張 萍，陳榮劍*，邱 立，廖錦釵

(1．解放軍第94醫(yī)院，南昌 330002;2．南昌大學護理學院，南昌 330005)

1 構建背景

1．1 醫(yī)療質量與醫(yī)療結果對社會的整體影響不容忽視 有文獻報道住院患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率2．9%～16．6%［1］。在美國每年因醫(yī)療差錯導致死亡20萬～40萬人(高于交通事故、乳腺癌、艾滋病)，造成傷害150萬人，直接損失35億美元，額外費用550億美元［2］。而在我國據國家衛(wèi)計委和全國消協(xié)統(tǒng)計每年醫(yī)療訴訟7萬件，每年醫(yī)療差錯致死估算大于100萬人，醫(yī)療投訴位居全國消協(xié)統(tǒng)計榜第三。其中所暴露出的醫(yī)療問題只是局部，更多的醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件成為醫(yī)療質量管理中不可回避的社會現(xiàn)實問題。

1．2 理性應對我國醫(yī)療質量管理中存在的主要問題管不全、管不到、管不住、管不好是醫(yī)院質量管理中普遍存在的問題。集中表現(xiàn)在醫(yī)療活動隨意、資源底數不清、績效考核粗放、制度執(zhí)行不一、人員培訓不足、員工素質不齊，與發(fā)達國家有著較大差距，醫(yī)療質量管理迫切需要轉型升級。而我國絕大多數綜合性醫(yī)院大數據觀尚未確立，獨立的質量管理科與其他職能部門的數據源之間存在數據準確性、一致性、共享性等問題。在質量管理的組織架構上仍未將數據管理密集的職能科室集成整合，其作用、效益未實現(xiàn)最大化。

1．3 研究型醫(yī)院建設的管理模式應實現(xiàn)網絡數字型轉變 “數字醫(yī)院”是研究型醫(yī)院的現(xiàn)代化組織形態(tài)。以寬帶化、智能化為特征的新一代互聯(lián)網與醫(yī)療行業(yè)的融合，為研究型醫(yī)院建設帶來新的發(fā)展機遇，沒有基于數字化的一體化，實現(xiàn)醫(yī)院組織管理模式由層級架構型向網絡數字型轉變，就不可能有高水平高效益高質量的研究型醫(yī)院。同時醫(yī)院產生的巨量數據的利用價值日益顯現(xiàn)，以“大數據”思維框架構建“質量數據管理中心”可最大限度地利用“大數據”為醫(yī)院質量管理、戰(zhàn)略決策服務。

1．4 醫(yī)院績效及目標管理考評體系迫切需要大數據的科學支撐 績效管理的最終目的是力求將醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略進行層層分解，落實到各個部門及崗位，然后通過對各個崗位及部門的績效進行管理，并對績效數據進行分析，找出短板進行改進提升，促使醫(yī)院戰(zhàn)略目標的達成［3］。同時要改進目標管理的理念與措施要真正實施好目標管理，需要從貫徹好目標管理的理念應用好質量管理工具，加強溝通、提高執(zhí)行力［4］。

2 構建方式

2．1 組織架構 在醫(yī)院質量管理委員會的宏觀管理之下，將原有獨立的質量管理科、醫(yī)保科、信息科(統(tǒng)計室、計算機中心、病案室)、感控科等職能科室整合為“醫(yī)院質量數據管理中心”(圖1)。對其職能重新整合分工，高效利用信息資源，減少跨部門管理、控制信息衰減及流失。將門診部、急診科、手術室列為兩級職能科室，承擔部分監(jiān)管職責(如門診部對各?？漆t(yī)師、專家出勤情況，急診科請各?？茣\情況，手術室安全核查情況等)。

圖1 質量數據管理中心組織架構圖

2．1．1 質量管理科職能 明確院科兩級質控范圍、內容，形成新的監(jiān)督管理機制，并充分發(fā)揮院級專家組、科級質控員的職能作用。科級質控重點為在院患者的病案質量，科室每周進行一次病案交叉檢查，質管科每周安排一次質控員科間交叉檢查。院級質控重點為終未病歷質量檢查，由專家組完成重點病歷(如死亡、重大手術、危重搶救等)檢查及隨機病歷抽查。質管科主要對涉及醫(yī)療質量和安全的各環(huán)節(jié)進行全面管理(如危機值報告、標識管理、臨床路徑管理、質量持續(xù)改進等)。

2．1．2 計算機中心職能 作為“質量數據管理中心”的信息化管理平臺，結合“醫(yī)云工程”所搭建的“云計算”平臺實現(xiàn)硬件設施的配套，并全面整合各軟件系統(tǒng)的數據源，保證數據的采集、應用無障礙。

2．1．3 病案室職能 以充分體現(xiàn)其醫(yī)療價值、法律價值、管理價值、科研價值、統(tǒng)計價值、教學價值為目標，對病案進行全面質量管理。著重對病案首頁信息的準確性、及時性進行質量跟蹤;定期按ICD－10編碼提取全院按病種分值管理的病種并提交分析報告;定期提交按手術操作分類ICD－9－CM－3對全院手術情況的分析報告。

2．1．4 統(tǒng)計室職能 對醫(yī)院質量數據匯總、對上對下報表生成，以及對院內數據運行的準確性監(jiān)督管理。

2．1．5 感控科職能 在現(xiàn)有感染控制管理職能下，完成與質量管理科的質量管理指標體系的信息整合。

2．1．6 醫(yī)?？坡毮?根據醫(yī)保機構對醫(yī)院醫(yī)保管理的考核評價指標，完成與質量管理科的質量管理指標體系的信息整合。

2．2 組織目標 集成構建后的“質量數據管理中心”其原有職能作用實現(xiàn)1+1＞2。實現(xiàn)數據信息集中采集、應用、分析、釋放，以促進醫(yī)院決策速度加快、問題管理到位、效益擴增顯著。逐步形成對醫(yī)療、護理、行管等全方位質量考核評價的院內獨立的第三方職能監(jiān)管部門。

2．3 組織制度 “質量數據管理中心”按時間節(jié)點每日報告全院數據運行及質量管理情況、每周召開中心業(yè)務工作會議(對各職能科室本周工作情況進行內審、協(xié)調)并提交質量數據管理分析周報、每月進行全院數據質量講評、每季安排重點項目管理(針對質量數據管理的重難點問題)、每半年(包括年度)向醫(yī)院提交全院“質量數據管理分析報告”。

2．4 質量數據分析架構 形成新的“質量管理指標體系”，分主、客觀兩大類指標。主觀指標為必須通過安排專人檢查獲得的指標得分，客觀指標為計算機自動生成的實時產生的數據。包括實時控制數據報表、定時(按月、季、年)控制數據報表。實時控制報表為每日查詢，整點統(tǒng)計的報表。同時將指標按院科兩級質量數據管理的重點分別建立，并設置權重分值。

3 討論

3．1 建立“質量數據管理中心”必須確立大數據觀念大數據時代的三大特征，即俗稱“3V”［5］。第一個是Volume(海量)，數據容量越來越大，但是有效數據的總量實際是一定的;第二個是Velocity(速度)，數據量的增長越來越快，所需要的處理速度和響應速度越來越快，同時，由于受到海量數據的影響，速度很難快起來;第三個是Variety(多樣性)，指各種類型的數據出現(xiàn)，過去的數據更多的是結構化的，現(xiàn)在越來越多的數據是半結構的，甚至是完全沒有結構的數據，而這些數據要轉化為結構性數據依然是困難的。因此，醫(yī)院應將大數據和云計算作為醫(yī)院的核心戰(zhàn)略，并在醫(yī)院各層級確立大數據觀念已勢在必行。

3．2 建立“質量數據管理中心”是提升醫(yī)院解讀大數據能力的重要保證 解讀數據的能力和觀點，就是收集和處理數據的策略。面對同樣的數據，收集的方式相同，但處理的方式不同，所用思路不同、決策的方式不同或觀點不同，其數據處理結果大大不同。因此形成自己解讀數據的能力和觀點是醫(yī)院決策體系的核心，且應堅持秉承。

3．3 建立“質量數據管理中心”可充分挖掘醫(yī)院巨量數據的潛在價值 醫(yī)院在確定數據解讀方式后，把數據分析轉化為通過數據結果能解決實際問題的執(zhí)行方式，從而實現(xiàn)大數據的價值。大數據給出結果，還需要醫(yī)院給出解決方案。大數據能幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)事物間隱藏的內在關聯(lián)，但并不意味著能直接帶來社會價值和商業(yè)價值，要怎么去實現(xiàn)、完成整個數據處理的過程，這就是大數據管理問題?？梢酝ㄟ^三步走的方式來解決:首先是獲取、存儲和保護數據;其二是在豐富的數據中，篩選、計算、發(fā)現(xiàn)不同數據間的數據相關性;其三是培養(yǎng)數據洞察力，通過分析、呈現(xiàn)與決策工具獲得對數據的敏感度，并最終付諸行動，讓梳理后的數據產生價值。

3．4 建立“質量數據管理中心”可有效解決管理職能分散、缺乏系統(tǒng)性的問題 現(xiàn)有的醫(yī)院質量管理通常由幾個職能部門負責，質量目標由各部門制定，缺少全院性質量總體目標與階段性的質量策劃。質量檢查層級多，質量信息分散，質量結果差異性大;而集成構建后的“質量數據管理中心”從根本上解決一些問題。

3．5 “質量數據管理中心”的數字化管理發(fā)展目標要分階段實施方可穩(wěn)步發(fā)展 依據研究型醫(yī)院發(fā)展目標可分四個階段完成:第一階段，基礎設施升級。構建起與人工管理體系平行的網絡管理系統(tǒng)，實現(xiàn)各類管理數據的海量獲取、復雜模擬、及時反饋和自動調控，做到“人－機－物”的三元融合，有力支持醫(yī)院科學決策、高效管理和精確保障;第二階段，實時精準監(jiān)控。在第一階段基礎上，實現(xiàn)對醫(yī)院管理常態(tài)化和非常態(tài)化數據的實時獲取、精準監(jiān)控、全程覆蓋和動態(tài)分析，對診療服務過程、藥材配給及后勤運行流程、經費全程管理，乃至患者人流、車流及水電氣暖等地下管網的智能化控制;第三階段，輔助管理支持。構建醫(yī)院管理綜合信息系統(tǒng)、智能分析和決策系統(tǒng)，在運行監(jiān)控的基礎上，完善醫(yī)院各類事物的常態(tài)和應急管理機制。在醫(yī)院人流、物流、資金流智能控制的基礎上，實現(xiàn)對醫(yī)院公共設施和環(huán)境的智能管理控制，由單系統(tǒng)分別控制擴展到全程透明、綜合集成控制;第四階段，決策研判智能化。整合醫(yī)院的系統(tǒng)級應用，建成數字機關、數字科室、數字病房、數字實驗室、數字庫房等，實現(xiàn)醫(yī)院管理各級職能的數字化，尤其是通過大數據技術分析、預測、研判醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)狀、短板、趨勢和走向，能夠研發(fā)指導醫(yī)院建設管理的長期性、方向性備選方案，使醫(yī)院的各項決策都建立在信息化、數據化、智能化、智慧化的基礎上。

大數據管理將帶來新的經濟增長模式，提供新的國家競爭平臺，并促進新的社會文化認知［6］。而對于國內研究型醫(yī)院發(fā)展來說，優(yōu)化決策機制、提升大數據競爭力等均可通過“質量數據管理中心”的集成構建帶來更大的突破。

［1］ Baker G R，Norton P G，F(xiàn)lintoft V，et al．The Canadian Adverse E-vents Study:the incidence of adverse events among hospital patients in Canada［J］．CMAJ，2004，170(11):1678 － 1686．

［2］ James，John T．PhD．A New，Evidence－ based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care［J］．Journal of Patient Safety．2013，9(3):122－128．

［3］ 劉 杉，關 兵．醫(yī)院績效管理與運營成本控制研究［J］．中國醫(yī)院管理．2014，34(1):74 －75．

［4］ 周 典，張新書，都鵬飛，等．綜合性醫(yī)院實施目標管理的理論與實踐探索［J］．中國醫(yī)院管理，2014，34(3):18 －20．

［5］ 維克托·邁爾－舍恩伯格及肯尼斯·庫克耶．大數據時代［M］．杭州:浙江人民出版社，2013:167．

［6］ 陳光峰．互聯(lián)網思維－商業(yè)顛覆與重構［M］．北京:機械工業(yè)出版社，2014:217．