肖 謙，廖碧玉

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部經(jīng)濟(jì)管理科，廣州 510010)

醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)已成為各級(jí)政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及民眾關(guān)注的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)?！吨袊?guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，從2003—2011年短短的8年時(shí)間里，我國(guó)門診患者人均次醫(yī)藥費(fèi)由108．2元增加到179．8元，增長(zhǎng)率為66．2%;出院患者人均醫(yī)藥費(fèi)由3 910．7元增加至6 632．2 元，增長(zhǎng)率為 69．6%［1］。醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度已大幅度超過(guò)了居民收入增長(zhǎng)水平，低收入群體的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，醫(yī)療保障體系負(fù)擔(dān)增加，也不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展。深入研究住院費(fèi)用的構(gòu)成，找出主要影響因素并加以控制，對(duì)于減輕患者負(fù)擔(dān)，合理利用衛(wèi)生資源具有重要意義［2］。本文從住院患者日均醫(yī)療費(fèi)用入手，通過(guò)費(fèi)用結(jié)構(gòu)分布曲線進(jìn)行分析，找出影響因素，為控制醫(yī)療過(guò)快費(fèi)用增長(zhǎng)提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1．1 資料來(lái)源 本資料取自某大型綜合性三甲醫(yī)院病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)，樣本總體為2011—2013年的出院病例醫(yī)療費(fèi)用，病例涵蓋院內(nèi)35個(gè)臨床科室。采用分層隨機(jī)抽樣(stratified sampling)的方法，把病例總體按年月分為若干層，選取住院天數(shù)＞3天、住院醫(yī)療費(fèi)用＜10萬(wàn)元的隨機(jī)病例樣本34 856份，其中2011年樣本10 917份、2012年樣本11 525份、2013年樣本12 414份(各臨床科室不同年度選取樣本數(shù)均超過(guò)250份)。

1．2 方法 按照2011、2012、2013年三個(gè)時(shí)間段，以臨床科室為單位，利用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分別計(jì)算科室樣本病例的住院天數(shù)平均數(shù)、每日日均醫(yī)療費(fèi)用平均數(shù)。根據(jù)計(jì)算出的平均住院天數(shù)、每日日均醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)繪制臨床科室住院費(fèi)用曲線。

2 結(jié)果與分析

2．1 總住院日均醫(yī)療費(fèi)用與住院天數(shù) 從圖1、表1中，三個(gè)時(shí)間段費(fèi)用曲線，不論是形態(tài)上還是走勢(shì)上，基本保持一致，住院天數(shù)和日均費(fèi)用均無(wú)顯著變化，這一結(jié)果反映出兩段曲線走勢(shì)的非偶然性，具有研究意義。

圖1 住院日均醫(yī)療費(fèi)用與住院天數(shù)變化

表1 不同時(shí)間段樣本病例住院天數(shù)及日均醫(yī)療費(fèi)用

從日均費(fèi)用曲線走勢(shì)看，共出現(xiàn)了三個(gè)高峰段，分別為入院后第2、7、11天，且與其他時(shí)間有顯著性差異(T檢驗(yàn)，P＜0．05)。三個(gè)高峰期，從時(shí)間分布看，剛好間隔一周左右。

結(jié)合臨床病例分析，這三個(gè)高峰分別是，第一個(gè)高峰，患者入院后行化驗(yàn)、檢查;第二個(gè)高峰，主要是治療費(fèi)用或手術(shù)費(fèi)用;第三個(gè)高峰，是出院前復(fù)查、疑難病癥調(diào)整治療費(fèi)用、以及出院帶藥費(fèi)用。

上述情況提示該醫(yī)院醫(yī)療運(yùn)行比較符合傳統(tǒng)醫(yī)療路徑，治療前、手術(shù)前疾病確診一般在收入科室后進(jìn)行。

2．2 典型日均醫(yī)療費(fèi)用曲線 按照科室分類進(jìn)行曲線分析，呈現(xiàn)四種典型曲線形態(tài)，湯勺型、A型、單M型、雙M型、W型。

2．2．1 湯勺型曲線 費(fèi)用曲線像一個(gè)倒的湯勺，故取名為“湯勺型”。該類科室第2日為費(fèi)用最高峰，然后逐漸下降并趨于平緩。第2日費(fèi)用構(gòu)成主要為藥品、化驗(yàn)、檢查費(fèi)用。

呈現(xiàn)湯勺型曲線的多為內(nèi)科，費(fèi)用高峰主要是患者入院后檢查所形成的。從曲線圖看，住院費(fèi)用高峰主要在前4天。

2．2．2 A字型曲線 費(fèi)用曲線像一個(gè)字母“A”，故取名為“A字型”。該類科室只有一個(gè)費(fèi)用高峰，費(fèi)用構(gòu)成主要為材料、藥品、手術(shù)、治療費(fèi)用。

圖2 湯勺型日均醫(yī)療費(fèi)用

圖3 A字型日均醫(yī)療費(fèi)用

呈現(xiàn)A字型曲線的多為手術(shù)科室，病例反映為疾病診斷相對(duì)明確、使用醫(yī)用耗材較多。其費(fèi)用高峰主要由患者手術(shù)費(fèi)用和材料費(fèi)用組成。從曲線圖來(lái)看，住院費(fèi)用高峰主要在5～7天。

2．2．3 單M型曲線 費(fèi)用曲線像一個(gè)字母“M”，故取名為“單M型”。該類科室有兩個(gè)費(fèi)用高峰，第一個(gè)高峰費(fèi)用構(gòu)成主要為藥品、化驗(yàn)、檢查費(fèi)用，第二個(gè)高峰主要構(gòu)成為材料、藥品、手術(shù)、治療等費(fèi)用。

圖4 單M型日均醫(yī)療費(fèi)用

呈現(xiàn)單M型曲線的多為手術(shù)科室，第一費(fèi)用高峰主要為入院后檢查，檢查費(fèi)用相對(duì)較高;第二費(fèi)用高峰為患者手術(shù)和治療所形成。

2．2．4 雙M型曲線 費(fèi)用曲線像兩個(gè)字母“M”，故取名為“雙M型”。該類科室有四個(gè)費(fèi)用高峰，第一個(gè)高峰費(fèi)用構(gòu)成主要為化驗(yàn)、檢查、藥品費(fèi)用，其后幾個(gè)高峰主要構(gòu)成為藥品、治療、材料等費(fèi)用。

圖5 雙M型日均醫(yī)療費(fèi)用

呈現(xiàn)雙M型曲線的多為收治綜合疾病科室。從曲線圖來(lái)看，住院費(fèi)用高峰分布在住院前、中期多個(gè)階段。

2．3 日均醫(yī)療費(fèi)用與住院天數(shù)相關(guān)性檢驗(yàn) 住院患者的總醫(yī)療費(fèi)用與患者住院天數(shù)以及日均醫(yī)療費(fèi)用密切關(guān)聯(lián)［3］，為反映日均醫(yī)療費(fèi)用與住院天數(shù)對(duì)總醫(yī)療費(fèi)用的控制影響，通過(guò)對(duì)四種典型日均醫(yī)療費(fèi)用曲線患者的住院天數(shù)和日均醫(yī)療費(fèi)用分別進(jìn)行偏相關(guān)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩者之間均為負(fù)相關(guān)，即隨著患者住院天數(shù)的不斷增加其日均醫(yī)療費(fèi)用在不同程度減少，其相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，單M型費(fèi)用曲線患者的住院天數(shù)和日均醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)性相對(duì)較高(r=－0．81)，湯勺型費(fèi)用曲線患者的住院天數(shù)和日均醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)性相對(duì)較低(r= －0．36)(表2)。

表2 日均醫(yī)療費(fèi)用與住院天數(shù)的相關(guān)性

3 討論

隨著醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，關(guān)于住院費(fèi)用、平均住院日方面的研究很多，方法也日趨完善。本文采用回顧性研究方法通過(guò)歸納住院患者日均醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)的不同曲線形態(tài)，以直觀、簡(jiǎn)潔的方式反映住院費(fèi)用與日均醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)的曲線關(guān)系。科室經(jīng)營(yíng)管理者可通過(guò)分析日均醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生走勢(shì)、費(fèi)用高峰點(diǎn)，把握費(fèi)用控制重點(diǎn)，以針對(duì)性地采取措施，減少無(wú)效住院日，提高醫(yī)療效率，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。

通過(guò)費(fèi)用曲線形態(tài)分析可以看出，不同臨床科室，因病種收治特點(diǎn)、診療用藥習(xí)慣、醫(yī)療技術(shù)水平的高低、醫(yī)療效率的快慢，各費(fèi)用高峰點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)間不同、費(fèi)用高峰出現(xiàn)頻率不一。掌握各費(fèi)用高峰點(diǎn)出現(xiàn)的位置分布，對(duì)科室加強(qiáng)平均住院日的管理與控制有重要意義。費(fèi)用高峰出現(xiàn)晚的科室，可能存在住院前期準(zhǔn)備不夠充分，各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查安排不夠緊湊，疾病診斷不夠迅速等缺陷;費(fèi)用高峰出現(xiàn)早、曲線后段平緩無(wú)波動(dòng)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可能存在療效跟蹤分析不及時(shí)、床位使用率不高、床位周轉(zhuǎn)緩慢等不利因素;費(fèi)用高峰多次出現(xiàn)且波動(dòng)頻繁，可能存在疑難疾病診斷水平不高，護(hù)理不細(xì)致易發(fā)院內(nèi)感染和并發(fā)癥等問(wèn)題。

從四種曲型的費(fèi)用曲線形態(tài)看，湯勺型曲線的住院費(fèi)用高峰集中在前4天，這一類型科室管理的重點(diǎn)應(yīng)著重在住院后階段醫(yī)療效率的提升，提高治愈好轉(zhuǎn)率，加快床位周轉(zhuǎn)，減少無(wú)效住院日;A字型曲線的科室，管理的重點(diǎn)應(yīng)在住院初期及后階段，可在完善入院前檢查、加強(qiáng)與醫(yī)技科室溝通、縮短檢驗(yàn)或檢查等候時(shí)間上下功夫;單M型曲線的科室，費(fèi)用控制重點(diǎn)應(yīng)在曲線中段及后段，應(yīng)提高三日內(nèi)確診效率，縮短手術(shù)、診療等候時(shí)間，加強(qiáng)臨床路徑管理，控制單病種醫(yī)療費(fèi)用;費(fèi)用曲線呈雙M型的科室，應(yīng)著重在提高診治水平，完善疑難病例討論制度，建立多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，加強(qiáng)合理檢查、合理用藥監(jiān)控，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

［1］ 王 萍，李麗軍．醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與控制政策研究［J］．宏觀經(jīng)濟(jì)研究，2013(4):14 －19．

［2］ 李春秀，孫 凱．43622例兒童住院費(fèi)用分析［J］．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，23(1):121 －122．

［3］ 張寅坤，孫 衛(wèi)，張國(guó)平，等．邊際醫(yī)療費(fèi)用在探討疾病合理住院日中的應(yīng)用［J］．中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2012，29(3):406 －407．