羅忠開

(廣西田東縣人民醫(yī)院骨科，廣西 百色 531500)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見骨折類型，對于多數(shù)簡單的橈骨遠(yuǎn)端骨折來說，手法復(fù)位小夾板固定效果理想，但是不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折(AO分型A3和C型)在治療上常常會(huì)出現(xiàn)尷尬的結(jié)果：骨折經(jīng)手法整復(fù)后復(fù)位良好，但是小夾板或石膏外固定不能有效的維持骨折端的穩(wěn)定性，而患者往往又拒絕行開放手術(shù)治療，結(jié)果是出現(xiàn)不同程度的骨折再移位，遠(yuǎn)期遺留畸形、關(guān)節(jié)疼痛等后遺癥[1]。為了避免出現(xiàn)這種結(jié)果，筆者自2011年4月至2012年10月采用外固定支架聯(lián)合小夾板外固定的方式治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折并進(jìn)行了相應(yīng)的臨床研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取自2011年4月至2012年10月收治的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者160 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)診斷符合WHO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；b)年齡32～65 歲；c)受傷原因?yàn)榈梗籨)就診時(shí)間為傷后24 h內(nèi)；e)AO分型均為C型，單一骨折，無血管神經(jīng)損傷；g)自愿加入本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)骨折超過10 d者；b)骨結(jié)核、骨腫瘤及骨髓炎者；c)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；d)精神疾病等不能配合治療觀察者。其中觀察組80 例，男39 例，女41 例；年齡41～82 歲，平均年齡(63.42±10.63) 歲。左側(cè)50 例，右側(cè)30 例。其中C1型21 例，C2型34 例，C3型25 例。致傷原因：跌傷62 例，交通事故傷12 例，高空墜落傷6 例。對照組80 例，男38 例，女42 例；年齡43～84 歲，平均(65.48±11.22) 歲。左側(cè)49 例，右側(cè)31 例。其中C1型21 例，C2型33 例，C3型26 例。致傷原因：跌傷61 例，交通事故傷15 例，高空墜落傷4 例。兩組在性別、年齡、傷側(cè)、骨折類型、致傷原因等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 對照組應(yīng)用外固定支架固定。臂叢麻醉后，患者取仰臥位，二名助手牽引固定患肢，近端2枚固定鋼針(直徑3.5 mm)分別置于骨折近端2 cm和8 cm處，遠(yuǎn)端2枚固定鋼針(直徑2.5 mm)置于第2掌骨的中遠(yuǎn)段。手法復(fù)位透視位置滿意后上固定桿并鎖定各個(gè)關(guān)節(jié)，Colles骨折鎖定腕關(guān)節(jié)于掌屈尺偏位，Smith骨折鎖定腕關(guān)節(jié)于背伸尺偏位，Baton骨折鎖定腕關(guān)節(jié)于功能位，固定6周。觀察組先用外固定支架維持固定3周，再改用小夾板外固定2周，在小夾板外固定期間進(jìn)行適度的腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后和術(shù)后第3周、6周、3個(gè)月攝正側(cè)位X線片，觀察骨折復(fù)位保持情況及骨折愈合情況；在X線片上測量橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角、尺偏角及橈骨短縮情況；根據(jù)第3個(gè)月所攝的正側(cè)位X線片做放射學(xué)Lidstrom分級；采用Gartland-Werley功能評分進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組骨折復(fù)位維持和愈合情況比較 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均8.3個(gè)月。所有骨折均愈合，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、釘?shù)拦钦酆歪樋赘腥静±?。觀察組和對照組平均骨折愈合時(shí)間分別為(3.34±0.26)個(gè)月、(3.47±0.29)個(gè)月，兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.283，P>0.05)。術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月兩組的橈骨前傾角、尺偏角、縮短情況均較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組骨折復(fù)位維持情況比較

2.2 兩組放射學(xué)分級比較 兩組的放射學(xué)Lidstrom分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組放射學(xué)Lidstrom分級比較(例)

2.3 兩組腕關(guān)節(jié)功能療效比較 觀察組和對照組的腕關(guān)節(jié)功能Gartland-Werley評分優(yōu)良率分別為95%和82.5%，觀察組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.943，P<0.05)，見表3。

表3 兩組腕關(guān)節(jié)功能療效比較

3 討 論

臨床研究發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折不穩(wěn)定的原因主要與肌肉的牽拉擠壓有關(guān)，手法閉合復(fù)位石膏或小夾板外固定容易發(fā)生骨折再移位，其原因就是兩者對骨折端無牽引作用，不能提供有效對抗肌肉牽拉擠壓的力量[3]。Bales等[4]學(xué)者認(rèn)為，單純小夾板或石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折再移位的發(fā)生率高達(dá)76%。李京等[5]學(xué)者認(rèn)為橈骨縮短是橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的主要特征之一，是導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的主要原因，因此治療關(guān)鍵在于恢復(fù)橈骨長度及維持復(fù)位[5]。Branko等[6]學(xué)者認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折出現(xiàn)短縮畸形，腕關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性發(fā)生改變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能紊亂[6]。

近年來，出現(xiàn)了不少關(guān)于外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的報(bào)道。外固定支架的治療依據(jù)是通過外固定器的牽伸作用，利用韌帶的張力產(chǎn)生復(fù)位作用，張力傳至橈舟頭韌帶及橈月長韌帶即可恢復(fù)橈骨的長度，同時(shí)持續(xù)的牽引作用可以抵消前臂肌肉對橈骨遠(yuǎn)端骨折塊產(chǎn)生的牽拉，維持復(fù)位[7]。Farah等[8]學(xué)者認(rèn)為，外固定支架可以通過恢復(fù)橈骨的長度矯正下尺橈關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特征及關(guān)節(jié)功能。本研究中160 例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者，通過術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片對比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月的掌傾角、尺偏角和橈骨遠(yuǎn)端短縮情況均較術(shù)前明顯改善，單純外固定支架和外固定支架聯(lián)合小夾板治療患者在掌傾角、尺偏角和橈骨遠(yuǎn)端短縮恢復(fù)情況以及放射學(xué)Lidstrom分級方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明外固定支架治療解決了骨折復(fù)位后再移位的問題，骨折復(fù)位維持情況良好。

外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折在維持復(fù)位方面具有不可替代的優(yōu)勢，但是也存在一定的缺陷，容易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)及手指尤其是示指關(guān)節(jié)僵硬、功能受限，部分較嚴(yán)重患者需要進(jìn)行長時(shí)間的功能鍛煉，且較為痛苦[9]。原因與以下兩點(diǎn)有關(guān)：a)外固定支架固定時(shí)間一般在6～8周，使橈骨遠(yuǎn)端的軟組織長時(shí)間處于牽引的張力狀態(tài)下，缺乏功能鍛煉[10]；b)第二掌骨雖然沒有固定其背側(cè)的肌腱，但是卻不可避免的固定了肌腱周圍的軟組織，因此必然會(huì)影響到肌腱的正?；瑒?dòng)[11]。程建等[12]認(rèn)為采用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折功能恢復(fù)時(shí)間長，痛苦大，難度大。小夾板外固定具有能夠早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)，本研究采取外固定支架聯(lián)合小夾板外固定的方式治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折，在外固定支架固定3周左右，骨折相對穩(wěn)定且不容易再發(fā)生移位時(shí)更換小夾板固定，按照循序漸進(jìn)的原則，積極開展功能鍛煉，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止因關(guān)節(jié)、肌腱黏連、僵硬造成的關(guān)節(jié)功能受限。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月時(shí)采取外固定支架聯(lián)合小夾板外固定治療的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折，患者的腕關(guān)節(jié)功能Gartland-Werley評分優(yōu)良率明顯的優(yōu)于采用單純外固定支架固定的患者，說明兩種固定方式優(yōu)勢互補(bǔ)，能在保證復(fù)位質(zhì)量的前提下更早更好的恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，外固定支架能夠?yàn)闃锕沁h(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折提供持續(xù)有效的復(fù)位維持，小夾板能夠?qū)崿F(xiàn)骨折的早期功能鍛煉，在不同的時(shí)間段兩者配合使用，取長補(bǔ)短，可以取得顯著的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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