潘文明，楊金華，范勝利，張偉，唐天駟

(1.常熟第二人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇 常熟 215500；2.蘇州大學附屬第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006)

隨著我國進入老年社會，老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression factures，OVCFs)逐年增加，球囊擴張椎體后凸成形術(Balloon kypho-plasty，BKP)是在經皮椎體成形術的基礎上發(fā)展起來的一種脊柱微創(chuàng)技術，治療OVCFs可獲得滿意的臨床療效，效果優(yōu)于保守治療[1]?，F(xiàn)行的BKP標準技術是通過兩側椎弓根外或椎弓根入路，建立雙側穿刺通道，進入椎體置入2枚球囊。然而采用進口球囊雙側置入2枚球囊手術價格較為昂貴，不符合我國目前國情。筆者采用雙側椎弓根穿刺，國產單球囊撐開復位的技術在隨訪的28 例患者中均取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標準：a)腰背部疼痛病程小于1個月且VAS疼痛評分大于7分；b)單個骨質疏松性椎體壓縮骨折，隨訪時間大于1年。排除標準：a)轉移瘤、骨髓瘤等非骨質疏松性椎體骨折；b)隨訪資料不全者；c)根據(jù)體格檢查與腰椎X線片、MRI表現(xiàn)，合并有骨關節(jié)炎等疼痛性疾病者。入組28 例中，男12 例，女16 例；年齡60～80 歲，平均68 歲。損傷原因：行走不穩(wěn)摔倒15 例，車禍傷13 例。患者均為椎體壓縮性骨折，術前CT檢查示椎體后壁完整，體檢及胸腰椎MRI檢查排除陳舊性骨折。腰椎骨折15 例，胸椎骨折13 例；術前均未發(fā)現(xiàn)脊髓及神經根受損表現(xiàn)。

1.2 手術方法 一次性椎體成形成套器械包括螺旋加壓裝置球囊穿刺針等，造影劑，骨水泥。C型臂氣管插管全身麻醉，患者俯臥位，前胸部兩側和骼嵴下墊軟枕使腹部懸空。對于較新鮮的骨質疏松性骨折患者，可調整手術臺使腰部處于過伸位，以利于體位復位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。在C型臂X線機透視下定位，使其正位顯示患椎上下終板呈一線影，同時雙側椎弓根影與棘突等距，然后在體表標記穿刺點，正位上位于椎弓根影外上緣，即左側兩點鐘、右側十點鐘位置。通過雙側椎弓根插入椎體內，透視下確認進針位置及在椎體內深度，遠端到達椎體中央。在C型臂X線機透視下將球囊經套管置入椎體的中央，用壓力注射器注入造影劑，注意觀察并記錄球囊注射器的壓力數(shù)值，加壓至45 psi(1 psi=6.894 8 kPa)時取出內芯，以利于球囊在椎體內擴張?？紤]到單個球囊需要雙側使用，為避免術中球囊破裂，擴張壓力的最大值一般控制在230 psi左右，最大不超過250 psi，透視下見椎體隨球囊擴張而恢復高度。若球囊達到椎體上下緣或后緣，停止加壓，抽出造影劑并撤出球囊。將調配好的骨水泥注入骨水泥推桿，待骨水泥處于拉絲期后期或團狀期早期經工作套管緩慢推入椎體，透視監(jiān)測至充填滿意，即將超出椎體范圍時停止注入骨水泥，依續(xù)拔出套管，縫合切口，貼創(chuàng)口貼。

1.3 術后處理 術后常規(guī)抗炎補液、對癥處理。術后第1天即可攙扶下床負重活動。適時指導腰背肌功能鍛煉，使用鮭魚降鈣素50 IU/d肌注抗骨質疏松治療。術后3～5 d待腰痛緩解后可予出院，出院后口服阿侖麟酸鈉70 mg每周1次，同時補充鈣劑。

1.4 療效評價 評價術前、術后2 d及末次隨訪時的VAS評分，椎體前柱高度恢復情況、椎體后凸Cobb角度以及行動能力評分。

2 結 果

所有患者手術均順利完成，平均手術時間為40～62 min，平均(45±14) min。每個椎體平均灌注骨水泥為3.0～7.0 mL，平均(5.8±2.0) mL。所有病例均未出現(xiàn)骨水泥滲漏，未發(fā)現(xiàn)與手術有關的肺栓塞、肋骨骨折等并發(fā)癥，全部患者術后疼痛均明顯好轉，術后VAS評分降低，椎體前柱高度恢復，Cobb角明顯矯正，行動能力明顯改善，與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表1)，典型病例見圖1。

表1 患者術前、術后2 d及末次隨訪結果

典型病例為一69 歲女性患者，摔倒致腰背部疼痛活動受限2 h入院，X線、CT及MRI均提示L1椎體壓縮性骨折，完善術前準備后在全麻下行球囊擴張椎體成形術，典型病例影像學資料見圖1～5。

圖1L1椎體壓縮性骨 圖2L1椎體壓縮性 圖3L1椎體壓縮性骨折圖4L1椎體壓縮性骨圖5L1椎體壓縮性骨

折術前側位X線片 骨折術前CT 術前MRI 折術后正位X線片 折術后側位X線片

3 討 論

OVCFs的傳統(tǒng)治療包括臥床休息，鎮(zhèn)痛藥物的應用，支具和物理治療，但這些方法對肌肉力量和骨骼質量均產生負面影響，并可能導致嚴重的并發(fā)癥[2，3]。BKP治療OVCFs可即刻止痛、穩(wěn)定骨折椎體，使患者早期下地活動，并且具有骨水泥滲漏率低和一定的椎體高度恢復作用，但一般采用雙側椎弓根入路治療[4]。雖然國內外多有報道單側椎體成形術與雙側椎體后凸成形術臨床療效相當[5，6]，但從生物力學方面考慮[7]，要達到相同的效果需要手術中骨水泥分布到穿刺側的對側，術中操作難度大，椎弓根內側皮質刺破可能性大大增加，造成脊髓及神經根損傷風險大。因此，本研究所入組病例均采用雙側穿刺，同時考慮患者的經濟承受能力。筆者在雙側穿刺后采用單個球囊分次擴張，既能取得雙球囊擴張所期達到的塌陷椎體終板整體復位的效果，避免骨折塌陷的椎體在術后出現(xiàn)兩側不對稱或傾斜[8]，又能為患者減輕經濟負擔。

疼痛的減輕、椎體高度及剛度的恢復或增加、重建脊柱正常序列是評價BKP效果的常用指標。至于注射多少量的骨水泥可達到最佳的治療效果目前尚無定論，筆者的意見是根據(jù)球囊擴張時的造影劑容量決定，即約等于造影劑的注射量。由于入組病例均為受傷不超過1個月的患者，MRI可見明顯新鮮骨折表現(xiàn)，故術中球囊擴張一般均能達到單側3.0 mL左右。足量的骨水泥可使椎體內骨水泥與骨質界面充分接觸，并滲透至骨折裂隙，不至于產生空隙使骨水泥松動，避免形成蛋殼樣椎體，為早期活動行走提供穩(wěn)定性，防止遠期椎體再塌陷骨折。

關于骨質疏松性骨折的手術時機的選擇也存在爭議，有些學者認為[9]傷后幾周再手術可以降低骨水泥的滲漏率，另一方觀點則認為一旦決定手術就該盡早手術。筆者傾向于后一種觀點，經BKP多年臨床應用實踐發(fā)現(xiàn)，傷后早期手術可以更好恢復椎體高度，改善后凸畸形，恢復椎體穩(wěn)定性，只要掌握前述手術技巧，就可有效預防骨水泥滲漏。

對于老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療，椎體后凸成形術并不是治療的終結，對骨質疏松癥的治療是一個漫長的過程，手術只改變了病椎的形態(tài)，其他椎體仍有再骨折的可能，術后系統(tǒng)治療骨質疏松癥是十分重要的。

本研究結果顯示使用雙側椎弓根入路單個球囊擴張椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性椎體骨折在恢復椎體高度、緩解疼痛、改善脊柱畸形及改善患者生活質量等方面效果滿意。且手術費用更加經濟，利于推廣，但本研究樣本數(shù)較少，隨訪時間也較短，要明確遠期效果還需繼續(xù)隨訪觀察。

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