花鉆（杭州西湖生物材料有限公司）；銀汞膠囊（杭州銀亞新材料有限公司）；銀離子（日本株式會社而至），牙齦保護(hù)線（Conamco.S.A.De.C.V. 美國），硅橡膠印模材料（3M公司，美國）；聚羧酸鋅粘固劑（Dentsply公司，德國），

1.3 修復(fù)方法 （1）銀汞-銀粉玻璃離子樁核冠修復(fù)組：先行金瓷冠牙體粗預(yù)備，去除暫封物、腐質(zhì)及薄壁弱尖，用麻花鉆去除距離每個(gè)根管口以下約3.0 mm深的根充物及預(yù)備根管腔，一般細(xì)彎根管（如下磨牙近中和上磨牙夾面?zhèn)雀?，預(yù)備至直徑1.08 mm，直、粗根管（如下磨牙遠(yuǎn)中根管和上磨牙腭側(cè)根），預(yù)備至直徑1.38 mm，囑患者在根管預(yù)備過程中若有疼痛不適立即舉手示意，根管預(yù)備過程中應(yīng)隨時(shí)對照牙片和使用根充側(cè)壓器查探根管，避免造成根管壁側(cè)穿。清潔、干燥；銀汞充填并預(yù)留厚度約1.0～1.5 mm靠近樁核表面的空間，接著銀離子充填至恢復(fù)樁核外形，5 min后行牙體常規(guī)預(yù)備（齦下0.5 mm肩臺）、排齦、印模，完成鈷鉻金瓷冠的制作，見圖1～5。（2）鑄造插銷式分體樁核冠修復(fù)組：先行金瓷冠牙體粗預(yù)備，去除暫封物、腐質(zhì)、薄壁弱尖和影響鑄造插銷式分體樁核就位的牙本質(zhì)壁，用麻花鉆逐級預(yù)備根管腔，一般選擇較粗大的上頜磨牙腭側(cè)根管、下頜磨牙遠(yuǎn)中根管作為主樁，其他1～2個(gè)根管作為輔樁，要求主樁在根管口處達(dá)直徑1.38 mm或以上，樁長達(dá)根長的1/2～2/3，輔樁在根管口處達(dá)直徑1.08 mm或以上，樁長達(dá)根長的1/3～1/2，主輔樁直徑約為牙根直徑的1/3。根管預(yù)備完成后，沖洗、干燥，將流體硅橡膠材料從完成預(yù)備的根管底部開始注射一直到其充滿根管并溢出覆蓋及牙齦，在流體硅橡膠尚未硬固前用硅橡膠初印模材印模，5～8 min材料完全硬固后取出印模，印模不完整者需重新印模，消毒后放置2 h待其彈性形變完全恢復(fù)后灌制超硬石膏送技工室加工。鑄造插銷式分體樁核送回臨床經(jīng)試戴合適后，常規(guī)粘固，備牙（齦下0.5 mm肩臺）、排齦、印模，完成金瓷冠修復(fù)體的制作，見圖6～9。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 要求患者于修復(fù)后1年、2年和3年復(fù)診，評價(jià)主觀癥狀包括有無疼痛不適；臨床檢查包括與修復(fù)方法有關(guān)的和與醫(yī)生和技工技術(shù)操作有關(guān)的兩方面，前者為有無冠樁脫落、根折和樁折等；后者為冠松動脫落、崩瓷、食物嵌塞、邊緣不密合、牙齦炎、牙周炎和根尖周炎癥等，對于醫(yī)生和技工技術(shù)操作因素引起的，如重做成功不計(jì)為失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，確切概率法分析、比較兩組的成功率，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

45例嚴(yán)重磨牙缺損患者共61顆患牙修復(fù)后經(jīng)3年臨床觀察，鑄造插銷式分體樁核組無樁冠脫落、根折和樁折；銀汞-銀粉玻璃離子樁核組有1顆患牙出現(xiàn)樁折，未出現(xiàn)樁冠脫落、根折。

鑄造插銷式分體樁核組出現(xiàn)崩瓷、食物嵌塞和牙齦炎各1顆患牙；銀汞-銀粉玻璃離子樁核組出現(xiàn)崩瓷1顆患牙和發(fā)生牙齦炎2顆患牙。崩瓷病例可能系患者咬硬物所致，食物嵌塞病例是全冠鄰接面與鄰牙接觸不良所致，此3顆患牙重做全冠后效果良好；3顆發(fā)生牙齦炎的患牙，1例系冠延長術(shù)后，可能因牙根暴露不充分所致，重做冠延長術(shù)后牙齦狀況良好，另2例系全冠邊緣不密合所致，重做全冠后效果良好。以上6顆患牙重新修復(fù)，記錄為成功。

鑄造插銷式分體樁核組成功率為100%（25/25）；銀汞-銀粉玻璃離子樁核組成功率為97.2%（35/36），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（單側(cè)的確切概率值為0.590，雙側(cè)的為1.000，P>0.05）。

3 典型病例

病例1：患者，女，37歲，因下后牙大面積缺損要求鑲烤瓷牙。臨床檢查：36、46、47殘冠，冠部大面積暫封物，叩（-），松（-），牙齦正常，X光片檢查顯示36、46、47已行根管治療，效果可。診斷：36、46、47殘冠根管治療后。治療方法：36、46、47銀汞-銀離子樁核鈷鉻金瓷冠修復(fù)，過程見圖示1～5。隨訪：修復(fù)后1年、2年和3年復(fù)診，無疼痛不適，無冠樁脫落、根折、樁折、無冠松動脫落、崩瓷、食物嵌塞、邊緣不密合，無牙齦炎、牙周炎和根尖周炎發(fā)生。病例2：患者，女，42歲，因左下后牙大面積缺損要求鑲烤瓷牙。臨床檢查：36殘冠，冠部大面積暫封物，叩（-），松（-），牙齦正常，X光片檢查顯示36已行根管治療，效果可。診斷：36殘冠根管治療后。治療方法：36鑄造插銷式分體樁核鈷鉻烤瓷冠修復(fù)，過程見圖示6～9。隨訪：修復(fù)后1年、2年和3年復(fù)診，無疼痛不適，無冠樁脫落、根折、樁折、無冠松動脫落、崩瓷、食物嵌塞、邊緣不密合，無牙齦炎、牙周炎和根尖周炎發(fā)生。

4 討論

根管治療后的磨牙殘冠殘根，臨床上有許多修復(fù)方法，具體包括充填治療、嵌體修復(fù)、冠修復(fù)和樁核冠修復(fù)。對于髓室壁殘存組織壁較多的殘冠病例若使用螺紋樁+復(fù)合樹脂核、玻璃纖維樁+樹脂核或鑄造樁核冠修復(fù)不僅須磨除過多的健康牙體組織，而且臨床操作較復(fù)雜，就診次數(shù)多，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較高。所以對于這類磨牙缺損病例，作者通過鑄造插銷式分體樁核冠和銀汞-銀粉玻璃離子樁核冠修復(fù)進(jìn)行對比，證明銀汞-銀粉玻璃離子樁核冠修復(fù)能在達(dá)到較好的臨床效果之前提下，減少患者就診次數(shù)和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，是一種安全、經(jīng)濟(jì)、簡便和有效的方法。

本研究中25例36顆患牙銀汞-銀粉玻璃離子樁核修復(fù)患者3年內(nèi)出現(xiàn)樁核折斷一牙位，分析原因與該病例僅殘留2個(gè)較薄的髓室壁，以及銀汞樁的強(qiáng)度仍顯不足有關(guān)，但其折裂模式多為可修復(fù)性，用鉆針很容易取出，該樁折患牙重新樁核冠修復(fù)，有利于牙齒的保留；有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，抗折載荷方面：不銹鋼樁>銀汞樁，有顯著差異，指出在修復(fù)咀嚼力較大且無牙本質(zhì)肩領(lǐng)的患牙時(shí)，銀汞樁的選用需慎重考慮；同時(shí)由于不銹鋼樁的彈性模量過大，造成了嚴(yán)重的應(yīng)力集中，容易導(dǎo)致根折[1-3]。

銀汞樁臨床使用操作簡便，僅去除腐質(zhì)及薄壁弱尖，而不用去除殘冠各壁上的倒凹，從而保留了更多的牙體組織。但其仍存在一些缺點(diǎn)，如樁的強(qiáng)度仍然較低，銀汞樁核與牙體之間主要是物理的緊密嵌合作用，銀汞與牙體之間存在微滲漏，所以要求有齦下缺損需先行冠延長術(shù)，全冠齦邊緣置于銀汞-牙體交界以下，否則最終導(dǎo)致根面齲和修復(fù)失敗[4-5]。

本文中采用銀汞-銀粉玻璃離子樁核冠修復(fù)的磨牙殘冠病例獲得了良好的修復(fù)效果，雖然以往研究多認(rèn)為銀汞樁因其抗折載荷過小，易導(dǎo)致樁核折斷；但本研究結(jié)果未支持此情況，筆者認(rèn)為，與前牙不同，磨牙以承受垂直向咬牙合力為主，且磨牙有分叉的多根和堅(jiān)實(shí)的髓室底，嵌入根管3.0 mm并髓室壁緊密嵌合的銀汞樁核與多個(gè)分叉牙根形成一個(gè)結(jié)構(gòu)整體，牙合力經(jīng)冠、樁核傳遞致髓室底和分叉之牙根，承力面積增加，承力方向分散，不易造成應(yīng)力在根管壁等處的集中，從而不易造成冠折、根折和樁折。

銀汞-銀粉玻璃離子樁核臨床牙體預(yù)備時(shí)不必過多地考慮各樁之間的共同就位道，保留了盡可能多的健康牙體組織，降低了根管側(cè)穿的危險(xiǎn)性。銀汞-銀粉玻璃離子樁核之分叉的多樁之間可產(chǎn)生制鎖作用，提高了樁的固位力；同時(shí)，各樁之間以及樁與牙體之間緊密嵌合形成一結(jié)構(gòu)整體，有助于對抗咀嚼運(yùn)動中的垂直及側(cè)向咬牙合力，使咬牙合力更合理地分散傳遞至各牙根上，避免了應(yīng)力集中[6-7]。

鑄造樁因其機(jī)械強(qiáng)度較高，所以是臨床醫(yī)師經(jīng)常選用的一種修復(fù)方式。磨牙因其具有多個(gè)根管，且方向多不同，為了利用較多的根管以增加樁的固位并有效地分散載荷，不適宜選用鑄造整體樁核；而鑄造組合式分體樁的各樁之間無制鎖作用，承受牙合力時(shí)樁核與殘冠殘根之間不能達(dá)到結(jié)構(gòu)上的完整性，也不能達(dá)到很好的修復(fù)效果。鑄造插銷式分體樁核臨床牙體預(yù)備時(shí)不必過多的考慮各樁之間的共同就位道，可以保留盡可能多的健康牙體組織，降低了根管側(cè)穿的危險(xiǎn)性[8-9]。鑄造插銷式分體樁核分叉的多樁之間可產(chǎn)生制鎖作用，提高了樁的固位力；同時(shí)，各分體樁之間以及樁與牙體之間緊密黏結(jié)形成一個(gè)結(jié)構(gòu)整體，有助于對抗咀嚼運(yùn)動中的垂直及側(cè)向咬合力，使牙合力更合理地分散傳遞至各牙根上，避免了應(yīng)力集中。故本研究采用鑄造插銷式分體樁核與銀汞-銀粉玻璃離子樁核對比[10]。

鑄造插銷式分體樁核組修復(fù)的磨牙殘冠病例獲得了良好的修復(fù)效果，與銀汞-銀粉玻璃離子樁核冠修復(fù)磨牙殘冠的主要區(qū)別在于前者抗折較好，但也增加了根折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)費(fèi)用較高，前者是后者數(shù)倍以上；相對銀汞-銀粉玻璃離子樁核組，鑄造插銷式分體樁核組臨床牙體預(yù)備時(shí)須考慮各樁的就位道而須磨除較多的健康牙體組織[2]。

本研究表明，對于重度磨牙缺損病例，選用鑄造插銷式分體樁核和銀汞-銀粉玻璃離子樁核冠修復(fù)均可，但對于患者希望減少就診次數(shù)、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用以及臨床操作簡便的，選用銀汞-銀粉玻璃離子樁核更合適。對于極重度磨牙缺損病例，如殘冠有少兩個(gè)相對的、高于髓室底3.0 mm的殘存牙冠組織壁者需慎重。另外，該兩種樁核材料用于磨牙冠缺損修復(fù)的長期效果仍有待進(jìn)一步觀察。

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（本文編輯：2013-10-30） （收稿日期：黃新珍）

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（本文編輯：2013-10-30） （收稿日期：黃新珍）

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（本文編輯：2013-10-30） （收稿日期：黃新珍）