桂筱玲，黃素芳，潘小平，方萍萍

(解放軍第184醫(yī)院質(zhì)量感染控制科，鷹潭 335000)

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過程中接觸有毒、有害物質(zhì)或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露、感染概率有增高趨勢，因此，分析醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素，并制訂有效的防護(hù)措施，對于減少或避免醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性具有重要意義［1－2］。

1 資料與方法

1．1 調(diào)查對象 以2012年1月至2013年12月本院發(fā)生職業(yè)暴露的48名醫(yī)務(wù)人員為研究對象，包括醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)人員、保潔員等。

1．2 調(diào)查方法 按照原衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)指導(dǎo)原則》的要求，自制“醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報(bào)告登記表”，登記內(nèi)容包括暴露者一般情況、暴露時(shí)間、工作類別、致傷污染物、暴露程度、暴露地點(diǎn)、暴露方式、暴露部位、暴露源血檢情況、預(yù)防接種史、緊急處理、對方患者傳染病感染情況、預(yù)防措施及隨訪結(jié)果等。凡在臨床診療、護(hù)理活動(dòng)過程中發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員，均實(shí)行職業(yè)暴露報(bào)告制度，并在醫(yī)院感染控制科登記備案。對登記內(nèi)容進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，并對結(jié)果進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 調(diào)查結(jié)果

2．1 職業(yè)暴露基本情況 2012年1月至2013年12月上報(bào)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露64名，調(diào)查核實(shí)職業(yè)暴露48名(排除16名暴露源感染)，職業(yè)暴露率75%;職業(yè)暴露人員中護(hù)士占58．33%(28/48)，醫(yī)師占 20．83%(10/48)，檢驗(yàn)技師占8．33%(4/48)，保潔員占8．33%(4/48)，實(shí)習(xí)生占4．17%(2/48);職業(yè)暴露部位主要為手、皮膚和黏膜，其中手占95．83%(46/48)，皮膚黏膜占 4．17%(2/48)。

2．2 職業(yè)暴露源疾病分布 48名醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露源疾病分布(表1)。

表1 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露源疾病分布

2．3 職業(yè)暴露發(fā)生環(huán)節(jié) 職業(yè)暴露發(fā)生最多的環(huán)節(jié)是在醫(yī)務(wù)人員對患者(暴露源)進(jìn)行診療操作(手術(shù)或其他有創(chuàng)操作)時(shí)，其31例次，占職業(yè)暴露的64．58%;其次是在處置醫(yī)療廢物時(shí)，其14例次，占職業(yè)暴露的30%(表2)。

表2 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露環(huán)節(jié)構(gòu)成

2．4 暴露時(shí)職業(yè)防護(hù)情況 損傷時(shí)未戴手套者30人，占62．5%，戴單層手套者 17人，占 35．42%，戴雙層手套者1人，占2．08%。

2．5 職業(yè)暴露人員的年齡分布 職業(yè)暴露人員的年齡分布見表3。

表3 職業(yè)暴露人員年齡分布

2．6 職業(yè)暴露人員隨訪結(jié)果 對發(fā)生職業(yè)暴露的48名醫(yī)務(wù)人員采取職業(yè)暴露防護(hù)措施，在第3、6個(gè)月復(fù)查相應(yīng)的血清學(xué)指標(biāo)，未出現(xiàn)血源性傳染性疾病及感染病例。

3 危險(xiǎn)因素分析及防護(hù)措施思考

3．1 高發(fā)人群暴露危害及防護(hù) 本次調(diào)查顯示，護(hù)士職業(yè)暴露發(fā)生率最高(58．33%)，和國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較一致。護(hù)理工作性質(zhì)及內(nèi)容決定了護(hù)士在治療、護(hù)理和檢查患者等過程中，均可能接觸到患者的血液、體液，及被血液、體液污染的銳器劃傷，所以護(hù)理人員是發(fā)生職業(yè)暴露的高危人群。有些醫(yī)務(wù)人員在接觸血液、體液、排泄物和處置醫(yī)療廢物時(shí)未采用任何防護(hù)措施［3］。因此，加強(qiáng)職業(yè)暴露的宣教，發(fā)生職業(yè)暴露后立即進(jìn)行局部處理，然后上報(bào)感控科。感控科組織人員對職業(yè)暴露人員的暴露情況進(jìn)行評估，給予相應(yīng)防護(hù)措施，并跟蹤調(diào)查1年。提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防范意識，改變其使職業(yè)暴露危險(xiǎn)性增加的行為。使醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際工作中樹立自我防護(hù)意識，自覺遵守職業(yè)防護(hù)要求，在救治患者和繁忙的工作中做到忙而不亂。

3．2 血源性感染疾病危害 最危險(xiǎn)的職業(yè)暴露感染性疾病是乙型肝炎(HBV)、丙型肝炎(HCV)、艾滋病(HIV)。本次調(diào)查中，暴露源中 HBV占比最大(66．67%)。HBV有很高的傳染性，能傳播HBV的機(jī)體物質(zhì)有血液、血液制品和體液等。醫(yī)務(wù)人員被HB-sAg陽性患者用過的針刺傷皮膚后，在缺乏暴露后預(yù)防措施的情況下，HBV感染的危險(xiǎn)性為30%，發(fā)展成急性乙型肝炎的危險(xiǎn)性為5%。HCV的平均感染率介于HIV和HBV之間，HCV主要經(jīng)血液傳播，也可經(jīng)性傳播。對丙型肝炎的暴露，尚未建立有效的預(yù)防措施。暴露后是否早期應(yīng)用干擾素，目前尚無科學(xué)證據(jù)證實(shí)有益。預(yù)防就是最根本的辦法。HIV感染與醫(yī)務(wù)人員受沾染了AIDS患者帶血的針頭和設(shè)備刺傷皮膚有關(guān)。被利器刺傷后獲得HIV的風(fēng)險(xiǎn)通常＜0．5%［4］。所以，醫(yī)院一旦發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)該針對這些危險(xiǎn)性較大的職業(yè)暴露感染性疾病常備預(yù)防性藥物，建立職業(yè)暴露報(bào)告制度，給予心理安慰、指導(dǎo)預(yù)防用藥及治療，保證醫(yī)務(wù)人員能及時(shí)地得到有效的預(yù)防用藥，從而減輕其心理壓力。

3．3 診療操作暴露的危害及防護(hù) 本調(diào)查顯示，有64．58%職業(yè)暴露發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療操作時(shí)，其原因是醫(yī)務(wù)人員沒有進(jìn)行系統(tǒng)的防護(hù)知識教育，加之軍隊(duì)中小醫(yī)院護(hù)士流動(dòng)性較大、年齡偏輕，診療操作不夠熟練，工作量大，護(hù)士配備不足，尚未形成良好的防護(hù)意識和行為習(xí)慣，缺乏自我防護(hù)知識。因此，應(yīng)采取舉辦專項(xiàng)繼續(xù)教育、開展增強(qiáng)職業(yè)防護(hù)意識的宣傳活動(dòng)、借助支持系統(tǒng)資源等多形式防護(hù)教育，以促進(jìn)受訓(xùn)者行為方式的有效轉(zhuǎn)變［5］;醫(yī)院應(yīng)高度重視職業(yè)防護(hù)的政策支持，護(hù)理人員合理配備，減輕工作負(fù)荷避免精神緊張、工作忙亂造成針刺傷，對暴露者及時(shí)提供咨詢、心理撫慰、風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防用藥，并跟蹤隨訪。

3．4 醫(yī)療廢物處置暴露危害及防護(hù) 有29．17%職業(yè)暴露發(fā)生在處置醫(yī)療廢物時(shí)，其原因是護(hù)士在處置間處理銳器時(shí)不小心，銳器盒過滿，另外，個(gè)別護(hù)理人員雙手回套針帽引發(fā)針刺傷也是造成職業(yè)暴露的因素之一。因此，完善醫(yī)療廢物處置流程，推行使用安全器械，改變錯(cuò)誤的習(xí)慣行為，實(shí)施安全的防護(hù)措施，可以降低醫(yī)療廢物處置時(shí)暴露發(fā)生率。

3．5 眼部暴露危害及防護(hù) 值得注意的是，本調(diào)查中有2名醫(yī)務(wù)人員眼部黏膜發(fā)生職業(yè)暴露(2．08%)，暴露分別發(fā)生在手術(shù)過程中和手術(shù)室器械初洗時(shí)不慎將血液濺入眼睛內(nèi)，暴露者僅用0．9%生理鹽水反復(fù)沖洗眼睛，手術(shù)室未配備洗眼專用裝置。因此，工作中要積極采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，當(dāng)進(jìn)行可能遇到血液、體液飛濺到面部的操作時(shí)，應(yīng)該戴具有防滲性能的口罩、護(hù)目鏡，穿隔離衣。有報(bào)道，采用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防后，醫(yī)務(wù)人員的血液暴露率可從35．8%下降至18．1%［6］。因此，進(jìn)一步健全職業(yè)暴露防護(hù)制度，并加強(qiáng)重點(diǎn)科室防護(hù)設(shè)備的配備，可有效降低職業(yè)暴露危害。

3．6 其他職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，軍隊(duì)中小醫(yī)院職業(yè)暴露的年齡分布有一定規(guī)律，造成這種情況的原因可能是相對年紀(jì)較大、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員來說，工作年限少于2年的新聘年輕醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)不足，自我保護(hù)意識不夠強(qiáng)，診療操作不夠熟練，容易在繁忙繁瑣的工作中誤傷自己。因此，對于新聘醫(yī)務(wù)人員和實(shí)習(xí)生，必須加大宣教力度，強(qiáng)化職業(yè)暴露，以及職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)質(zhì)量。對于急診手術(shù)患者，醫(yī)務(wù)人員往往忽視這些可能存在的暴露源，術(shù)前必要的檢查未等結(jié)果出來，就已經(jīng)開始手術(shù)，甚至做完手術(shù)，檢查結(jié)果仍未出來。所以，醫(yī)務(wù)人員不能存在僥幸心理，要把急診手術(shù)患者當(dāng)作感染陽性患者來處置，注意保護(hù)自己。

4 結(jié)論

職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素包括，接觸暴露源頻率大的人群、診療操作過程中的失誤、處置醫(yī)療廢物、傳染病病原體的傳染性、醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識弱、重點(diǎn)部門重點(diǎn)環(huán)節(jié)缺乏防護(hù)設(shè)施及裝置、必要時(shí)需采取有效的預(yù)防控制措施的依從性差、醫(yī)務(wù)人員的僥幸心理。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是減少發(fā)生血源性職業(yè)暴露的關(guān)鍵，針對軍隊(duì)中小醫(yī)院在崗的年輕護(hù)士多、缺少經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)加大對她們的教育培訓(xùn)和監(jiān)管。對在職醫(yī)務(wù)人員、新聘上崗人員、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員、保潔員，至少每半年或一年進(jìn)行一次職業(yè)暴露知識的教育培訓(xùn)。醫(yī)院應(yīng)健全職業(yè)防護(hù)機(jī)制，建立有效的報(bào)告登記體系，提高職業(yè)暴露報(bào)告率;強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識;嚴(yán)格規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)操作，完善職業(yè)防護(hù)配套設(shè)施措施，從而達(dá)到有效預(yù)防職業(yè)暴露的發(fā)生。對住院患者，特別是手術(shù)患者，要了解有無經(jīng)血源傳播傳染病史，做到早預(yù)防、早隔離，有效地保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的健康。

［1］ 張 敏．《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》及其解讀［J］．中國護(hù)理管理，2010，10(7):10 －12．

［2］ 陳 萍，劉 丁，成 瑤，等．醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識調(diào)查分析［J］．中國感染控制雜志，2008，7(3):210 －211．

［3］ 楊永杰，李 艷，郝 光．53名血源性職業(yè)暴露與風(fēng)險(xiǎn)［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(7):1395 －1397．

［4］ 李六億．醫(yī)院感染管理學(xué)［M］．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010:315－317．

［5］ 袁曉麗，江智霞，張?jiān)伱?，等．多形式血源性職業(yè)防護(hù)教育模式的研究與實(shí)踐［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(10):1435－1437．

［6］ 宋 平，周建芹，王艷娜．臨床護(hù)士針刺傷事件監(jiān)測及分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(14):3005 －3007．