王子富，尚希福，臧謀圣

(1.合肥市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230000；2.安徽省立醫(yī)院骨2科，安徽 合肥 230000)

髖臼骨折合并同側(cè)股骨頸骨折在臨床上很少見(jiàn)。伴隨著交通和工業(yè)迅速發(fā)展，高速、高能量所致創(chuàng)傷逐漸增多，此類骨折創(chuàng)傷的發(fā)生率也隨之增高。髖臼骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，具有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折所共有的追求解剖復(fù)位、早期功能鍛煉和重建負(fù)重與活動(dòng)雙重功能的高要求，復(fù)位不良或固定不確實(shí)是導(dǎo)致治療失敗的主要原因[1]。2011年1月至2012年10月期間我科共采用Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)治療該類患者12 例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12 例，男性9 例，女性3 例；年齡37～62 歲，平均46.8 歲；致傷原因：交通事故傷10 例，墜落傷2 例，均為閉合性骨折。按Letournel分類，“T”形骨折6 例，后壁伴橫形骨折3 例，前柱伴后半橫形骨折2 例，雙柱骨折伴中心性脫位1 例。患者股骨頸骨折均屬Garden分型Ⅳ型。顱腦外傷6 例，同側(cè)小腿骨折2 例，同側(cè)跟骨骨折2 例，腹部閉合傷2 例。術(shù)前攝骨盆正位X線片，患髖行CT掃描及三維重建。

1.2 手術(shù)方法 麻醉滿意后，取患側(cè)在上側(cè)臥位，恥骨聯(lián)合及骶尾部安放固定器。取后外側(cè)切口，以大粗隆為中心，近端在髂后上棘與粗隆連線外1/3，遠(yuǎn)端在大腿遠(yuǎn)側(cè)，長(zhǎng)約12 cm。切開(kāi)皮膚及皮下組織等，顯露外旋肌在大粗隆的止點(diǎn)，見(jiàn)周圍軟組織腫脹淤血明顯，將該肌在止點(diǎn)處切斷，向近端翻起，顯露后關(guān)節(jié)囊。T型切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊，吸取關(guān)節(jié)腔積液，可見(jiàn)股骨頸骨折。確定截骨平面后，電鋸垂直將股骨頸截?cái)?，取出股骨頭，測(cè)量直徑，選擇合適的假體。清除關(guān)節(jié)腔積血、增生組織及粉碎性的骨片后，充分暴露髖臼，包括前后柱、髖臼頂部以及髖臼下方，可見(jiàn)髖臼骨折骨塊的移位及骨缺損情況。骨缺損嚴(yán)重的，可以行股骨頭自體結(jié)構(gòu)性植骨，骨折盡量復(fù)位，但不必強(qiáng)求解剖復(fù)位。復(fù)位骨折塊后先用克氏針臨時(shí)固定骨折塊，將帶翼加強(qiáng)杯根據(jù)髖臼邊緣的具體形狀做側(cè)翼的相應(yīng)彎曲調(diào)整，使髖臼在中心位置，且與髖臼骨壁緊貼。在側(cè)翼上固定至少2枚螺釘，這樣帶翼加強(qiáng)杯就與骨折后的髖臼很牢固的固定在一起，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無(wú)明顯阻擋，將髖臼底滑膜及圓韌帶切除，以球形磨鉆打磨髖臼至軟骨面完全去除，沖洗后擦干，安裝臼杯，并植入內(nèi)襯。股骨遠(yuǎn)端開(kāi)口器開(kāi)髓，手動(dòng)髓腔挫擴(kuò)髓，打入試模假體，安裝試模，內(nèi)旋內(nèi)收，屈膝屈髖，復(fù)位，各方向活動(dòng)后無(wú)脫位現(xiàn)象，確定假體柄及頭型號(hào)。脫位，取出試模假體，脈沖沖洗髓腔干凈后，植入股骨假體，安裝滿意后再次復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查松緊適宜，頭臼包容良好，各方向活動(dòng)無(wú)脫位表現(xiàn)。大量生理鹽水沖洗切口，徹底止血，置1根膠管引流另開(kāi)口引出，修復(fù)重建外旋肌群，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后患肢外展平臥位。

2 結(jié) 果

12 例均得到隨訪，平均隨訪時(shí)間3年9個(gè)月(2年1個(gè)月～5年7個(gè)月)?；颊咝g(shù)后24 h即開(kāi)始下肢功能鍛煉。跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)伸屈，股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉可以輪流進(jìn)行[2]。傷口均一期愈合。術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均80.5°(77°～84°)。假體穩(wěn)定，無(wú)脫位發(fā)生。2 例出現(xiàn)異位骨化。術(shù)后根據(jù)X線片測(cè)量臼杯距臼底的距離，評(píng)估移植骨是否有塌陷或吸收現(xiàn)象，加強(qiáng)杯、植骨組織、髖臼間的透亮帶評(píng)估假體有無(wú)松動(dòng)。所有獲隨訪患者髖關(guān)節(jié)功能均有明顯改善，Harris評(píng)分由術(shù)前平均39分提高到術(shù)后90分，未出現(xiàn)假體失敗而需要再次翻修病例。術(shù)后X線片檢查肢體無(wú)明顯短縮，隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)表現(xiàn)。

典型病例為一57 歲男性患者，高處跌落傷，診斷為左髖臼骨折伴髖關(guān)節(jié)中心性脫位合并左側(cè)股骨頸骨折，合并腹部閉合傷。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

3 討 論

圖1 術(shù)前X線片示左側(cè)髖臼骨折伴左側(cè)股骨頸骨折

圖2 CT顯示骨折移位情況

圖3 使用帶翼加強(qiáng)杯進(jìn)行一期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線片示假體關(guān)節(jié)穩(wěn)定牢固

3.1 傳統(tǒng)治療方式的缺點(diǎn) 髖臼骨折合并同側(cè)股骨頸骨折臨床較少見(jiàn)，發(fā)生機(jī)制為高能、高速暴力作用于骨盆和股骨近端，使髖臼和/或股骨頸受直接暴力產(chǎn)生骨折，股骨頸受圓韌帶的牽拉和/或髖臼壁的阻擋導(dǎo)致骨折[3]。傷后髖關(guān)節(jié)處于極不穩(wěn)定狀態(tài)。髖臼多為雙柱或粉碎骨折；股骨頸骨折暴力能量很大，骨折大多完全分離移位，尤其是頭下型股骨頸骨折，其血運(yùn)的建立幾乎不可能[4]。目前此類復(fù)合骨折手術(shù)治療主要有兩種方式，一種為早期行髖臼骨折和股骨頸骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，待骨折術(shù)后出現(xiàn)退釘、股骨頸骨折術(shù)后骨不連、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死后行Ⅱ期全髖置換；另一種為早期Ⅰ期行THA。傳統(tǒng)手術(shù)治療多選擇第一種手術(shù)方式，主要考慮此類患者多為青壯年，應(yīng)當(dāng)Ⅰ期行復(fù)位內(nèi)固定，在發(fā)生嚴(yán)重后期并發(fā)癥后再行Ⅱ期THA。綜合文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，最終需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的間隔時(shí)間平均只有2年左右[5]。第一次手術(shù)導(dǎo)致的瘢痕組織、異位的骨化組織、潛在的感染源、骨折后的骨不連、畸形愈合都將導(dǎo)致二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及增加相應(yīng)的難度。尤其對(duì)于合并股骨頸骨折的復(fù)雜髖臼骨折或陳舊性髖臼骨折，進(jìn)行非手術(shù)治療或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，若不能恢復(fù)髖臼與股骨頭的解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系，將導(dǎo)致關(guān)節(jié)負(fù)重應(yīng)力分布不均，加速關(guān)節(jié)磨損和退變，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[6]，其治療效果很難滿意。Sermon等[7]對(duì)比研究1983—2003年的121 例髖臼骨折，其中64 例患者Ⅰ期行THA，57 例Ⅱ期行THA，術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Ⅰ期THA的關(guān)節(jié)翻修率為8%，遠(yuǎn)低于Ⅱ期THA關(guān)節(jié)翻修率的22%。隨著關(guān)節(jié)外科技術(shù)、假體材料及設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)，對(duì)于這類復(fù)合骨折的患者，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠最大限度地保留關(guān)節(jié)功能。常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的真正目的是為了達(dá)到髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定而非強(qiáng)求解剖復(fù)位，也可同時(shí)減少軟組織的無(wú)謂損傷。髖臼骨折晚期并發(fā)癥常為髖關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)周圍骨化性肌炎及股骨頭缺血性壞死，這些最終將導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重殘廢[8]。Ⅰ期假體置換提供了恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的可能性，并避免了再次手術(shù)時(shí)的諸多危險(xiǎn)，同時(shí)也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 髖臼骨折分型及手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī) 各種損傷的最后破壞應(yīng)力集中在股骨頭、頸與髖臼部，股骨頭和髖臼壁相互撞擊，導(dǎo)致股骨頸和髖臼先后或同時(shí)骨折，并伴有髖關(guān)節(jié)脫位。X線片檢查是診斷髖臼骨折的最基本方法，能對(duì)絕大多數(shù)髖臼骨折作出陽(yáng)性診斷，但X線片影像結(jié)構(gòu)互相重疊，有時(shí)難以對(duì)骨折的真實(shí)情況作出客觀準(zhǔn)確的分析[9]。CT三維重建圖像能真實(shí)地反映髖臼骨折空間立體關(guān)系，幫助臨床醫(yī)生術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確的骨折分型，從而為選擇合適的治療方案、決定手術(shù)路徑、固定方式和預(yù)后評(píng)價(jià)提供可靠的依據(jù)[10]。髖臼骨折類型根據(jù)Letournel-Judet分類系統(tǒng)，依據(jù)骨折線累及范圍，分為以下三型，A型：部分關(guān)節(jié)受累，僅累及二柱中的一柱；B型：部分關(guān)節(jié)受累，涉及橫向結(jié)構(gòu)；C型：全關(guān)節(jié)受累，累及雙柱[11]。我們認(rèn)為以下情況應(yīng)考慮行Ⅰ期全髖置換術(shù)，包括：病理性骨折；外傷前已有明顯的關(guān)節(jié)退變，已有全髖關(guān)節(jié)置換指證；伴有股骨頭骨折或股骨頸骨折的髖臼骨折；老年人髖臼骨折；關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折(骨折塊≥10塊)；陳舊性或復(fù)雜性髖臼骨折。THA是治療髖臼骨折合并同側(cè)股骨頭或股骨頸骨折的有效方法。由于術(shù)后易并發(fā)較高的股骨頭壞死、骨不連接、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等棘手問(wèn)題，所以其治療常常較困難。國(guó)外有學(xué)者報(bào)告Ⅰ期THA治療合并股骨頭或股骨頸骨折的髖臼骨折取得良好效果[12，13]。由于此類骨折往往是高能量損傷，多同時(shí)合并其他器官、系統(tǒng)損傷，首先處理危及生命的各種合并傷最為重要。此類骨折的手術(shù)治療時(shí)機(jī)選擇很重要，在手術(shù)治療中，強(qiáng)調(diào)傷后早期處理，但通常不選擇急診手術(shù)。大多數(shù)作者認(rèn)為，手術(shù)應(yīng)該在傷后2～3 d以后進(jìn)行，以使患者的全身情況穩(wěn)定，骨盆出血停止。理論上以傷后5～7 d為最佳，此時(shí)，骨盆內(nèi)的小靜脈已栓塞，出血少，骨折線清晰，易于復(fù)位。在以下情況下需要考慮急診手術(shù)：伴有不能閉合復(fù)位的髖脫位、進(jìn)行性神經(jīng)損害、合并血管損傷以及開(kāi)放性骨折。髖臼骨折超過(guò)2周成為陳舊性骨折，很難手術(shù)復(fù)位，可采用骨牽引維持到生命體征平穩(wěn)后再行THA?？傊?，要優(yōu)先處理危及生命安全的合并傷，在生命體征平穩(wěn)后再行Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.3 髖臼骨缺損的評(píng)估及重建 此類髖臼骨折后，即使施行了骨折復(fù)位內(nèi)固定，髖臼缺損仍較常見(jiàn)。骨盆CT三維重建以了解主要骨折情況、髖臼骨折及股骨頸骨折的類型及骨折塊的移位情況，必要時(shí)行髖部MRI檢查移位骨折塊與盆腔血管的關(guān)系。術(shù)中清除髖臼內(nèi)的血腫及機(jī)化的瘢痕組織，松解髖臼周圍的軟組織及韌帶，清除關(guān)節(jié)內(nèi)殘留的骨折碎片，此時(shí)可清楚地評(píng)估髖臼缺損的情況。為恢復(fù)骨盆環(huán)的連續(xù)性，恢復(fù)髖臼結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性，需要對(duì)髖臼缺損進(jìn)行重建。為獲得髖臼假體的解剖結(jié)構(gòu)性堅(jiān)強(qiáng)支持，需要重建后的髖臼有足夠的強(qiáng)度，從而能支撐負(fù)重的假體壓力。帶翼加強(qiáng)杯主要用于髖臼的邊緣性缺損或混合型缺損，包括髖臼粉碎性骨折的患者。假體分為左右側(cè)，術(shù)中要配合結(jié)構(gòu)植骨或/和打壓植骨，也可配合使用骨水泥臼杯，配合使用的螺釘與鋼板螺釘相同，翼可在術(shù)中再塑形，植骨可以填充缺損、重建髖臼結(jié)構(gòu)。對(duì)于存在髖臼骨缺損的患者，應(yīng)局部植骨或結(jié)合骨水泥重建髖臼。研究表明這種方法能顯著增強(qiáng)髖臼假體穩(wěn)定性[14-15]，也有研究表明同種異體骨移植修復(fù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨缺損的中期隨訪結(jié)果良好[16]。根據(jù)術(shù)中骨缺損情況，采用顆粒骨打壓植骨技術(shù)修復(fù)腔隙性缺損。如果假體髖臼與宿主骨接觸不完全或不穩(wěn)定，明顯有髖臼的巨大缺損時(shí)，還需要進(jìn)行大塊植骨，患者取出的股骨頭是最常使用的結(jié)構(gòu)性移植骨材料。有長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性植骨后容易導(dǎo)致假體松動(dòng)，但結(jié)構(gòu)性植骨可以恢復(fù)髖臼后方結(jié)構(gòu)的完整，提高局部骨量，增加假體的骨性接觸面，同時(shí)利用加強(qiáng)杯固定植骨組織，穩(wěn)定假體，有效修復(fù)髖臼側(cè)的大缺損。因此，在進(jìn)行大塊結(jié)構(gòu)性植骨，需要堅(jiān)強(qiáng)固定植骨塊并在植骨塊周圍植入自體碎屑骨，以增加骨融合的可能性。顆粒性骨移植和結(jié)構(gòu)性骨移植的聯(lián)合應(yīng)用，有助于彌補(bǔ)各自單獨(dú)使用中的不足，維持所修復(fù)髖臼的強(qiáng)度。加強(qiáng)杯的翼可以使植骨塊更好地與宿主骨連成一整體，在重建骨盆環(huán)連續(xù)性的同時(shí)，加強(qiáng)杯、植骨塊及宿主骨三者提供一個(gè)具有穩(wěn)定性和完整性的“穩(wěn)定的堅(jiān)強(qiáng)髖臼”，其可以分散植骨塊、髖臼帽與宿主骨界面所受的應(yīng)力。

3.4 手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)及帶翼加強(qiáng)杯的使用 髖臼骨折移位復(fù)雜，沒(méi)有固定的復(fù)位原則，對(duì)于嚴(yán)重移位的髖臼骨折，既有軸向移位又有旋轉(zhuǎn)移位，使得復(fù)位難度加大。而髖臼骨折多為粉碎性，骨折塊位置深，并且骨折塊與鄰近的肌肉、韌帶相連，骨折表面光滑，缺乏支點(diǎn)，手法復(fù)位很棘手[17]。因此髖臼骨折不必追求完全的解剖復(fù)位。骨折復(fù)位固定后，髖臼必需穩(wěn)固，否則會(huì)影響髖臼假體的穩(wěn)定性，進(jìn)而導(dǎo)致髖臼假體的早期松動(dòng)。Klika等[18]報(bào)道，非骨水泥型髖臼假體-骨界面間的微動(dòng)增加時(shí)，骨組織長(zhǎng)入受抑制，骨整合難以實(shí)現(xiàn)，易發(fā)生假體固定失效。帶翼加強(qiáng)杯的置入應(yīng)在良好的髖臼暴露下，包括前后柱、髖臼頂部以及髖臼下方。帶翼加強(qiáng)杯帶有一側(cè)、兩側(cè)或者三側(cè)的側(cè)翼，杯底及側(cè)翼上有供螺釘固定的孔隙，可在不同方向上固定，在起支撐作用的翼板上至少要有2枚以上的螺釘固定。側(cè)翼可根據(jù)術(shù)中髖臼邊緣的具體形狀做相應(yīng)的彎曲調(diào)整，塑形后與髖臼外壁緊密貼合；且側(cè)翼最好跨越臨近骨折兩端以確保牢固的固定，每個(gè)側(cè)翼至少用2枚螺釘固定，這是穩(wěn)固置入髖臼杯的關(guān)鍵。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，采用較髖臼窩大2 mm的臼杯，從而增強(qiáng)臼杯和移植骨之間的穩(wěn)定性。加強(qiáng)杯固定完畢后，在杯與臼間的縫隙處再次植入自體碎屑狀松質(zhì)骨，保持加強(qiáng)杯、植骨組織、骨床間的緊密貼合，增加骨融合的可能性。

3.5 加強(qiáng)杯的優(yōu)點(diǎn) 髖臼骨折后行THA最大的困難是如何重建骨缺損，以獲得一個(gè)穩(wěn)定的具有正常解剖位置的臼假體[19]。Mears等[20]報(bào)道了有關(guān)髖臼骨折早期全髖置換不成功的原因，大都?xì)w結(jié)為髖臼骨折復(fù)位固定困難，假體沒(méi)有良好的支撐。對(duì)于髖臼骨缺損，帶翼加強(qiáng)杯可以滿足多種類型的骨缺損重建需要，側(cè)翼的數(shù)量可以選擇一翼、二翼和三翼，甚至可以根據(jù)髖臼骨折及髖臼缺損情況的需要，術(shù)前定制適合的帶翼加強(qiáng)杯。側(cè)翼可以塑形，與宿主骨壁緊密貼合，在通過(guò)植骨恢復(fù)髖臼完整性的基礎(chǔ)上，帶翼加強(qiáng)杯同時(shí)必須提供足夠的機(jī)械強(qiáng)度，需要側(cè)翼和宿主骨及結(jié)構(gòu)植骨塊堅(jiān)強(qiáng)固定在一起。三者形成的“穩(wěn)定的堅(jiān)強(qiáng)髖臼”是確保重建后髖臼穩(wěn)定的基礎(chǔ)，這種牢固穩(wěn)定的基礎(chǔ)也有利于植骨塊和宿主骨的融合。帶翼加強(qiáng)杯有足夠的髖臼假體支撐機(jī)械強(qiáng)度，重建后的髖臼完整穩(wěn)定。術(shù)后患者可以盡早進(jìn)行肢體活動(dòng)及部分負(fù)重，有利于迅速恢復(fù)功能。此外，年齡、性別、原發(fā)疾病、肥胖[21-22]、股骨頸假體頭與髖臼匹配不當(dāng)也是發(fā)生髖臼假體初始不穩(wěn)定的誘發(fā)因素。

3.6 不足及展望 對(duì)于髖臼骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的患者，利用帶翼加強(qiáng)杯重建髖臼側(cè)的骨缺損，創(chuàng)造了一個(gè)穩(wěn)定的髖臼杯結(jié)構(gòu)，恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)狀況，所以使用帶翼加強(qiáng)杯的THA不失為一種有效的辦法，可以減少此類患者的傷殘率，恢復(fù)、改善肢體和關(guān)節(jié)的功能。本組資料顯示該方法近期臨床效果滿意，長(zhǎng)期療效還有待積累更多病例和長(zhǎng)期隨訪觀察。

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