謝海峰等

【摘要】 目的：探討重型顱腦損傷患者在不同時段肝功能指標的變化情況及其與患者預(yù)后的關(guān)系。方法：總結(jié)28例重型顱腦損傷患者的臨床資料，分析早期、中期、中后期各階段格拉斯哥評分（GCS）、顱內(nèi)壓（ICP）、總膽紅素（TB）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）等指標變化情況及患者預(yù)后。結(jié)果：重型顱腦損傷患者肝功能在早期有20%（28/140）異常，中期60.7%（85/140）異常，中后期21.1%（19/90）異常；恢復(fù)良好組和重殘（死亡）組，在入院早期以及中后期的肝功能指標未見顯著差異，但在中期的指標仍然有一定的差異，重殘組和恢復(fù)良好組中期的ALT和AST比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：重型顱腦損傷患者肝功能異常在3～5 d最為明顯，而肝功能異常程度愈大的患者預(yù)后愈差。

【關(guān)鍵詞】 重型腦傷； 肝功能損害； 預(yù)后

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展、工傷及交通事故的增加，重型顱腦損傷患者逐年上升。重型顱腦損傷患者并發(fā)多臟器功能的損害十分常見，尤其是隨著傷后顱內(nèi)壓的改變，對心肺功能、腎臟功能、肝臟功能、消化系統(tǒng)、以及血流動力學(xué)均會產(chǎn)生十分明顯的影響[1]。對于肝臟功能各項指標在重型顱腦損傷患者的早期（1 d內(nèi)）、中期（3～5 d）、中后期（14 d以后）的變化情況及其預(yù)后并無太多的文獻，尤其是各期肝功能指標的變化、患者的意識障礙（GCS評分）深淺、顱內(nèi)壓（ICP）的高低與預(yù)后更無統(tǒng)一認識。本文收集了2012年11月-2013年4月本院神經(jīng)外科收治的28例存在肝功能損害患者的臨床資料，對其各時段的肝功能指標、意識障礙、顱內(nèi)壓變化進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者28例，均為存活72 h以上患者，其中男22例，女6例；年齡23～77歲，平均（48.29±14.48）歲；傷后至入院時間0.5～2 h，平均1.2 h；入院意識障礙得分（即格拉斯哥GCS評分[2]）3～8分，平均（6.07±1.92）分；受傷類型主要為車禍傷21例、其次為墜落傷6例和打擊傷1例；患者受傷著力部位主要為枕部11例、額部8例、顳部6例、頂部3例；嚴重腦挫裂傷或彌漫性腦損傷10例、硬膜外和硬膜下血腫12例、腦袋挫裂傷合并顱內(nèi)血腫6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 22例患者傷后均有不同程度意識障礙，主要臨床表現(xiàn)為譫妄或躁動不安、嘔吐、大小便失禁、口鼻腔溢血或肢體功能障礙等。

1.3 治療方法 所有患者均經(jīng)過了開顱手術(shù)搶救治療，手術(shù)采取標準的血腫清除或顳肌下減壓、去骨瓣減壓等方式，手術(shù)目的以清除破碎失活的壞死腦組織并止血、放置引流、解除占位效應(yīng)、降低顱內(nèi)壓、或給予標準的去大骨瓣減壓[3-4]。所有患者均給予正規(guī)甘露醇（或甘油果糖）加速尿脫水治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及營養(yǎng)支持治療，入住ICU密切監(jiān)測生命體征和瞳孔變化，防止腦血管痙攣，動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓。

1.4 觀察指標及評分標準 分析所有患者早期（1 d內(nèi)）、中期（3～5 d）、中晚期（14 d）的肝功能指標、意識障礙（GCS評分）深淺及顱內(nèi)壓（ICP）的高低。（1）顱內(nèi)壓監(jiān)測均采用SOPHYSA監(jiān)測儀，放置顱內(nèi)探頭進行有創(chuàng)監(jiān)測以確保顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)的準確性。（2）肝功能監(jiān)測總膽紅素（TB，采用釩酸鹽氧化法）、總蛋白（TP，采用雙縮脲法）、白蛋白（ALB，采用溴鉀酚綠法）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT，采用速率法）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST，采用速率法）等指標[5-6]。按上述方法在24 h內(nèi)、72～120 h檢測TB、TP、ALB、ALT、AST等140項次，2周檢測90項次，對其中異常的指標進行統(tǒng)計分析。（3）患者的預(yù)后按照GCS（格拉斯哥）評分：5分：恢復(fù)良好或恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3分：重度殘疾，日常生活需要照料；2分：植物生存，或僅有最小反應(yīng)，如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開；1分：死亡[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各期觀察指標的比較 早期肝功能異常指標（TB、TP、ALB、ALT、AST）項目數(shù)為20.0%，中期為60.7%，中后期有21.1%，中期與早期、中后期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1～2。

2.2 按恢復(fù)情況分組后各指標情況 患者預(yù)后按照GCS（格拉斯哥）評分結(jié)果分組：其中2例5分者、10例4分者為恢復(fù)良好組，16例1～3分者為重殘（死亡）組。兩組中期時段的ALT和AST比較有明顯的差異（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 重型顱腦損傷患者不同程度存在肝損害，且在3～5 d明顯達到高峰 本組患者28例，監(jiān)測指標顯示，早期（1 d內(nèi)）肝功能異常指標項目數(shù)為20.0%，中期（3～5 d）為60.7%，中后期（兩周）仍有21.1%；中期與早期、中后期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3.2 重型顱腦損傷患者的肝功能損害程度與患者意識障礙深淺和顱內(nèi)壓的高低相關(guān) 本組入院時GCS評分在3～5分的患者，肝損害的程度明顯高于6～8分的患者。入院時顱內(nèi)壓在200 mm H2O以上，中期顱內(nèi)壓在300 mm H2O以上者患者的肝功能損害程度也更加明顯。

3.3 肝損害越重的患者預(yù)后越差 對于恢復(fù)良好組和重殘（死亡）組，在入院早期以及中后期的肝功能指標未見顯著差異，但是在中期的指標仍然有一定的差異，尤其是重殘組和恢復(fù)良好組患者，中期時段的ALT和AST比較有明顯的差異，提示對于3～5 d時肝功能明顯異常（尤其是ALT和AST明顯異常）的患者預(yù)示其預(yù)后可能欠佳。

3.4 損傷機制和處理 目前國內(nèi)外對于重型顱腦損傷導(dǎo)致肝功能損害的機制，以及傷后肝功能各項指標的變化情況，尚無明確和統(tǒng)一的認識或者指南，僅限于推測可能與以下因素有關(guān)：（1）腦損害后的代謝因素：重型顱腦損傷后自由基、脂質(zhì)過氧化物、以及各種代謝性激素的異常分泌等從而導(dǎo)致的肝臟異常代謝；（2）重型顱腦損傷后缺氧、低血容量導(dǎo)致肝臟的缺血缺氧；（3）傷后交感神經(jīng)興奮等等。嚴重的顱腦創(chuàng)傷后，由于肝臟會完成一系列的防御和代謝反應(yīng)，因此對全身各器官系統(tǒng)至關(guān)重要，一旦發(fā)生肝損害，可能將加重患者的病情甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭，進而影響預(yù)后[8-10]。因此，在臨床工作中應(yīng)當十分重視重型顱腦損傷患者的肝功能指標，要積極預(yù)防和治療肝損害：（1）護肝，可以常規(guī)使用一些保護肝臟的藥物，同時在這類患者中一定要避免使用肝臟負擔重的藥物；（2）維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，尤其是要積極糾正休克以保護患者肝組織的血液供應(yīng)[11]；（3）清除內(nèi)毒素，近期本院重癥醫(yī)學(xué)科對部分出現(xiàn)了肝腎功能損害的患者，積極進行持續(xù)的床旁血液濾過，取得了比較明顯的效果。

本文中筆者不在于討論肝損害的發(fā)生因素，重點在于探討怎樣監(jiān)測肝功能以及在哪些時段監(jiān)測肝功能，可以幫助判斷臨床患者的預(yù)后，通過這一小部分患者的分析，找到了一些規(guī)律，但是由于樣本量太小，尚需進一步深入的研究。

參考文獻

[1] Wright G，Jalan R.Management of hepatic encephalopathy in patients vith cirrhosis[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2007，21（11）：95-110.

[2] Ottl，Mcclain C T，Gillespie M，et al.Cytokines and metabo1ic dysfunction after severe head injury[J].J Neurotrauma，1994，11（5）：447-472.

[3] Murray F E，Stinchcombe S J，Hawkey C J.Development of billary sludge in patients on intensive care unit：Results of a prospective ultrasonographic study[J].Gut，2007，33（98）：1123-1125.

[4]張淑文，王超，陰赦宏，等.1087例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（12）：2-6.

[5]楊峰，陳斌，周澤強，等.創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)肝功能損傷的臨床分析[J].腹部外科，2005，18（5）：295.

[6]王國鋒，吳宗平，周金東.重型顱腦損傷并發(fā)急性肝功能損害102例報道[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（9）：964-966.

[7] Han D W.Intestinal endotoxemia as a pathogenetic mechanism in liver failure[J].World J Gastroenterol，2002，8（6）：961-965.

[8]劉大為.嚴重創(chuàng)傷后肝功能的改變和防治[J].中國實用外科雜志，2005，25（9）：710-713.

[9]錢何布，鄭志群，王曉東，等.重型顱腦損傷并發(fā)急性肝功能損害38例報告[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2004，11（1）：91-92.

[10]高國棟，易聲禹，莫簡.腦損傷自由基損害作用實驗研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，1988，4（1）：155-158.

[11]王延斌，王安業(yè)，姜華.多發(fā)傷的肝功能損害及其臨床意義[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，4（1）：76.

（收稿日期：2013-09-27） （本文編輯：蔡元元）

3.4 損傷機制和處理 目前國內(nèi)外對于重型顱腦損傷導(dǎo)致肝功能損害的機制，以及傷后肝功能各項指標的變化情況，尚無明確和統(tǒng)一的認識或者指南，僅限于推測可能與以下因素有關(guān)：（1）腦損害后的代謝因素：重型顱腦損傷后自由基、脂質(zhì)過氧化物、以及各種代謝性激素的異常分泌等從而導(dǎo)致的肝臟異常代謝；（2）重型顱腦損傷后缺氧、低血容量導(dǎo)致肝臟的缺血缺氧；（3）傷后交感神經(jīng)興奮等等。嚴重的顱腦創(chuàng)傷后，由于肝臟會完成一系列的防御和代謝反應(yīng)，因此對全身各器官系統(tǒng)至關(guān)重要，一旦發(fā)生肝損害，可能將加重患者的病情甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭，進而影響預(yù)后[8-10]。因此，在臨床工作中應(yīng)當十分重視重型顱腦損傷患者的肝功能指標，要積極預(yù)防和治療肝損害：（1）護肝，可以常規(guī)使用一些保護肝臟的藥物，同時在這類患者中一定要避免使用肝臟負擔重的藥物；（2）維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，尤其是要積極糾正休克以保護患者肝組織的血液供應(yīng)[11]；（3）清除內(nèi)毒素，近期本院重癥醫(yī)學(xué)科對部分出現(xiàn)了肝腎功能損害的患者，積極進行持續(xù)的床旁血液濾過，取得了比較明顯的效果。

本文中筆者不在于討論肝損害的發(fā)生因素，重點在于探討怎樣監(jiān)測肝功能以及在哪些時段監(jiān)測肝功能，可以幫助判斷臨床患者的預(yù)后，通過這一小部分患者的分析，找到了一些規(guī)律，但是由于樣本量太小，尚需進一步深入的研究。

參考文獻

[1] Wright G，Jalan R.Management of hepatic encephalopathy in patients vith cirrhosis[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2007，21（11）：95-110.

[2] Ottl，Mcclain C T，Gillespie M，et al.Cytokines and metabo1ic dysfunction after severe head injury[J].J Neurotrauma，1994，11（5）：447-472.

[3] Murray F E，Stinchcombe S J，Hawkey C J.Development of billary sludge in patients on intensive care unit：Results of a prospective ultrasonographic study[J].Gut，2007，33（98）：1123-1125.

[4]張淑文，王超，陰赦宏，等.1087例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（12）：2-6.

[5]楊峰，陳斌，周澤強，等.創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)肝功能損傷的臨床分析[J].腹部外科，2005，18（5）：295.

[6]王國鋒，吳宗平，周金東.重型顱腦損傷并發(fā)急性肝功能損害102例報道[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（9）：964-966.

[7] Han D W.Intestinal endotoxemia as a pathogenetic mechanism in liver failure[J].World J Gastroenterol，2002，8（6）：961-965.

[8]劉大為.嚴重創(chuàng)傷后肝功能的改變和防治[J].中國實用外科雜志，2005，25（9）：710-713.

[9]錢何布，鄭志群，王曉東，等.重型顱腦損傷并發(fā)急性肝功能損害38例報告[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2004，11（1）：91-92.

[10]高國棟，易聲禹，莫簡.腦損傷自由基損害作用實驗研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，1988，4（1）：155-158.

[11]王延斌，王安業(yè)，姜華.多發(fā)傷的肝功能損害及其臨床意義[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，4（1）：76.

（收稿日期：2013-09-27） （本文編輯：蔡元元）

3.4 損傷機制和處理 目前國內(nèi)外對于重型顱腦損傷導(dǎo)致肝功能損害的機制，以及傷后肝功能各項指標的變化情況，尚無明確和統(tǒng)一的認識或者指南，僅限于推測可能與以下因素有關(guān)：（1）腦損害后的代謝因素：重型顱腦損傷后自由基、脂質(zhì)過氧化物、以及各種代謝性激素的異常分泌等從而導(dǎo)致的肝臟異常代謝；（2）重型顱腦損傷后缺氧、低血容量導(dǎo)致肝臟的缺血缺氧；（3）傷后交感神經(jīng)興奮等等。嚴重的顱腦創(chuàng)傷后，由于肝臟會完成一系列的防御和代謝反應(yīng)，因此對全身各器官系統(tǒng)至關(guān)重要，一旦發(fā)生肝損害，可能將加重患者的病情甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭，進而影響預(yù)后[8-10]。因此，在臨床工作中應(yīng)當十分重視重型顱腦損傷患者的肝功能指標，要積極預(yù)防和治療肝損害：（1）護肝，可以常規(guī)使用一些保護肝臟的藥物，同時在這類患者中一定要避免使用肝臟負擔重的藥物；（2）維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，尤其是要積極糾正休克以保護患者肝組織的血液供應(yīng)[11]；（3）清除內(nèi)毒素，近期本院重癥醫(yī)學(xué)科對部分出現(xiàn)了肝腎功能損害的患者，積極進行持續(xù)的床旁血液濾過，取得了比較明顯的效果。

本文中筆者不在于討論肝損害的發(fā)生因素，重點在于探討怎樣監(jiān)測肝功能以及在哪些時段監(jiān)測肝功能，可以幫助判斷臨床患者的預(yù)后，通過這一小部分患者的分析，找到了一些規(guī)律，但是由于樣本量太小，尚需進一步深入的研究。

參考文獻

[1] Wright G，Jalan R.Management of hepatic encephalopathy in patients vith cirrhosis[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2007，21（11）：95-110.

[2] Ottl，Mcclain C T，Gillespie M，et al.Cytokines and metabo1ic dysfunction after severe head injury[J].J Neurotrauma，1994，11（5）：447-472.

[3] Murray F E，Stinchcombe S J，Hawkey C J.Development of billary sludge in patients on intensive care unit：Results of a prospective ultrasonographic study[J].Gut，2007，33（98）：1123-1125.

[4]張淑文，王超，陰赦宏，等.1087例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（12）：2-6.

[5]楊峰，陳斌，周澤強，等.創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)肝功能損傷的臨床分析[J].腹部外科，2005，18（5）：295.

[6]王國鋒，吳宗平，周金東.重型顱腦損傷并發(fā)急性肝功能損害102例報道[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（9）：964-966.

[7] Han D W.Intestinal endotoxemia as a pathogenetic mechanism in liver failure[J].World J Gastroenterol，2002，8（6）：961-965.

[8]劉大為.嚴重創(chuàng)傷后肝功能的改變和防治[J].中國實用外科雜志，2005，25（9）：710-713.

[9]錢何布，鄭志群，王曉東，等.重型顱腦損傷并發(fā)急性肝功能損害38例報告[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2004，11（1）：91-92.

[10]高國棟，易聲禹，莫簡.腦損傷自由基損害作用實驗研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，1988，4（1）：155-158.

[11]王延斌，王安業(yè)，姜華.多發(fā)傷的肝功能損害及其臨床意義[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，4（1）：76.

（收稿日期：2013-09-27） （本文編輯：蔡元元）