夏江霓，黃中岳，容可，夏慶泉，殷瀟凡

(上海閔行區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 201100)

踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折的3.9%，發(fā)生率居關(guān)節(jié)內(nèi)骨折首位，其中累及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折占14%～44%。后踝骨折常伴發(fā)內(nèi)外踝骨折，存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，如不能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性，將導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。目前多數(shù)臨床醫(yī)生傾向于對(duì)后踝骨折超過(guò)脛骨下關(guān)節(jié)面前后徑25%，同時(shí)伴有移位的患者予以切開復(fù)位內(nèi)固定治療[1，2]，以防止脛距關(guān)節(jié)失穩(wěn)，重建其穩(wěn)定性，減少后遺癥的發(fā)生。我院自2008年7月至2012年3月，手術(shù)治療累及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折共42 例，臨床療效較滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42 例，男30 例，女12 例；年齡25～78 歲，平均45.2 歲。均為新鮮閉合骨折。術(shù)前常規(guī)檢查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及踝穴位X線片，行CT三維重建評(píng)估后踝骨折塊的大小、碎裂程度、移位情況及關(guān)節(jié)面的塌陷情況。按Lauge-Hansen分類，旋后外旋型21 例，旋前外旋型12 例，旋前外展型9 例。后踝骨折根據(jù)CT分類，Ⅰ型22 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型8 例。損傷原因：運(yùn)動(dòng)傷20 例，車禍傷13 例，砸傷6 例，墜落傷3 例。受傷至手術(shù)時(shí)間3 h～14 d，平均7 d。擇期手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)石膏臨時(shí)固定，合并踝關(guān)節(jié)脫位患者予跟骨牽引，并給予消腫等對(duì)癥治療，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在局部腫脹明顯消退，出現(xiàn)皮紋皺褶征后才行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外或全身麻醉，使用止血帶，取側(cè)臥位，選擇踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口先固定外踝及后踝。取外踝與跟腱中點(diǎn)處作縱行切口，逐層切開，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈。腓腸神經(jīng)及小隱靜脈在切口內(nèi)斜行走向后外側(cè)，小隱靜脈在踝關(guān)節(jié)水平有多個(gè)分支，可結(jié)扎切斷，切開深筋膜，從外踝后側(cè)剝離部分腓骨短肌，即可顯露外踝骨折。從腓骨短肌及足母長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)入，將腓骨短肌向外側(cè)牽開，可見足母長(zhǎng)屈肌和踝關(guān)節(jié)后方的脂肪組織，將足母長(zhǎng)屈肌向上內(nèi)側(cè)牽開并切開脂肪組織，即可顯露踝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊、后踝骨折和外踝后方。先行外踝固定，復(fù)位后采用腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)或后側(cè)解剖鋼板，一般旋后外旋型鋼板置于后側(cè)，旋前外旋型鋼板置于外側(cè)，在外踝骨折固定后可恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度及糾正旋轉(zhuǎn)。后踝骨折因韌帶的牽拉作用得到部分恢復(fù)。沿脛骨后唇切開后關(guān)節(jié)囊，用骨膜剝離子撬撥糾正塌陷關(guān)節(jié)面，如骨塊較小，則用數(shù)枚空心螺釘固定，螺釘均從后向前擰入，位置應(yīng)盡量遠(yuǎn)離脛骨后溝。如骨塊較大，特別是后踝骨折線向內(nèi)延伸至內(nèi)踝前方，先用空心拉力螺釘在遠(yuǎn)端加壓固定，再用鋼板于近側(cè)作防滑支撐。在完成外踝及后踝骨折固定后，患者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)屈曲外旋，作內(nèi)踝骨折標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)切口，暴露骨折斷端，清理骨折處嵌入的軟組織及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎塊，復(fù)位后2枚空心螺釘固定。術(shù)前考慮下脛腓聯(lián)合損傷在手術(shù)中行應(yīng)力實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，應(yīng)用1～2枚皮質(zhì)骨螺釘在脛距關(guān)節(jié)面上方2～5 cm處，于踝關(guān)節(jié)中立位時(shí)從后向前傾斜20°～30°擰入，透過(guò)三層皮質(zhì)固定。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位情況參照Burwell-Charmley放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]。術(shù)后按常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，患者無(wú)需應(yīng)用石膏、支具等制動(dòng)，一般術(shù)后3 d囑其活動(dòng)踝關(guān)節(jié)并進(jìn)行足趾的屈伸活動(dòng)，使用下肢靜脈驅(qū)動(dòng)泵消除和預(yù)防下肢腫脹及深靜脈血栓。術(shù)后10～14 d拆除縫線，根據(jù)患者骨折程度、有無(wú)骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定牢固程度決定負(fù)重練習(xí)的時(shí)間。一般4～6周后可在拐杖或其他助行器的輔助下，循序漸進(jìn)地進(jìn)行足踝功能半負(fù)重鍛煉，術(shù)后3～4個(gè)月開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)完全負(fù)重鍛煉。隨訪至少1年，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)﹙American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS﹚踝-后足評(píng)分系統(tǒng)[4]。

2 結(jié) 果

術(shù)后1周有2 例出現(xiàn)切口淺表感染，經(jīng)換藥后愈合，其余患者無(wú)切口感染、皮膚壞死及骨髓炎的發(fā)生。42 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月。骨折均愈合，臨床愈合時(shí)間10～18周，平均愈合時(shí)間14.3周。無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及骨折再移位的發(fā)生。2 例患者出現(xiàn)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，有外踝皮膚感覺疼痛伴足背外側(cè)皮膚麻木，未作特殊治療，3個(gè)月后癥狀逐漸消失。3 例患者在長(zhǎng)時(shí)間走路及上下樓梯時(shí)有輕微疼痛，服用止痛藥物后疼痛明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪X線片及CT檢查，所有患者骨折均解剖對(duì)位，脛距關(guān)節(jié)面平整，踝穴間隙正常，11 例合并踝關(guān)節(jié)脫位患者距骨無(wú)前后移位，參照Burwell-Charmley評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)到解剖復(fù)位。根據(jù)AOFAS評(píng)分，優(yōu)21 例，良15 例，可6 例，優(yōu)良率為85.7%。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示踝關(guān)節(jié)旋后外旋型損傷

圖2 術(shù)前CT及三維重建示后踝骨折線延伸至內(nèi)踝，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷

圖3 術(shù)后X線片示后踝采用支撐鋼板固定

3 討 論

踝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)依賴于距骨與踝穴內(nèi)各關(guān)節(jié)面的密切接觸及踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的彈性平衡作用以獲得適宜的應(yīng)力分布。后踝骨折多是繼發(fā)于踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷之后。在本組共42個(gè)病例中，脫位和半脫位共11 例，關(guān)節(jié)面塌陷9 例，提示該種累及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折多為較高能量損傷。多數(shù)受傷時(shí)足處于旋后位，距骨受到外旋的外力，距骨向外后方旋轉(zhuǎn)，此時(shí)如合并向后上方的外力時(shí)，則距骨沖擊脛骨下端后緣，結(jié)合踝關(guān)節(jié)受傷時(shí)軸向負(fù)荷的大小，可導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端后唇的垂直剪切骨折，伴或不伴關(guān)節(jié)面塌陷，而腓骨骨折平面則與外傷初期受到的外旋暴力程度有關(guān)，當(dāng)足處于內(nèi)翻位時(shí)，距骨內(nèi)收撞擊內(nèi)踝后踝可造成內(nèi)踝骨折和脛骨下緣后內(nèi)側(cè)骨折。由于患足處于不同的位置及受到不同方向的暴力，引起骨折脫位的程度不同。

圖4 術(shù)后12周X線片示踝穴間隙及關(guān)節(jié)面正常，骨折臨床愈合

在臨床工作中，通過(guò)對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行影像學(xué)檢查作術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要。X線片可初步測(cè)得后踝骨塊的大小及關(guān)節(jié)面的塌陷情況，但對(duì)骨折損傷細(xì)節(jié)評(píng)估存在較大的局限性。創(chuàng)傷后踝周腫脹、患者疼痛不配合，均較難獲得理想的攝片視角。目前，CT掃描及三維重建技術(shù)能為手術(shù)提供準(zhǔn)確的解剖學(xué)依據(jù)。Lorenz Buchler等[5]提出，普通X線片不利于觀察后踝后內(nèi)側(cè)損傷程度、后踝邊緣壓縮程度、骨折端的游離骨塊。因此往往低估后踝骨折的嚴(yán)重性，應(yīng)該行踝關(guān)節(jié)CT檢查。Haraguchi等[6]通過(guò)研究后踝骨折的病理解剖，提出骨折線的方向變異很大，應(yīng)該通過(guò)CT檢查來(lái)決定手術(shù)方案。本組病例中均通過(guò)X線片與CT相結(jié)合，將后踝骨折的形態(tài)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)在CT橫斷面上脛骨后緣完全骨折，應(yīng)用Lauge-Hansen分類，旋后外旋型21 例，旋前外旋型12 例，旋前外展型9 例。其中12 例后內(nèi)側(cè)骨塊骨折線延伸至內(nèi)踝，在CT矢狀面重建上骨折均為垂直剪切狀，可顯示后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面有無(wú)塌陷。生物力學(xué)研究分析發(fā)現(xiàn)后踝對(duì)踝關(guān)節(jié)負(fù)重及穩(wěn)定性有重要的生物力學(xué)作用。Langenhuijsen等[7]認(rèn)為，后踝骨折塊累及踝關(guān)節(jié)面大于10%時(shí)，骨折塊大小和是否固定都是預(yù)后相關(guān)因素，因此對(duì)于后踝骨折塊累及踝關(guān)節(jié)面大于10%的患者均應(yīng)通過(guò)手術(shù)治療。對(duì)于復(fù)位程度要求，Goreham-Voss等[8]通過(guò)三維有限元研究認(rèn)為，如果脛距關(guān)節(jié)面存在大于2 mm的臺(tái)階，無(wú)論骨折穩(wěn)定與否，均會(huì)存在關(guān)節(jié)壓力分布異常和峰值壓力出現(xiàn)；如果后踝骨折塊未能進(jìn)行有效固定，極易導(dǎo)致距骨后外側(cè)脫位，提示要高度重視后踝骨折塊的處理。

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，以便早期功能鍛煉減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)入路的選擇要求暴露適當(dāng)、充分、有利于內(nèi)固定的植入。Talbot等[9]使用后外側(cè)入路時(shí)采用俯臥位，內(nèi)踝顯露較困難。本組患者采用健側(cè)臥位后外側(cè)入路，取出患者后背的墊枕可將患者直接改為平臥位，進(jìn)一步處理內(nèi)踝，減少二次消毒鋪巾的時(shí)間。同時(shí)該入路操作較簡(jiǎn)便，基本不涉及重要的血管神經(jīng)，實(shí)際操作中腓動(dòng)脈穿支有時(shí)難以避讓，結(jié)扎其中一支就可以安全、清晰地顯露脛骨遠(yuǎn)端的骨折塊，能夠在直視下進(jìn)行骨折的復(fù)位固定，對(duì)周圍軟組織損傷較小，而且可以通過(guò)1個(gè)切口治療外踝和內(nèi)踝骨折。由于切口處軟組織覆蓋良好，本組患者未發(fā)生嚴(yán)重的切口并發(fā)癥。在復(fù)位固定時(shí)，踝關(guān)節(jié)骨折的復(fù)位順序?yàn)橥怩?、后踝、?nèi)踝，腓骨的整復(fù)有利于后踝骨折塊的復(fù)位。在后踝骨折內(nèi)固定選擇上，對(duì)較大的骨折塊，可選用支撐鋼板內(nèi)固定。支撐鋼板遠(yuǎn)端固定螺釘位置應(yīng)在后踝膨大的脛骨后結(jié)節(jié)接近關(guān)節(jié)面處，以增加固定強(qiáng)度，但應(yīng)避免螺釘損傷關(guān)節(jié)軟骨。支撐鋼板在用于后踝骨折固定時(shí)，可減少垂直負(fù)荷，保證骨折端準(zhǔn)確對(duì)線并防止二次移位，能提供更為牢固的穩(wěn)定性，滿足早期功能鍛煉的需要。對(duì)中等大小的骨折，考慮在外踝骨折復(fù)位后，后踝骨塊會(huì)隨著下脛腓后韌帶的牽拉而達(dá)到復(fù)位，建議2～3枚拉力螺釘由后向前固定防止骨塊的旋轉(zhuǎn)移位，在加壓后有利于脛距關(guān)節(jié)面的平整，同時(shí)對(duì)軟組織干擾少，無(wú)需過(guò)多剝離。本組患者有24 例采用拉力螺釘固定，18 例采用鋼板固定，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中有8 例患者后踝骨塊大小在10%～25%之間，我們也給予拉力螺釘內(nèi)固定，目的是恢復(fù)踝穴的生理形態(tài)，同時(shí)增強(qiáng)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，因?yàn)楹篚坠钦蹓K一般為下脛腓后韌帶的附著點(diǎn)，通過(guò)解剖復(fù)位后踝骨塊，可極大增強(qiáng)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。

單一的后踝骨折較為少見，后踝骨折常伴隨外踝骨折、內(nèi)踝骨折及下脛腓聯(lián)合的損傷。目前對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷的診斷和處理具有較大爭(zhēng)議。下脛腓聯(lián)合的完整性已量化為一些可測(cè)指標(biāo)或參數(shù)，但這些參數(shù)的定義和測(cè)量方法缺乏科學(xué)統(tǒng)一且廣泛認(rèn)可的表述。Beumer等[10]通過(guò)尸體研究證實(shí)，在12個(gè)踝關(guān)節(jié)不同體位下測(cè)量上述參數(shù)，結(jié)果不具有統(tǒng)一性及可比性，下脛腓聯(lián)合相關(guān)參數(shù)均受到踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)體位的影響。術(shù)中通過(guò)牽拉外踝觀察活動(dòng)度、Cotton實(shí)驗(yàn)、外旋實(shí)驗(yàn)可判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，但下脛腓聯(lián)合處韌帶復(fù)合體包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶及骨間膜的遠(yuǎn)端部分。術(shù)中應(yīng)力試驗(yàn)僅能表達(dá)一個(gè)方向上的位移，因此，術(shù)中評(píng)估牽拉后下脛腓聯(lián)合間隙的變化帶有一定的主觀性。對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷是否給予螺釘固定也存在很大爭(zhēng)議?，F(xiàn)在研究認(rèn)為，內(nèi)側(cè)深層三角韌帶對(duì)于踝穴穩(wěn)定性非常重要。由于下脛腓聯(lián)合后方韌帶附著于后踝骨折塊上，Gardner等[11]報(bào)道，通過(guò)固定后踝骨折可有效恢復(fù)下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的70%，優(yōu)于下脛腓螺釘?shù)氖褂?，同時(shí)下脛腓螺釘斷釘率較高，造成取出困難。本組病例通過(guò)術(shù)前評(píng)估及術(shù)中檢查，對(duì)9 例下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定者均行螺釘固定，螺釘2～3個(gè)月取出后加強(qiáng)功能鍛煉，除1 例上下樓梯時(shí)有輕微疼痛外，其余病例踝關(guān)節(jié)功能未造成影響。

累及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折的損傷機(jī)制較為復(fù)雜，創(chuàng)傷類型繁多，手術(shù)指證充滿爭(zhēng)議，手術(shù)入路的選擇也未達(dá)成一致，但踝關(guān)節(jié)骨折需解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定的理念已被多數(shù)醫(yī)生所接受。我們手術(shù)中采用健側(cè)臥位與平臥位相結(jié)合，后外側(cè)入路可一次性完成外踝及后踝的固定，聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路可完成三踝骨折的固定，術(shù)后療效較滿意。本研究樣本量較小，為非對(duì)照研究。相信通過(guò)多中心、大樣本、前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照性研究驗(yàn)證，進(jìn)行長(zhǎng)周期追蹤隨訪，隨著數(shù)字骨科技術(shù)及內(nèi)固定材料的發(fā)展，制定個(gè)體化治療方案，踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效會(huì)不斷提高。

參考文獻(xiàn)：

[1]Talbot M，Steenblock TR，Cole PA.Posterolateral approach for open reduction and internal fixation of trimalleolar ankle fractures[J].Can J Surg，2005，48(6)：487-490.

[2]McKinley TO，Rudert MJ，Toehigi Y，etal.Incongruity-dependent changes of contact stress rates in human eadaverie ankles[J].J Orthop Trauma，2006，20(10)：732-738.

[3]Burwell HN，Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement[J].J Bone Joint Surg(Br)，1965，47(4)：634-660.

[4]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，etal.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15(7)：349-353.

[5]Büchler L，Tannast M，Bonel HM，etal.Reliability of radiologic assessment of the fracture anatomy at the posterior tibial plafond in malleolar fractures[J].J Orthop Trauma，2009，23(3)：208-212.

[6]Haraguchi N，Haruyama H，Toga H，etal.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(5)：1085-1092.

[7]Langenhuijsen JF，Heetveld MJ，Ultee JM，etal.Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin[J].J Trauma，2002，53(1)：55-60.

[8]Goreham-Voss CM，McKinley TO，Brown TD.Afinite element exploration of cartilage stress near an articular incongruity during unstable motion[J].J Biomech，2007，40(15)：3438-3447.

[9]Talbot M，Steenblock TR，Cole PA.Posterolateral approach for open reduction and internal fixation of trimalleolar ankle fractures[J].Can J Surg，2005，48(6)：487-490.

[10]Beumer A，van Hemert WL，Niesing FL，etal.Radiographic measurement of the distal tibiofibular syndesmosis has limited use[J].Clin Orthop Relat Res，2004(423)：227-234.

[11]Gardner MJ，Brodsky A，Briggs SM，etal.Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stability[J].Clin Orthop Relat Res，2006(447)：165-1 71.