黃健

(廣東梅州市人民醫(yī)院骨四科，廣東 梅州 514011)

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期膝關節(jié)疾病的有效方法，常能緩解患者疼痛，改善生活質量。研究表明在接受TKA的患者中，33.3%的患者存在雙側膝關節(jié)骨關節(jié)炎[1]，20%的患者在首次TKA后2年內需再次行對側TKA[2-4]。Stanley等[5]認為患者并發(fā)雙側膝關節(jié)疾病，只有行雙側TKA，才能獲得最佳療效。

對于患雙側膝關節(jié)終末期疾病需行TKA的患者，一般有兩種手術策略，即一期雙側TKA和二期雙側TKA，目前對于如何選擇，還存在爭論。一些學者[6]認為一期相比二期雙側TKA增加患者死亡率(0.99%比0.30%)；而另一些學者認為一期相比二期雙側TKA，術后并發(fā)癥發(fā)生率相似[7-9]。

我國的TKA手術起步相對較晚，這些文獻報道主要集中在歐美人群，國內這方面的研究較少。因此本研究回顧性分析我院因雙側膝關節(jié)骨關節(jié)炎行TKA患者的臨床資料，評估一期與二期雙側TKA患者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年4月至2012年4月，共470 例患者在我院行TKA治療，其中93 例患者雙側膝關節(jié)骨關節(jié)炎分別接受一期(即同一麻醉下行雙側TKA)和二期(即分期住院，分別行雙側TKA)TKA，男性11 例，女性82 例，年齡53～82 歲，平均(67.1±6.5) 歲。根據手術時期不同分為A組(一期行雙側TKA)和B組(分期行雙側TKA)。其中A組54 例，男5 例，女49 例，年齡56～79 歲，平均(65.8±6.5) 歲；B組39 例，男6 例，女33 例，年齡53～82 歲，平均(66.1±7.7) 歲。

1.2 手術方法 所有患者均在全麻下手術，術前30 min靜脈輸入頭孢一代抗生素，由同一高年資醫(yī)生完成，采用標準的膝前正中切口，髕旁內側入路。假體均為Gemini MK Ⅱ旋轉活動平臺骨水泥固定膝關節(jié)假體。手術開始前使用氣囊止血帶，壓力均設置為52 kPa。A組患者一側先消毒，完成手術后，重新消毒對側，并更換手術器械。B組患者采用與A組患者相同的手術方法完成截骨、假體安裝、切口縫合等程序。

1.3 術后處理 引流管術后夾閉4 h，根據患者臨床癥狀和實驗室檢查結果決定是否輸血；如出現(xiàn)面色蒼白、心慌、氣促或血常規(guī)提示血紅蛋白小于80 g/L，則給予輸血。所有患者均按照《中國預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南》進行正規(guī)抗凝治療。術后24 h拔除引流管。麻醉蘇醒后開始活動踝關節(jié)、進行肌肉等長收縮鍛煉。協(xié)助患者進行膝關節(jié)自主功能鍛煉。于術后2～3 d在助行器下行走，術后約14 d拆線。

1.4 隨訪和評估方法 分別比較兩組患者術前因素(年齡、身高、體重、體重指數(shù)、合并疾病及血紅蛋白)、治療因素(住院總天數(shù)、總出血量、隱性出血量、輸血量、引流量、術后血紅蛋白及治療費用)和術后療效(采用KSS評分、關節(jié)活動度及并發(fā)癥)。根據Gross方程計算總失血量及隱性失血量。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件系統(tǒng)。符合正態(tài)分布的計量資料用平均值和方差表示，采用t檢驗或Chi-square檢驗，必要時使用Yates校正因子，檢驗水準取雙側a=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者術前臨床資料比較 兩組患者術前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者術前一般資料比較

2.2 兩組患者術后臨床資料比較 兩組患者術后引流量、輸血量、總出血量、隱性出血量、住院天數(shù)及住院總費用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者手術前后KSS評分、術前膝關節(jié)活動度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但術后KSS評分均較術前明顯改善(P<0.05)。兩組患者術后血腫發(fā)生率、深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)發(fā)生率、切口愈合不良發(fā)生率及感染率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是總并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者術后臨床資料比較

2.3 典型病例 a)68 歲女性患者，因雙側膝關節(jié)骨關節(jié)炎行一期雙側TKA術。手術前后影像學資料見圖1～3。b)66 歲女性患者，因雙側膝關節(jié)骨關節(jié)炎行二期雙側TKA術。手術前后影像學資料見圖4～7。

圖1 術前正側位X線片示雙側膝關節(jié)退變性骨關節(jié)炎

圖2 術后側位X線片示假體位置良好，假體力線正常

圖3 術后4年正側位X線片示假體無松動，假體周圍無骨溶解

圖4 術前正側位X線片示雙側膝關節(jié)退變性骨關節(jié)炎

3 討 論

當保守治療膝關節(jié)疾病失敗，TKA是合理的治療方法，多數(shù)患者術后能夠緩解疼痛，恢復關節(jié)功能。盡管多數(shù)患者表現(xiàn)為單側骨關節(jié)炎，但是仍有20%的患者表現(xiàn)為雙側，且需要行雙側TKA[2]。隨著手術技術的提高和醫(yī)療條件的改善，過去二十年，一期雙側TKA患者人數(shù)增加2倍，而一期雙側TKA在女性患者中增加3倍[10]。盡管如此，目前學者對雙側膝關節(jié)骨關節(jié)炎是選擇一期雙側TKA還是二期雙側TKA，仍未達成共識[2]。Meehan等[11]回顧分析了11 445 例一期雙側TKA與23 715 例二期雙側TKA患者的臨床療效和安全性，發(fā)現(xiàn)一期雙側TKA患者術后1年內功能恢復較好，但圍手術期內出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的風險明顯增高。Levy等[12]比較一期雙側TKA和二期雙側TKA患者術后血栓栓塞發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)一期雙側TKA術后血栓栓塞發(fā)生率增加2倍。但也有學者認為一期雙側TKA與二期雙側TKA臨床療效和安全性相似。Jenny等[13]回顧分析123 例一期雙側TKA患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)與單側TKA相比，兩者手術風險和并發(fā)癥發(fā)生率相似。Maniar等[7]研究表明一期相比二期雙側TKA，患者術后早期功能恢復更快，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率相似。Trojani等[14]前瞻性分析30 例平均年齡70.3 歲行一期雙側TKA的患者，發(fā)現(xiàn)對于ASA評級為1級和2級的患者，一期雙側TKA能夠安全有效的替代二期雙側TKA。

圖5 右側術后正側位X線片示假體位置良好，假體力線正常

圖6 左側術后正側位X線片示假體位置良好，假體力線正常

圖7 末次隨訪正側位X線片(右側術后5年，左側術后4年)示假體無松動，假體周圍無骨溶解

本研究表明，兩組患者圍手術期引流量、輸血量、總出血量及隱性出血量差異均有統(tǒng)計學意義，A組明顯高于B組，說明一期雙側TKA手術創(chuàng)傷較大，出血較多，因此輸血也較多，增加患者手術風險。但是一期雙側TKA也具有較短的住院天數(shù)及較低的醫(yī)療費用等優(yōu)勢。然而兩組患者在術后膝關節(jié)功能和活動度方面差異均無統(tǒng)計學意義，說明一期和二期雙側TKA患者均能獲得滿意的臨床功能。

本研究也發(fā)現(xiàn)一期雙側TKA患者術后傷口并發(fā)癥發(fā)生率高于二期雙側TKA，提示可能與一期手術創(chuàng)傷大、患者術后全身情況差、低蛋白血癥等導致傷口延遲愈合有關。一期雙側TKA患者有2 例發(fā)生假體周圍感染，而二期患者無一例感染，雖然無統(tǒng)計學意義，但是可能與本組病例數(shù)較少有關。因此有必要增加病例數(shù)來進一步比較感染率的差異。一期雙側TKA患者術后DVT及血腫發(fā)生率也高于二期患者。盡管上述每種并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但是綜合上述并發(fā)癥發(fā)生率，A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義，說明一期雙側TKA患者術后總的并發(fā)癥發(fā)生率高于二期患者，因此也要求我們在術前做醫(yī)療決策時，要重點評估患者對手術和麻醉的耐受情況。

綜上所述，一期雙側TKA手術創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，有可能增加假體周圍感染的風險，因此對這一術式的選擇要慎重。我們建議對于年齡較輕、術前合并疾病較少及身體素質較好的雙側膝關節(jié)退變性骨關節(jié)炎患者，充分告知相關手術風險，并經患者同意的情況下，可考慮一期雙側TKA。

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