馬南，朱海波

(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 200031)

復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥(recurrent lumbar disc herniation，RLDH)是指腰椎間盤(pán)切除術(shù)后經(jīng)過(guò)6個(gè)月以上的無(wú)痛期，原手術(shù)節(jié)段殘留的椎間盤(pán)組織于手術(shù)側(cè)或?qū)?cè)再次突出引發(fā)神經(jīng)癥狀，具體發(fā)生的原因和治療方式尚存爭(zhēng)議，但二次椎間盤(pán)摘除后椎間隙的塌陷率非常高[1-4]。近年來(lái)第二代Wallis系統(tǒng)作為棘突間撐開(kāi)器，具有良好的脊柱后柱支撐效果，能夠明顯減輕椎間盤(pán)切除后椎間隙的塌陷和擴(kuò)大椎管及神經(jīng)根管容積，解除脊髓及神經(jīng)根的壓迫。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院骨科2007年10月至2012年10月采用Wallis系統(tǒng)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出患者15 例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組15 例，男性9 例，女性6 例；年齡25～52 歲，平均46 歲。距首次手術(shù)時(shí)間為2～6年，平均3.2年。5 例首次在本院手術(shù)，其余為外院手術(shù)。L2～3間隙2 例，L3～4間隙7 例，L4～5間隙6 例。首次手術(shù)均行后路椎板開(kāi)窗減壓+髓核摘除術(shù)，再次手術(shù)前癥狀：12 例有腰痛伴原手術(shù)側(cè)下肢麻木疼痛，3 例腰痛伴對(duì)側(cè)下肢麻木疼痛，8 例出現(xiàn)原手術(shù)側(cè)下肢肌肉萎縮和肌力減弱癥狀，2 例出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢肌肉萎縮和肌力減弱癥狀，8 例出現(xiàn)間歇性跛行，15 例直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。再次手術(shù)前均行MRI檢查：所有病例均發(fā)現(xiàn)原手術(shù)節(jié)段再次出現(xiàn)髓核突出，原手術(shù)側(cè)12 例，居中及對(duì)側(cè)3 例，神經(jīng)根和相應(yīng)平面馬尾神經(jīng)可見(jiàn)壓迫。

1.2 手術(shù)方法 15 例經(jīng)原手術(shù)切口入路，透視確定手術(shù)間隙，從上下兩個(gè)棘突上剝離保護(hù)棘上韌帶，切除固定節(jié)段內(nèi)的棘間韌帶，將上位棘突的下緣和下位棘突的上緣適度修整，探查原手術(shù)處，對(duì)原手術(shù)側(cè)下肢有癥狀的患者行原窗擴(kuò)大，對(duì)側(cè)下肢有癥狀的行對(duì)側(cè)開(kāi)窗，切除部分黃韌帶和瘢痕組織，摘除突出的髓核，同時(shí)對(duì)神經(jīng)根管進(jìn)行探查，徹底松解神經(jīng)根，保證神經(jīng)根能移動(dòng)1 cm以上[5]。修整棘突間隙內(nèi)的椎板，用Wallis系統(tǒng)試模器置入棘突間隙試模，選擇合適的型號(hào)后置入棘間墊，將兩端捆綁帶分別穿過(guò)上下節(jié)段棘間韌帶并固定于棘間墊上，加壓鎖緊捆綁帶，減除多余的捆綁帶，復(fù)位棘上韌帶后將其縫合固定于棘突上，透視見(jiàn)Wallis系統(tǒng)位置良好，沖洗切口，止血，留置負(fù)壓引流，縫合骶棘肌和皮內(nèi)縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處置 常規(guī)給予抗炎、對(duì)癥治療；術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后3 d行腰背肌鍛煉，平臥3周后帶護(hù)腰下地活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)估 術(shù)前、術(shù)后疼痛評(píng)估采用疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[6]；術(shù)前、術(shù)后采用下腰痛日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分(29分法)[7]評(píng)價(jià)。術(shù)前、術(shù)后4周和末次隨訪的VAS評(píng)分、下腰痛JOA評(píng)分用SPSS軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

15 例手術(shù)后均獲得6～36個(gè)月的隨訪，平均12個(gè)月。術(shù)后患者癥狀及體征均得到明顯改善，隨訪未發(fā)現(xiàn)假體脫出和棘突骨折等并發(fā)癥，術(shù)前VAS評(píng)分、下腰痛JOA評(píng)分見(jiàn)表1。術(shù)后4周VAS評(píng)分和JOA評(píng)分與術(shù)前1 d相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪VAS評(píng)分和JOA評(píng)分與術(shù)前1 d、術(shù)后4周相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型病例圖片為其中1 例二次手術(shù)前和術(shù)后的影像學(xué)檢查(見(jiàn)圖1～3)。

表1 術(shù)前、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分及下腰痛JOA評(píng)分比較分)

圖1 患者二次手術(shù)前MRI提示右側(cè)椎板開(kāi)窗術(shù)后椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā) 圖2 二次手術(shù)行右側(cè)擴(kuò)大開(kāi)窗及Wallis系統(tǒng)固定后正位X線片 圖3 二次手術(shù)行可側(cè)擴(kuò)大開(kāi)窗及Wallis系統(tǒng)固定后側(cè)位X線片

3 討 論

腰椎間盤(pán)突出術(shù)后復(fù)發(fā)的具體原因尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為突出椎間盤(pán)切除不徹底是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[8]。再突出的腰椎間盤(pán)可由同側(cè)突出，也可由對(duì)側(cè)突出。同側(cè)突出主要由于初次手術(shù)時(shí)破壞了腰椎間盤(pán)的纖維環(huán)，同時(shí)術(shù)后過(guò)早的下地負(fù)重活動(dòng)未使纖維環(huán)充分愈合導(dǎo)致殘留的髓核組織易于從此處脫出；而從對(duì)側(cè)突出多是由于初次手術(shù)時(shí)損傷了對(duì)側(cè)的纖維環(huán)引起殘余的椎間盤(pán)組織從受損的纖維環(huán)處突出。本組15 例患者中有12 例為同側(cè)突出，反映了腰椎間盤(pán)術(shù)后復(fù)發(fā)性突出大多發(fā)生在同側(cè)。

腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷除了病史和臨床體征外主要依靠MRI，當(dāng)復(fù)發(fā)的突出椎間盤(pán)和瘢痕形成難以辨認(rèn)時(shí)，可通過(guò)椎間盤(pán)造影或靜脈注射造影劑來(lái)輔助鑒別。其目前再手術(shù)指證為[9]：a)劇烈的腰腿痛；b)腰腿痛經(jīng)6～8周保守治療無(wú)效；c)有明顯的神經(jīng)根壓迫的影像學(xué)表現(xiàn)及體征。再手術(shù)的方式主要根據(jù)癥狀決定，復(fù)發(fā)癥狀在同側(cè)的行同側(cè)擴(kuò)大開(kāi)窗，癥狀在對(duì)側(cè)的可行同側(cè)半椎板切除或?qū)?cè)開(kāi)窗，對(duì)于切除關(guān)節(jié)突、纖維環(huán)較多，脊柱后柱破壞較大的病例，可考慮行腰椎融合術(shù)。本組12個(gè)同側(cè)病例均采用同側(cè)擴(kuò)大開(kāi)窗法，3個(gè)對(duì)側(cè)病例為放置Wallis系統(tǒng)均采用對(duì)側(cè)開(kāi)窗法，開(kāi)窗時(shí)盡量減少切除椎板的范圍，以利于Wallis系統(tǒng)的置入。

第2代Wallis系統(tǒng)是由聚醚酮材質(zhì)的棘突間隔器和兩條堅(jiān)硬有彈性的滌綸帶組成的“漂浮”裝置，目前主要應(yīng)用于椎間盤(pán)源性腰背疼痛，較大的椎間盤(pán)突出、復(fù)發(fā)的椎間盤(pán)突出、黃韌帶肥厚引起的椎管狹窄等。其應(yīng)用于復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出優(yōu)點(diǎn)在于：a)棘突間隔器置入棘突間隙后起到支撐的作用，防止脊柱過(guò)度后伸，滌綸帶固定于上下棘突間，防止脊柱過(guò)度前屈，增加了手術(shù)節(jié)段腰椎的穩(wěn)定性，防止腰椎間盤(pán)突出的復(fù)發(fā)[10]。b)棘突間隔物置入后可減輕相應(yīng)節(jié)段椎間盤(pán)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負(fù)荷，有利于椎間盤(pán)組織的自我修復(fù)。c)該系統(tǒng)可減輕黃韌帶向椎管突出的程度，減輕黃韌帶對(duì)神經(jīng)的壓迫，垂直牽拉相鄰節(jié)段椎體增加椎間孔直徑，減輕神經(jīng)根的壓迫[11，12]。其缺點(diǎn)在于不能有效防止脊柱左右屈曲和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的髓核突出。本組15 例復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出患者采用Wallis系統(tǒng)治療，術(shù)后均獲得良好的效果，隨訪未發(fā)現(xiàn)假體脫出和棘突骨折等并發(fā)癥。本次研究?jī)H為初步研究，日后將進(jìn)行Wallis系統(tǒng)和復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出其他治療方法的統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，力爭(zhēng)為復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出患者找到更好的治療方法。

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