孫海波，彭阿欽，張萬龍，齊明，李華，馮國英，王心寬*

(1.北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，北京 101100；2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北 石家莊 050051)

隨著老齡化社會的到來，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率不斷升高，有報道稱股骨粗隆間骨折在髖部骨折中約占60%左右，保守治療的死亡率在40%左右。為了減少因長期臥床導致的并發(fā)癥發(fā)生，目前的治療方法多采取手術(shù)治療。其中，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)具有固定牢靠、術(shù)中出血量少、損傷相對較小等特點而被廣泛應(yīng)用，但術(shù)后常會發(fā)生嚴重的貧血。本文回顧性總結(jié)我院36 例使用PFNA治療粗隆間骨折患者的臨床資料，通過術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)和紅細胞壓積(hematocrit，Hct)的變化，分析PFNA治療粗隆間骨折術(shù)后不同階段隱性失血的規(guī)律和差異，積極預(yù)防隱性失血的發(fā)生和治療由此造成的嚴重貧血，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年1月至2012年1月采用PFNA手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的患者36 例，其中男22 例，女14 例；年齡65～89 歲，平均77.97 歲。致傷原因全部為輕微暴力導致的骨質(zhì)疏松性骨折，受傷至手術(shù)時間2～6 d，平均3.3 d。按Evans分型，Ⅰ型8 例，Ⅱ型13 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型6 例，術(shù)中、術(shù)后均未給予輸血治療，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.2 入組標準 a)所選病例均為年齡大于60 歲，初次、單側(cè)、診斷明確的新鮮股骨粗隆間骨折患者，非病理性骨折，并且不伴有其他部位骨折；b)患者本身無消化道出血史，無血液系統(tǒng)慢性疾病史；c)患者術(shù)前凝血功能正常，無抗凝藥物服用史；d)術(shù)中成功采用牽引床閉合復位，由本科醫(yī)生按標準手術(shù)操作規(guī)范進行PFNA內(nèi)固定治療；e)有較為準確的身高、體重記錄；f)術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d均有血常規(guī)檢查；g)患者在圍手術(shù)期生命體征平穩(wěn)，血糖、血壓符合外科圍手術(shù)期標準；h)手術(shù)當日24 h內(nèi)補液總量小于2 000 mL。

1.3 排除標準 a)患者在24 h內(nèi)補液量大于2 000 mL；b)圍手術(shù)期內(nèi)行輸血的患者；c)患者有嚴重的內(nèi)科疾病及先天免疫系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)疾病，特別是存在肝功能、凝血功能異常的患者。

1.4 手術(shù)方法 36 例患者均采用PFNA標準術(shù)式，具體不再做詳盡描述。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)前30 min至術(shù)后24 h，預(yù)防性給予抗生素。術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d均有血常規(guī)檢查并做詳細記錄。術(shù)后2 d，要求患者進行股四頭肌舒縮鍛煉，防止深靜脈血栓的形成。術(shù)后3 d進行持續(xù)被動運動(CPM訓練)。術(shù)后7 d可行髖膝關(guān)節(jié)主動屈伸訓練。術(shù)后10 d在助行器的保護下不負重行走，之后視骨折愈合情況，可逐漸增加負重量。術(shù)后3個月左右，根據(jù)X線片證實骨折愈合后，可完全負重行走。

1.6 失血量的計算 所有患者術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d均行血常規(guī)檢查，記錄血紅蛋白、紅細胞壓積。

1.6.1 顯性失血量 術(shù)中顯性失血量=術(shù)中吸引瓶內(nèi)的液體量-沖洗液含量+紗布上增加的凈重量。術(shù)后顯性失血量=傷口引流液+敷料上增加的凈重量。

1.6.2 隱性失血量 Gross[1]提出：機體總血紅細胞丟失量=術(shù)前血容量(preoperative blood volume，PBV)×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)。而術(shù)前血容量則可通過Nadler[2]的方法計算：術(shù)前血容量=k1×height(m)3+k2×weight(kg)+k3，男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。失血總量=總紅細胞丟失量/術(shù)前Hct。所以，我們可以得出，圍手術(shù)期實際失血量=隱性失血量+顯性失血量，通過Gross方程，根據(jù)手術(shù)前后Hct變化計算的理論失血總量+輸血量。

2 結(jié) 果

2.1 一般數(shù)據(jù) 本組36 例患者身高1.55～1.78 m，平均(1.66±0.66)m；體重50.78～97.66kg，平均(74.46±14.98) kg；體重指數(shù)20.60～33.80，平均26.96±4.72；手術(shù)時間49～112 min，平均(82.47±13.74) min。

2.2 手術(shù)前后Hb的變化 以術(shù)后5 d Hb變化為基準，發(fā)生中度貧血(Hb：60～90 g/L)的患者20 例，發(fā)生率55.56%。平均總失血量為(956.82±207.61) mL，其中平均顯性失血為(88.08±16.28) mL，占總失血量的9.88%，平均隱性失血為(820.96±164.34) mL，占總失血量的90.23%。術(shù)中、術(shù)后無一例患者接受輸血治療。

表1 手術(shù)前后Hb的變化(g/L)

2.3 術(shù)后隱性失血量的變化 隱性失血量在術(shù)后1 d為(354.74±78.49) mL，術(shù)后3 d為(744.45±168.50) mL，術(shù)后5 d為(820.96±164.34) mL。三組間比較F=109.67，P<0.05。三組內(nèi)兩兩比較，術(shù)后3 d、術(shù)后5 d與術(shù)后1 d比較，P<0.05；術(shù)后5 d與術(shù)后3 d比較，P<0.05。

2.4 術(shù)后階段性隱性失血量的變化(見表2) 三組間比較F=84.41，P<0.05。三組內(nèi)兩兩比較，術(shù)后4～5 d與術(shù)后1 d、術(shù)后2～3 d比較，P<0.05；術(shù)后1 d與術(shù)后2～3 d比較，差異無統(tǒng)計學意義。

表2 術(shù)后隱性失血量的變化

2.5 相關(guān)性檢驗 Pearson相關(guān)性檢驗顯示，圍手術(shù)期總失血量與1 d內(nèi)階段性隱性失血量(r=0.770)、2～3 d階段性隱性失血量(r=0.884)、4～5 d階段性隱性失血量(r=0.589)呈正相關(guān)(P<0.05)。圍手術(shù)期總失血量與顯性失血量(r=0.387)沒有相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。

2.6 多元線性回歸方程 以圍手術(shù)期總失血量為因變量，以1 d內(nèi)階段性隱性失血量、2～3 d內(nèi)階段性隱性失血、4～5 d階段性隱性失血量為自變量，行逐步多因素線性回歸，得到最佳線性方程：圍手術(shù)期總失血量=0.978×1 d內(nèi)階段性隱性失血+1.029×2～3 d內(nèi)階段性隱性失血+0.779×4～5 d階段性隱性失血量+58.327，回歸方程假設(shè)檢驗F=626.09，P<0.05，確定系數(shù)R2=0.983。3 d內(nèi)階段性隱性失血、4～5 d階段性隱性失血量的偏回歸系數(shù)分別為0.978，1.029，0.879。

3 討 論

股骨粗隆間骨折常發(fā)生在身體衰弱的老年人群，該患者常有多種內(nèi)科合并癥，傷后的疼痛刺激和骨折后的應(yīng)激反應(yīng)，常加重原有的合并癥或誘發(fā)其他疾病[3]，所以手術(shù)治療已成為臨床醫(yī)生的首選。PFNA內(nèi)固定材料有導引裝置，設(shè)計先進，操作方便快捷，力學穩(wěn)定性好，出血量少，受到廣大醫(yī)生的親睞。但PFNA術(shù)后患者Hb卻有著嚴重的下降。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)該區(qū)別PFNA“微創(chuàng)手術(shù)”，與PFNA圍手術(shù)期“實際出血量”是兩個不同的概念。臨床醫(yī)生應(yīng)當重視PFNA治療老年股骨粗隆間骨折“隱性出血”這一概念。

3.1 關(guān)于隱性出血 隱性失血是發(fā)生在圍手術(shù)期，醫(yī)師根據(jù)患者病情和術(shù)中情況估計的失血量以外的、潛在但真實存在的失血。Rosencher等[4]認為，圍手術(shù)期實際出血量應(yīng)包括術(shù)中出血、術(shù)后引流血量以及肌肉和血腫中的不顯性失血，即為隱性失血。Foss等[5]通過分析髓內(nèi)釘治療股骨近端骨折的病例，認為患者圍手術(shù)期平均失血量可達1 400 mL，這些患者術(shù)后的Hb水平多有大幅下降，且該患者Hb降低的程度與術(shù)中出血量、術(shù)后引流量有著明顯不符。在本組試驗中，以術(shù)后5 d Hb變化為基準，發(fā)生中度貧血(Hb：60～90 g/L)的患者20 例，發(fā)生率高達55.56%。由于隱性失血是慢性失血，常常不容易覺察，但危害卻很明顯。

本組研究表明PFNA術(shù)后顯性失血量僅為(88.08±16.28) mL，股骨粗隆間骨折采取PFNA治療后的隱性失血量超過術(shù)中顯性失血量的9倍以上。通過對術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d中Hb的動態(tài)變化以及術(shù)后1 d隱性失血量(354.74±78.49) mL，術(shù)后3 d隱性失血量(744.45±168.50) mL，術(shù)后5 d隱性失血量(820.96±164.34) mL可以看到，術(shù)后5 d患者的Hb均是在下降。同時，根據(jù)本組患者階段性隱性出血量以及階段性隱性出血量/總出血量百分比，我們可以看到術(shù)后1 d的失血速率和2～3 d內(nèi)的失血速率相當，但是二者要遠快于術(shù)后4～5 d的失血速率。

此外，通過Pearson相關(guān)性檢驗結(jié)果也可以得知，圍手術(shù)期總失血量與1 d內(nèi)階段性隱性失血量(r=0.770)、2～3 d階段性隱性失血量(r=0.884)、4～5 d階段性隱性失血量(r=0.589)呈正相關(guān)(P<0.05)，但是圍手術(shù)期總失血量與顯性失血量(r=0.387)沒有相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。由此可見，PFNA術(shù)中術(shù)后顯性出血量并不能反映圍手術(shù)期總失血量，而圍手術(shù)期隱性失血是股骨粗隆間骨折的主要失血途徑，特別是術(shù)后前3 d應(yīng)密切監(jiān)測患者的血紅蛋白變化。從多元線性回歸分析所得的最佳線性方程可以得知，1 d內(nèi)階段性隱性失血、2～3 d內(nèi)階段性隱性失血、4～5 d階段性隱性失血量的回歸系數(shù)分別為0.978、1.029、0.779，也就是說這些指標每變化一個單位，圍手術(shù)期總失血量將增加0.978、1.029、0.779，這更說明了PFNA術(shù)后隱性出血主要發(fā)生于術(shù)后3 d內(nèi)。醫(yī)師應(yīng)對圍手術(shù)期間股骨粗隆間骨折患者的隱性失血情況保持警惕，并有提前的預(yù)判，及時對失血總量進行評估，適時合理地補充血容量，改善患者全身的血供情況，避免出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。

3.2 隱性失血的影響 隱性失血對機體的影響主要表現(xiàn)為以下幾個方面：a)影響手術(shù)切口愈合。機體發(fā)生大量隱性失血后，皮膚、肌肉的血管收縮以保證心、腦等重要臟器的血供，降低手術(shù)切口愈合能力，同時增加感染機會。Spahn[6]認為，髖部骨折術(shù)后貧血較為普遍，這會增加術(shù)后感染風險，影響術(shù)后康復，延長住院時間；b)增加心臟負擔。大量的隱性失血會使得機體交感系統(tǒng)興奮，心臟負擔的增加勢必會誘發(fā)潛在的心臟病變，或使原有的基礎(chǔ)疾病加重；c)增加臥床并發(fā)癥。大量隱性失血使得臥床時間延長，是發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓和肺栓塞的重要因素；d)對術(shù)后康復的影響。大量的隱性失血使得患者疲乏無力，加重了切口的腫痛。Foss[5]認為髖部術(shù)后大量的隱性失血，是妨礙患者早期功能康復的重要因素之一，無論是初期等長收縮鍛煉，還是后期等張收縮鍛煉，其時間均被延長，不利于術(shù)后的康復訓練，是術(shù)后短期不能正常行走的一個獨立因素。

3.3 隱性失血的預(yù)防 首先，對老年股骨粗隆間骨折術(shù)后存在的隱性出血，臨床醫(yī)生要給予足夠的重視，要注意“手術(shù)微創(chuàng)”和“圍手術(shù)期出血”是兩個不同的概念。其次，本研究通過方差分析表明，術(shù)后3 d內(nèi)隱性出血比較迅猛，術(shù)后5 d盡管有的患者有繼續(xù)出血的可能，但出血速度已明顯減慢。所以，術(shù)后1 d、3 d血常規(guī)中的Hb應(yīng)當作為是否輸血的標準，若Hb<80 g/L，應(yīng)給予及時的輸血，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

近年來，盡管對老年股骨粗隆間骨折隱匿性出血的研究很多，但缺少大樣本、多中心、前瞻性的隨機對照研究，這也是我們下一步要研究的課題。

參考文獻：

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