趙建，劉少，林波，劉麗平

(湖北省當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院外六科，湖北 當(dāng)陽(yáng) 444100)

對(duì)于椎間盤源性的腰痛、腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫癥的患者而言，腰椎后路融合術(shù)是最為常用的手術(shù)治療方案[1]。經(jīng)椎間孔腰椎椎體融合術(shù)最早于本世紀(jì)初傳入我國(guó)，并在腰椎退行性疾病的治療中取得了良好的療效。但該術(shù)式的入路采用的是后正中入路，手術(shù)過(guò)程中需要對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的牽拉與剝離，此類操作造成了椎旁肌肉的萎縮及失神經(jīng)改變，故患者術(shù)后發(fā)生頑固性腰背痛的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[2，3]。隨著臨床醫(yī)師對(duì)于術(shù)中肌肉及軟組織保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，有學(xué)者報(bào)道了經(jīng)多裂肌間隙行腰椎后外側(cè)融合手術(shù)，認(rèn)為該入路可大大減少對(duì)于椎旁肌肉的侵襲性操作[4]。本研究探討分析了經(jīng)多裂肌間隙行椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2011年4月至2012年7月收治的62 例腰椎退行性疾病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：a)系統(tǒng)保守治療半年無(wú)效；b)臨床癥狀具體表現(xiàn)為下肢放射性疼痛及單側(cè)腰骶部疼痛；c)首次行腰椎手術(shù)；d)不合并心、肝、腎功能不全及肢體殘疾所導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙；e)患者本人自愿簽署書面知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。按隨機(jī)數(shù)法將所有患者分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各31 例，兩組患者一般情況的差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一般情況的比較

1.2 方法 對(duì)照組接受經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)，手術(shù)步驟如下：作后正中切口，將多裂肌由棘突兩側(cè)及椎板骨膜下剝離，將椎旁肌向外側(cè)牽開，充分暴露關(guān)節(jié)突及橫突。采用人字嵴定位法將2枚椎弓根螺釘分別置于發(fā)生滑脫的椎體及其下方椎體的兩側(cè)。將一側(cè)的上下關(guān)節(jié)突用骨刀切除以暴露椎間孔，并將部分椎板由外向內(nèi)切除以達(dá)到減壓的目的。將神經(jīng)根及硬膜囊向內(nèi)側(cè)輕輕牽拉，并經(jīng)椎間孔將椎間盤髓核與纖維環(huán)切除，將軟骨清除至終板。于對(duì)側(cè)重復(fù)上述操作，并使用連接棒提拉復(fù)位。將切下的骨片制成骨粒后分別填充入椎間融合器內(nèi)及椎間隙前1/3，并將椎間融合器置入椎間隙，鎖緊釘棒系統(tǒng)。實(shí)驗(yàn)組接受經(jīng)多裂肌間隙椎間融合術(shù)，手術(shù)步驟如下：作后正中切口，將胸腰筋膜由正中線兩側(cè)2.5 cm處縱行切開，找到多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙，并在下腰段中線旁3 cm處找到一層薄脂肪后對(duì)該間隙進(jìn)行鈍性分離以暴露關(guān)節(jié)突及橫突，其余的手術(shù)步驟與對(duì)照組相同。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ度滑脫的患者，可借助微創(chuàng)擴(kuò)張通道進(jìn)行椎管減壓椎間融合。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并于手術(shù)前后采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scales，VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)對(duì)所有患者的疼痛情況及脊柱功能進(jìn)行評(píng)估。于術(shù)前及術(shù)后1年通過(guò)影像學(xué)檢查對(duì)所有患者的滑脫角、椎間隙高度及Taillard指數(shù)進(jìn)行計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組數(shù)據(jù)間計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究的62 例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。典型病例為一41 歲女性患者，因晨起時(shí)腰椎部劇痛前來(lái)就診，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)中及術(shù)后一般情況比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間的差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)前后VAS、ODI評(píng)分及術(shù)后植骨融合情況的比較 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前1 d VAS、ODI評(píng)分及術(shù)后半年植骨融合率的差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 d、術(shù)后2周的VAS評(píng)分及術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后半年的ODI評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

圖1 術(shù)前MRI片示L4～5椎間盤突出，相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄、硬膜囊受壓

圖2 術(shù)前側(cè)位X線片示腰椎退行性改變

組 別n手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)實(shí)驗(yàn)組31154.7±22.6277.5±69.3205.3±64.2對(duì)照組31157.9±25.4564.8±98.2587.4±119.3t值0.52413.30915.703P值0.6020.0000.000

圖3 術(shù)后側(cè)位X線片示L4～5間隙骨性融合，內(nèi)固定位置良好

2.3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)前后滑脫角、椎間隙高度及Taillard指數(shù)的比較 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)前及術(shù)后1年滑脫角、椎間隙高度及Taillard指數(shù)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

3 討 論

隨著人們對(duì)腰痛疾病認(rèn)識(shí)的不斷提高以及脊柱外科技術(shù)的高速發(fā)展，腰椎融合術(shù)的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。椎旁肌間隙入路的術(shù)式最早由Watkins于1959年首次報(bào)道用于腰椎的后外側(cè)融合術(shù)，手術(shù)過(guò)程中術(shù)者采用了分離骶棘肌與腰方肌的方式對(duì)關(guān)節(jié)突及橫突進(jìn)行暴露[5]。為獲得更好的手術(shù)暴露，Wiltse于1968年將Watkins的入路改良為經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙入路以完成腰椎后外側(cè)的融合[6]。經(jīng)過(guò)20年的發(fā)展，Wiltse等于1988年又將該入路用于腰椎間盤突出癥患者的髓核摘除術(shù)，且將2條分布在正中線兩旁的切口改良為1條后正中切口。手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者先由深筋膜表面分離至多裂肌間隙處，這樣的改良方式不僅滿足了患者對(duì)于皮膚切口美觀的要求，且一旦患者需要再次手術(shù)，其手術(shù)的難度也會(huì)相應(yīng)降低[7，8]。

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)前后VAS、ODI評(píng)分及術(shù)后植骨融合情況比較

表4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)前后滑脫角、椎間隙高度及Taillard指數(shù)的比較

近年來(lái)我國(guó)學(xué)者也對(duì)這一入路逐漸重視，并將其應(yīng)用于胸腰椎骨折及極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的治療中。本次研究中，我們將這一入路應(yīng)用于腰椎退行性疾病的椎間融合術(shù)之中，并取得了良好的療效。多裂肌的外側(cè)與最長(zhǎng)肌毗鄰，兩肌之間無(wú)神經(jīng)及血管交通，其肌間隙由疏松結(jié)締組織相隔形成。多裂肌位于椎旁肌群的最內(nèi)側(cè)，起于骶骨背側(cè)面，經(jīng)腰椎橫突斜向上止于棘突。多裂肌的表層肌束具有方向特異性，深層肌束僅分布在相鄰的兩個(gè)椎體之間，而表層肌束與深層肌束分別對(duì)脊柱的活動(dòng)起著定向及旋轉(zhuǎn)控制的作用。解剖研究顯示多裂肌的橫截面積較大，由于其肌小節(jié)的運(yùn)動(dòng)恰好處于長(zhǎng)度-張力曲線的升支，故其能夠產(chǎn)生較強(qiáng)的穩(wěn)定力[9]。研究顯示相比于正常人的磁共振圖像，慢性腰痛患者的多裂肌常發(fā)生萎縮，部分病情嚴(yán)重的患者還會(huì)合并有多裂肌的纖維化及脂肪沉積[10]。而在腰椎融合術(shù)的手術(shù)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，這主要是因?yàn)榻?jīng)多裂肌間隙入路的術(shù)中出血主要來(lái)自截骨后骨面的滲血，而在鈍性分離的過(guò)程中極少出血。相比之下，傳統(tǒng)入路術(shù)中需廣泛剝離并牽開椎旁肌，對(duì)于血管的損傷較大，故出血較多。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 d、術(shù)后2周的VAS評(píng)分及術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后半年的ODI評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，這是由于傳統(tǒng)入路術(shù)中需對(duì)多裂肌進(jìn)行廣泛的剝離，多裂肌的血供及支配神經(jīng)受到損傷，其在器械的牽拉之下，多裂肌肌內(nèi)壓力的升高使得局部血運(yùn)發(fā)生中斷，術(shù)后肌肉發(fā)生退行性變及不可逆缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。而經(jīng)多裂肌間隙入路的術(shù)式對(duì)肌肉及軟組織的損傷較小，對(duì)于多裂肌的生理功能進(jìn)行了最大程度的保留，故患者術(shù)后的恢復(fù)較快且發(fā)生慢性腰背痛的概率也較低。我們的結(jié)果還顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后半年的植骨融合率及術(shù)后1年滑脫角、椎間隙高度及Taillard指數(shù)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種術(shù)式對(duì)滑脫的復(fù)位及椎間隙高度的復(fù)位效果相當(dāng)。但在實(shí)際的手術(shù)過(guò)程中，由于多裂肌間隙入路的牽開角度較小，故手術(shù)配合的難度相應(yīng)增加，手術(shù)過(guò)程中對(duì)拉鉤、吸引器等器械的位置和方向要求也較高，故手術(shù)時(shí)間并未明顯減少。

綜上所述，經(jīng)多裂肌間隙入路椎體間融合治療腰椎退行性疾病的效果顯著，該入路對(duì)于患者的術(shù)中損傷較小，且提高了手術(shù)的療效及患者術(shù)后的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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