于吉文，劉建，盛路新，張建，何維棟，霍永峰，顧光學(xué)

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院；連云港市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇 連云港 222002)

目前人們最普遍采用的脛骨平臺骨折分型是1979年由Schatzker等[1]提出的分型方法，我們稱為常規(guī)Schatzker分型，所有這些分型都是建立在X線檢查基礎(chǔ)之上的。由于膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，僅依靠X線檢查不能全面而直觀的評估骨折損傷情況，容易造成漏診、誤診，也給選擇合適的治療方案帶來困難[2]。鑒于這一問題，我院對脛骨平臺骨折病例在進行X線檢查的同時，再進行CT掃描及三維重建(3 d-CT)，對常規(guī)Schatzker分型進一步亞型化，我們稱之為改良的Schatzker分型[3]。2006年3月至2013年10月，對58 例需要切開復(fù)位及內(nèi)固定的常規(guī)SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折，隨機分成對照組和實驗組，實驗組進行改良的Schatzker分型，且根據(jù)改良的Schatzker分型選擇手術(shù)進路、內(nèi)固定物放置位置及數(shù)量，取得了滿意效果，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，男34例，女24例；年齡18～66 歲，平均34.7 歲。隨機分成對照組和實驗組兩組，每組29 例。受傷機制：交通傷41 例，高處摔傷8 例，運動或行走時摔傷3 例，重物砸傷6 例。左膝31 例，右膝27 例。所有患者均行正側(cè)位X線檢查并行3 d-CT檢查。所有入選的患者均進行手術(shù)治療。

1.2 研究方法 對58 例需要切開復(fù)位及內(nèi)固定的常規(guī)SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折，隨機分成兩組，每組29 例，Schatzker分型組為對照組，改良的Schatzker分型組為實驗組。根據(jù)脛骨平臺各區(qū)骨折塊的粉碎及塌陷程度及關(guān)節(jié)脫位的方向，評判主要問題骨的位置及數(shù)量，根據(jù)需要復(fù)位及固定的主要問題骨選擇手術(shù)進路、內(nèi)固定物放置位置及數(shù)量，比較兩種分型對手術(shù)入路、內(nèi)固定物放置位置及數(shù)量的正確率。

2 結(jié) 果

29例對照組患者中，根據(jù)常規(guī)Schatzker分型，Ⅴ型12 例，初步考慮選擇前外側(cè)入路及一塊鋼板固定4 例，選擇前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)入路、雙鋼板固定5 例，選擇前外側(cè)+內(nèi)側(cè)入路，前外側(cè)單鋼板，后內(nèi)及前內(nèi)側(cè)各一塊支撐板固定3 例；Ⅵ型17 例，初步考慮選擇前外側(cè)入路及一塊鋼板固定7 例，選擇前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)入路、雙鋼板固定6 例，選擇前外側(cè)+內(nèi)側(cè)入路，前外側(cè)單鋼板，后內(nèi)及前內(nèi)側(cè)各一塊支撐板固定4 例。實驗組29 例，根據(jù)改良的Schatzker分型，評判主要問題骨的位置及數(shù)量，根據(jù)需要復(fù)位及固定的主要問題骨選擇手術(shù)入路、內(nèi)固定物放置位置及數(shù)量，Ⅴa-bc型6 例，Ⅴd-bc型4 例，Ⅴad-bc型6 例，Ⅵa-bc型5 例，Ⅵd-bc型4 例，Ⅵad-bc型4 例。初步考慮選擇前外側(cè)入路及一塊鋼板固定0 例，選擇前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)入路、雙鋼板固定11 例，選擇前外側(cè)+內(nèi)側(cè)入路，前外側(cè)單鋼板，后內(nèi)及前內(nèi)側(cè)各一塊支撐板固定7 例，選擇后外側(cè)+內(nèi)側(cè)入路，后外側(cè)單鋼板，后內(nèi)及前內(nèi)側(cè)各一塊支撐板固定6 例，選擇后內(nèi)側(cè)入路+前內(nèi)側(cè)MIPPO入路，后外側(cè)、后內(nèi)及前內(nèi)側(cè)各一塊支撐板固定5 例。根據(jù)改良的Schatzker分型，對復(fù)雜脛骨平臺骨折進行手術(shù)入路選擇、確定內(nèi)固定物放置位置及數(shù)量、進行術(shù)前計劃和術(shù)中觀察，對關(guān)節(jié)面的復(fù)位及主要問題骨的顯露和直接固定的正確率為100%，而根據(jù)常規(guī)Schatzker分型，則對關(guān)節(jié)面的復(fù)位及主要問題骨的顯露和正確率為86.36%。常規(guī)Schatzker分型與改良的Schatzker分型結(jié)果不符合，不符合率為13.64%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

典型病例為一38 歲男性患者，車禍致左脛骨平臺骨折，傷后1周行手術(shù)治療。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示內(nèi)側(cè)平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脫位,診斷為Schatzker Ⅳ型骨折

圖2 3D-CT示骨折累及a區(qū)、b區(qū)、c區(qū)，未累及干骺端，改良的Schatzker Ⅴa-bc型骨折

3 討 論

3.1 脛骨平臺的二柱四區(qū)和改良的Schatzker分型概念[3]常規(guī)Schatzker分型概念大家都比較熟悉，不再贅述。根據(jù)脛骨平臺俯視圖，經(jīng)脛骨髁間嵴作矢狀位直線把脛骨平臺分為外側(cè)柱及內(nèi)側(cè)柱；根據(jù)在手術(shù)過程中各部位顯露的難易程度，把脛骨平臺分為四區(qū)：髁間嵴中點與上脛腓關(guān)節(jié)連線把外側(cè)柱分為前外側(cè)區(qū)a及后外側(cè)區(qū)d；髁間嵴中點與內(nèi)側(cè)副韌帶中點連線把內(nèi)側(cè)柱分為前內(nèi)側(cè)區(qū)b及后內(nèi)側(cè)區(qū)c(見圖4)。根據(jù)3 d-CT檢查設(shè)計改良的Schatzker分型(見表1)。

3.2 主要問題骨的概念 該骨折塊的塌陷、分離致關(guān)節(jié)面缺損，如果關(guān)節(jié)面缺損大于一定范圍或者該骨折塊不穩(wěn)定，則出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。主要問題骨是手術(shù)過程中需要復(fù)位及用主力鋼板牢固固定的骨折塊。

主要問題骨的塌陷和不穩(wěn)定，是決定進行復(fù)位和固定的主要因素。如果主要問題骨得不到有效固定，由于剪切力的作用，骨折塊就會出現(xiàn)塌陷，關(guān)節(jié)面缺失，引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[4]。有學(xué)者提出[5]：對于后側(cè)或內(nèi)側(cè)的骨折塊，脛骨前外側(cè)入路也可以進行間接復(fù)位，通過拉力螺釘進行間接固定。不可否認(rèn)，通過遠側(cè)切口，進行有效的復(fù)位可以做到，但是運用拉力螺釘固定，抗剪切力差，不能滿足膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的需要，失去了固定的意義。

圖3 術(shù)后1周正側(cè)位X線片顯示固定良好

圖4 脛骨平臺的二柱四區(qū)示意圖

本文討論的核心思想就是根據(jù)改良的Schatzker分型，加強對脛骨平臺骨折主要問題骨的認(rèn)識，以及根據(jù)該分型對主要問題骨進行有效復(fù)位及牢固固定，期望患者可以進行早期功能鍛煉，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的最大功能。

3.3 復(fù)雜脛骨平臺骨折的特點 高能量損傷致復(fù)雜脛骨平臺骨折，往往二柱四區(qū)均有比較嚴(yán)重的骨折，致使出現(xiàn)不止一個主要問題骨，并且伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。這對于如何復(fù)位及固定骨折，減少軟組織進一步損傷，避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥帶來挑戰(zhàn)[6]。

對于復(fù)雜脛骨平臺骨折，如何研究損傷機制，制訂治療方案，評判預(yù)后，這就要求分型更科學(xué)、更符合臨床需要。Schatzker分型在這方面比較局限，不能滿足臨床要求。盡管3 d-CT在脛骨平臺骨折的治療上得到廣泛運用，但目前還沒有大家廣泛接受的基于3 d-CT的脛骨平臺骨折的分析系統(tǒng)[7]。我們在多年的臨床工作中，發(fā)現(xiàn)借助Schatzker分型系統(tǒng)，結(jié)合3 d-CT稍加以改進，對研究脛骨平臺骨折幫助很大，由此制定出改良的Schatzker分型系統(tǒng)，可以明確各區(qū)骨折的情況。改良的Schatzker分型對復(fù)雜脛骨平臺骨折在手術(shù)前設(shè)計手術(shù)入路、內(nèi)固定放置方式等方面，其優(yōu)點更能體現(xiàn)。對簡單的脛骨平臺骨折，Schatzker分型和改良的Schatzker分型正確率和對臨床的指導(dǎo)意義無太大區(qū)別。

表1 脛骨平臺骨折改良的Schatzker分型

3.4 常規(guī)Schatzker分型的缺點 常規(guī)Schatzker分型是基于X線檢查的二維分型。二維檢查因為圖像的重疊不能立體顯示骨折全貌，為制定手術(shù)方案帶來困難，容易出現(xiàn)準(zhǔn)備不充分，尤其對常規(guī)SchatzkerⅤ型、Ⅵ型等復(fù)雜脛骨平臺骨折，用處更加局限[8]。

Wicky等對42 例脛骨平臺骨折的X線與3 d-CT的圖像比較，發(fā)現(xiàn)根據(jù)X線的Schatzker分型制定手術(shù)方案，手術(shù)過程中，手術(shù)入路的錯誤率為13%，內(nèi)固定方式的錯誤率為23%[9]。根據(jù)X線檢查結(jié)合3 d-CT的結(jié)果制訂手術(shù)方案，手術(shù)結(jié)果與手術(shù)前檢查基本相同，為治療帶來了極大方便，無手術(shù)入路及內(nèi)固定方式的錯誤。故他們認(rèn)為3 d-CT技術(shù)可以提供更真實的骨折情況，有利于制定明確的手術(shù)方案。

3.5 改良的Schatzker分型對復(fù)雜脛骨平臺骨折治療方案的指導(dǎo)作用 在臨床工作中，我們應(yīng)該根據(jù)一個脛骨平臺骨折的“個性”，進行個體化的分型，在此基礎(chǔ)上選擇個體化的治療方案[10]。這個“個性”就是對脛骨平臺骨折損傷機制的認(rèn)識及主要問題骨的認(rèn)識。我們發(fā)現(xiàn)在臨床運用中，改良的Schatzker分型符合這一要求。運用改良的Schatzker分型，可以明確主要問題骨在哪里。引起癥狀主要原因的骨折塊如果不進行處理，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。尤其對復(fù)雜脛骨平臺骨折的指導(dǎo)作用更加明顯，對手術(shù)入路的選擇及內(nèi)固定的數(shù)量及放置方式起到確切的指導(dǎo)作用。

目前，臨床醫(yī)生對于Schatzker分型Ⅴ型、Ⅵ型的骨折，多采取前外側(cè)入路結(jié)合后內(nèi)側(cè)入路，雙切口、雙鋼板固定技術(shù)[11]，確實解決了大量問題，但是這一固定方案，對累及多個象限的脛骨平臺骨折，固定效果并不理想，致使d區(qū)骨塊和b區(qū)骨塊不能有效固定，必須輔助外固定支具保護一定時期才能進行功能鍛煉，喪失了功能鍛煉的最佳時期，膝關(guān)節(jié)僵硬的機會大大增加。根據(jù)改良的Schatzker分型進行多象限的聯(lián)合固定，對主要問題骨塊都進行牢固固定，不需附加石膏固定，則術(shù)后次日開始漸進式功能鍛煉，術(shù)后1周，膝關(guān)節(jié)被動屈曲至90°，減少了膝關(guān)節(jié)僵硬。對于V型、Ⅵ型骨折進行前外側(cè)入路合并后內(nèi)側(cè)入路a區(qū)、c區(qū)雙鋼板固定，但此固定對a區(qū)合并d區(qū)，或d區(qū)合并c區(qū)骨折，不能有效復(fù)位及直接固定。對復(fù)雜脛骨平臺骨折采取前外側(cè)入路，對d區(qū)骨折塊不能直接復(fù)位，即使復(fù)位很好，也不能進行有效牢固的直接固定。用螺絲釘進行間接固定，不能有效對抗股骨髁的壓應(yīng)力，不能滿足早期功能鍛煉的需要。

根據(jù)改良的Schatzker分型，我們跳出了雙切口、雙鋼板固定復(fù)雜骨折的局限，采取主要問題骨塊在哪里，就在哪里進行直接復(fù)位及固定，做到復(fù)位、固定確切，為早期功能鍛煉、最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能創(chuàng)造了可能。我們的觀點是：對累及多象限的平臺骨折，不能僅采取單一切口、單一象限固定，也不能局限于采取內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口、雙鋼板固定技術(shù)，而應(yīng)哪個象限有主要問題骨塊，就進行直接顯露及固定，這是以改良的Schatzker分型為依據(jù)的。

目前國內(nèi)外的很多學(xué)者也對復(fù)雜脛骨平臺骨折的分型和治療進行了深入的研究，探索了一些新的手術(shù)入路對脛骨平臺骨折進行顯露。羅從風(fēng)等[12]設(shè)計了后內(nèi)側(cè)倒L型入路顯露脛骨平臺后側(cè)面骨折，如需要顯露d區(qū)，則將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭切斷，擴大顯露范圍，對我們進行c區(qū)和d區(qū)骨折的顯露提供了很好的思路。對于后側(cè)區(qū)的顯露，如何減少軟組織損傷、減少術(shù)后創(chuàng)口滲液，減少感染概率，還需要我們繼續(xù)探索。禹寶慶等[13]注意到以后外側(cè)(d區(qū))為主要問題骨的骨折塊，不能經(jīng)過前外側(cè)入路進行很好的顯露及復(fù)位，更不能進行有效的固定，而采取了向后延長切口至腓骨頭，保護腓總神經(jīng)后，切除部分腓骨小頭，可以很好地顯露d區(qū)骨折塊。王滿宜等[14]運用保留腓骨頭的后外側(cè)入路，術(shù)中游離并保護腓總神經(jīng)，直接顯露d區(qū)骨折。具體哪種嘗試更能經(jīng)得住臨床的考驗，需要大樣本的資料長期驗證。我們期待有一個被大家廣泛接受的分型系統(tǒng)出現(xiàn)。

3.6 術(shù)前制定手術(shù)方案及手術(shù)過程中需要注意的幾個問題 應(yīng)明確主要問題骨，根據(jù)需要復(fù)位及固定的主要問題骨，決定手術(shù)入路及內(nèi)固定放置位置及數(shù)量，建議對主要問題骨進行直視下復(fù)位及直接、牢固固定。在明確主要問題骨的基礎(chǔ)上，最大可能減少手術(shù)切口，最大可能減少內(nèi)固定物放置數(shù)量。脛骨平臺不是平面結(jié)構(gòu)，而是近似圓柱狀的立體結(jié)構(gòu)，進行顯露時，我們應(yīng)考慮腓骨頭的遮擋效應(yīng)，應(yīng)考慮內(nèi)、外側(cè)韌帶等軟組織的存在，這些結(jié)構(gòu)在顯露過程中，不能破壞太多。

我們的經(jīng)驗是優(yōu)先恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱的力線，再恢復(fù)后側(cè)柱的關(guān)節(jié)面并同時對內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱進行支撐鋼板及短螺釘固定，短螺釘以不影響其他骨塊的復(fù)位為原則。再經(jīng)過脛骨前外側(cè)切口恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱的關(guān)節(jié)面、髁間隆突及外側(cè)柱的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)脛骨平臺的后傾角10°～11°[15]。

我們運用前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)雙切口的過程中，多個患者出現(xiàn)后內(nèi)側(cè)切口長時間滲液，部分患者進行二次清創(chuàng)，未見明顯組織壞死，考慮后內(nèi)側(cè)區(qū)組織松散，容易出現(xiàn)滲液，如果引流不暢，容易出現(xiàn)積液，故徹底的引流和對腘窩區(qū)進行適當(dāng)?shù)募訅喊潜匾摹?/p>

對于膝關(guān)節(jié)，恢復(fù)力線和復(fù)位關(guān)節(jié)面平整同樣重要，經(jīng)前外側(cè)入路進行植骨、固定后，把后內(nèi)側(cè)柱及后柱更換為長螺釘，再根據(jù)前內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定情況，決定是否經(jīng)皮附加鋼板。

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