蘭天園，陳 華

(江蘇省南京市高淳縣人民醫(yī)院信息科，南京 211300)

在我國，抗菌藥物濫用現象較為普遍;報道稱，我國醫(yī)院臨床用藥中，抗菌藥物的使用比例已經高達79%，較之發(fā)達國家超出了一倍多。國家已經頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》，試圖通過行政手段的干預，促進抗菌藥物的合理應用，確保醫(yī)療安全。為此，加強抗菌藥物臨床合理應用的管理，已經成為醫(yī)院感染管理工作的一項重要內容。

1 現階段存在的主要問題

1．1 抗菌藥物選擇缺乏合理性 預防性用藥上，醫(yī)師多數根據自己偏好選擇用藥，隨意性大，標準忽高忽低;治療性用藥上，沒有檢驗檢查或者，沒有參考已有的檢驗檢查結果就進行抗菌藥物的選擇。

1．2 隨意或頻繁更換抗菌藥物 臨床工作中，患者病情往往復雜多變，一是醫(yī)師不針對具體病情，選擇廣譜抗菌藥物，二是某種抗菌藥物使用一兩日不見效或患者病情惡化，迫切的更換其他抗菌藥物，結果很難理想。

1．3 用藥指向性模糊 參考許多病理、檢驗報告的結果發(fā)現，患者沒有細菌微生物感染的指征，也沒有實驗室檢查異常的證據，醫(yī)師就給予了抗菌藥物的治療。

1．4 用法用量不合理 未根據合理用藥藥品說明書提供的參考標準，提供正確的藥物劑量和標準，多數按照個人習慣選擇性輸液，造成患者本應一天三次的用量壓縮至一天兩次甚至一天一次的局面。

1．5 圍手術期用藥不規(guī)范 往往不去區(qū)分手術類別、手術規(guī)模大小、患者實際狀況，醫(yī)師一律采用預防性用藥，且使用時間過長。用藥不規(guī)范造成患者康復速度慢，出現手術并發(fā)癥情況居多。

1．6 越權開藥 根據醫(yī)療機構制定的管理規(guī)定，應當對抗菌藥物處方權的等級進行授權，醫(yī)師根據相應的權限，開相應等級的抗菌藥物。實際情況與理想狀況有出入，如果填報使用抗菌藥物申請，就大大增加了工作量，不利于提高工作效率。

2 抗菌藥物系統的應用

2．1 基礎設置 首先，建立抗菌藥物目錄，并且根據“非限制使用”(一線)、“限制使用”(二線)、和“特殊使用”(三線)分級模式進行分級管理規(guī)則的設置(圖1);其次，建立醫(yī)師的抗菌藥物處方權分級設置(圖2)，對有處方權的醫(yī)師可以單獨設置抗菌藥物的權限，嚴格按照醫(yī)師職稱級別進行分級管理設置，如住院醫(yī)師對應的級別為一線用藥，二三線抗菌藥物嚴禁使用，以此類推。

2．2 分級管理 結合抗菌藥物數據、臨床醫(yī)療信息，以成熟的HIS系統為依托，實現臨床管理全方位布控、多角度監(jiān)控、即時性反饋，通過科學的管理理念與先進的技術手段，對門診處方、門診藥房、門診輸液室、住院醫(yī)囑、住院藥房等多個模塊進行智能化提醒，確保對不同醫(yī)囑進行相應控制，并且具有長期使用價值，符合未來發(fā)展趨勢。

圖1 醫(yī)師抗菌藥物等級對應設置界面

圖2 抗菌藥物分級對應設置界面

2．3 圍手術期管理 根據圍手術期預防用藥設置的規(guī)則，在手術申請單、住院醫(yī)囑、住院藥房等模塊中對抗菌藥物進行監(jiān)控和提醒，電子手術通知單能與開出的抗菌藥物醫(yī)囑相互關聯，啟動抗菌藥物在圍手術期內的跟蹤機制，對用藥時間、超量使用持續(xù)跟蹤，提醒醫(yī)師及時停藥，給予正確的用藥指導，智能控制圍手術期感染用藥，控制藥物不良反應，減少耐藥性，降低患者住院費用。

2．4 在線申請越級用藥 對于用藥過程中出現的緊急情況，需要進行抗菌藥物的使用而醫(yī)師又沒有相對應的級別，系統中設置了填寫在線申請單的功能，填寫一些相應的用藥信息，醫(yī)教科相關工作人員會及時收到這些需要越級使用的申請單，選擇審批通過與否，而開放這一功能的目的在對治療和預防性抗菌藥物進行分類管理，對越級使用的情況進行實時掌控。

2．5 聯合用藥 臨床工作中，為了達到治療目的而采用的兩種或兩種以上藥物同時或先后用藥，聯合用藥往往會發(fā)生體內或者體外藥物的相互影響，系統中對于這一現象也作了一些相應的考慮，在醫(yī)師同時使用兩種或兩種以上的藥物時，系統會根據配伍規(guī)則、患者過敏情況等相關信息產生提示，如有需要，醫(yī)師要填寫相應的審批單方可開出醫(yī)囑。

2．6 統計分析與知識庫 為醫(yī)教科、藥劑科、臨床各科室提供實時動態(tài)的藥物數據統計，包括抗菌藥物使用量排名、門診抗菌藥物使用強度、門診抗菌藥物處方比例、住院抗菌藥物使用率、圍手術期預防使用抗菌藥物統計、越級使用抗菌藥物統計等。

3 開展的意義

3．1 分析統計抗菌藥物使用信息 嚴格把控藥品采購 每月通過醫(yī)師處方、病歷檢查對抗菌藥物使用率和使用合理性做分析;每月對報表中的抗菌藥物使用總量及增長趨勢進行統計;利用HIS系統，隨時掌握藥物使用情況，并由醫(yī)教科對異常增長品種做具體情況分析;根據臨床查證結果，由醫(yī)教科與藥劑科做出對抗菌藥物“限量、替換、停藥”的審定和批準。

3．2 公布抗菌藥物應用情況 加強臨床醫(yī)師管理監(jiān)督 每月月初由醫(yī)教科進行對上月抗菌藥物的使用情況進行統計，公布使用不合理醫(yī)師名單;其次是通過醫(yī)教科月報分析抗菌藥物使用存在問題;再次，不定期在醫(yī)療相關會議上反饋各科室抗菌藥物使用情況;將每月醫(yī)師考核結果納入醫(yī)院質量管理和綜合目標考核，與科室和個人掛鉤，獎懲分明。此外，定期組織臨床醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物的相關知識學習，以專家講座、院內研討會、學習材料等多種形式，介紹合理用藥知識、相關藥學信息、藥品管理方面的知識，增強合理用藥意識，提高合理用藥水平。

3．3 應用抗菌藥物信息系統 杜絕人為管理漏洞通過信息系統對抗菌藥物臨床醫(yī)師權限的限制和使用天數超標情況進行提醒，使用特殊類抗菌藥物需進行申請與審核，這一系列措施有效地干預和管理了各個使用抗菌藥物的病歷，彌補之前僅僅依靠抽查方式進行管理的局限性。

醫(yī)院抗菌藥物的合理使用管理是一項綜合性系統性的工程，要加強指導、監(jiān)測、強化抗菌藥物使用原則，改善臨床科室抗菌藥物使用情況。根據國家頒布的相關指導性文件，運用信息化手段，對指導臨床合理應用抗菌藥物、規(guī)范臨床用藥行為，減少藥源性疾病的發(fā)生、降低不良反應，提高治療效果都有重要意義。

4 結語

合理有效使用抗菌藥物與醫(yī)院的醫(yī)療質量安全息息相關，因此，抗菌藥物的使用管理十分重要，通過健全組織機構、制定相應管理制度、強化制度落實、細化考核與監(jiān)督等具體措施，確保了抗菌藥物合理使用。通過抗菌藥物系統的管理，提高了臨床醫(yī)務人員對抗菌藥物認知度、合理應用的意識?？咕幬锵到y的上線使用，不僅可以提高抗菌藥物動態(tài)監(jiān)控管理成效，達到抗菌藥物“監(jiān)測、預防、控制”三位一體的管理目的，并且使管理者了解到各科醫(yī)療技術水平與職業(yè)道德修養(yǎng)，加強了醫(yī)療機構人才隊伍與行風建設。

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