李琳

(鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

不穩(wěn)定性骨盆骨折常為高能量損傷引起，容易引起骨盆的血管神經(jīng)損傷、全身凝血障礙、下肢深靜脈血栓、出血性休克等并發(fā)癥，危及患者生命，伴發(fā)5%～20%的死亡率[1]。如果治療不及時(shí)或不當(dāng)，晚期常伴有較高的下肢不等長、骶髂關(guān)節(jié)疼痛、畸形愈合等情況，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。如何采取有效的治療方法減少不穩(wěn)定性骨盆骨折并發(fā)癥的發(fā)生，是對每個(gè)醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)。我院自2011年5月至2013年1月采用外固定聯(lián)合有限內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折27 例，25 例獲得隨訪，不僅恢復(fù)骨盆的解剖連續(xù)性和穩(wěn)定性，而且創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥較少，在臨床上取得比較滿意的療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25 例，男17 例，女8 例；年齡23～59 歲，平均36.7 歲。致傷原因：車禍傷13 例，高處墜落傷8 例，重物砸傷4 例。按照Tile分型均為C型骨盆骨折。合并傷情況：伴失血性休克15 例，神經(jīng)損傷3 例，腹腔臟器損傷6 例，股骨干骨折4 例，脛腓骨雙骨折2 例，雙跟骨骨折1 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 依照骨盆骨折Tile分型，隨訪的25 例患者均為C型，其中C1型17 例，C2型8 例，排除C3型骨折。所有患者均為新鮮骨折及閉合性骨折，首診患者或在院外治療時(shí)間小于3 h。

1.3 方法 患者入院后給予意識、呼吸、血壓、脈率、尿量、出血等初期評估，等患者生命體征平穩(wěn)后再給予骨盆正位、入口位、出口位、骨盆CT及三維重建檢查等二期評估，明確骨盆骨折損傷情況及是否合并髖臼骨折，并排除單純的髖臼骨折。急診行股骨髁上牽引，對于經(jīng)過牽引后骨折移位仍舊明顯，并且復(fù)位該部位能顯著糾正骨盆畸形，增加骨盆解剖序列的穩(wěn)定性者作為有限內(nèi)固定的出發(fā)點(diǎn)，骨盆前環(huán)配合外固定支架固定；而對于入院因大出血處于休克狀態(tài)的患者，應(yīng)及時(shí)采用外固定架固定，糾正休克狀態(tài)。后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)脫位或骨折脫位，牽引后復(fù)位比較良好，可以選擇后路經(jīng)皮骶髂螺釘固定。對于牽引復(fù)位后環(huán)不理想者，可以選擇后路有限切口的骶骨棒或者M(jìn)形鋼板固定。后環(huán)內(nèi)固定術(shù)畢透視檢查骨折復(fù)位情況，如果能閉合復(fù)位骨盆前環(huán)，利用外固定架的杠桿原理整復(fù)骨盆殘余移位；如果前環(huán)無法閉合復(fù)位，采取前環(huán)有限切開輔助復(fù)位再用外固定架固定。安裝外固定支架，利用C型臂機(jī)透視后定位髂前上棘，取髂前上棘后方2～3 cm處做1 cm切口，第2根螺釘放置在髂骨翼處，根據(jù)髂骨傾斜度打入克氏針插入髂骨內(nèi)外板之間定位參考，用直徑3.5 mm鉆頭鉆開骨皮質(zhì)，用直徑5 mm半螺紋螺釘沿與身體冠狀面成20°進(jìn)針4～6 cm，針尖指向髖臼上方致密骨區(qū)，兩側(cè)髂嵴各固定2～3枚螺釘，安裝外固定架，牽引復(fù)位，位置滿意后擰緊外固定架?；颊咝g(shù)后1～2個(gè)月進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)，3個(gè)月后取出外固定架，待骨折完全愈合后再完全負(fù)重活動(dòng)。對于合并四肢骨折的同時(shí)給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。

2 結(jié) 果

25 例獲得隨訪，時(shí)間為6個(gè)月～2年，平均1.5年。所有骨折均在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)愈合，其中后環(huán)經(jīng)皮內(nèi)固定治療15 例，髂骨棒固定治療4 例，M型鋼板固定治療6 例。通過X線、CT檢查，骨折復(fù)位情況根據(jù)Tornetta評分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評估，優(yōu)：骨折移位小于5 mm；良：骨折移位5～10 mm；可：骨折移位10～20 mm；差：骨折移位大于20 mm。本組優(yōu)12 例，良9 例，可3 例，差1 例，總體優(yōu)良率為84%(見表1)。采用Majeed骨盆骨折評分系統(tǒng)[3]對術(shù)后患者疼痛、工作能力、站立、坐等方面功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估，優(yōu)：大于85分；良：70～84分；中：55～69分；差：小于55分。本組優(yōu)11 例，良11 例，中2 例，差1 例，總體優(yōu)良率為88%，見表2。術(shù)中復(fù)位越接近解剖復(fù)位，術(shù)后功能恢復(fù)情況越良好，兩者呈正相關(guān)。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況：術(shù)后出現(xiàn)骨盆外固定架松動(dòng)1 例；針道感染2 例，拆除外固定架及應(yīng)用抗生素后治愈；足下垂畸形1 例；伴有骶髂關(guān)節(jié)疼痛2 例，對癥處理并發(fā)癥后均取得滿意結(jié)果。典型病例為一30 歲男性患者，車禍傷，Tile C2型骨盆骨折伴粗隆間骨折，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

表1 25 例骨盆骨折術(shù)后骨折復(fù)位Tornetta標(biāo)準(zhǔn)評估情況

表2 25 例骨盆骨折功能恢復(fù)Majeed標(biāo)準(zhǔn)評估情況

3 討 論

對于Tile C型骨折，需要采用傷害控制骨科理論及時(shí)控制出血，恢復(fù)循環(huán)血量，及時(shí)診斷并處理并發(fā)癥，穩(wěn)定患者病情。童學(xué)華等[4]人采用傷害控制骨科理論治療骨盆骨折20 例，17 例患者經(jīng)過早期及時(shí)搶救，穩(wěn)定患者病情，后期手術(shù)取得比較滿意的臨床療效。對骨折的治療要充分考慮骨盆環(huán)的生物力學(xué)特點(diǎn)，最大限度恢復(fù)骨盆環(huán)的連續(xù)性和穩(wěn)定性。常用固定骨盆后環(huán)損傷的方法有：a)骨盆前路兩塊3孔鋼板固定骶髂關(guān)節(jié)；b)骨盆后路髂骨棒或M型鋼板固定；c)經(jīng)皮骶髂螺釘固定后環(huán)損傷；d)π棒系統(tǒng)固定。后環(huán)的穩(wěn)定性主要由骶髂關(guān)節(jié)后韌帶及骶髂關(guān)節(jié)粗糙不平結(jié)構(gòu)來維持，因此解剖復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)是穩(wěn)定后環(huán)的關(guān)鍵。而后路經(jīng)皮骶髂螺釘固定采取微創(chuàng)技術(shù)的新思路，陳龍等[5]人采用經(jīng)皮空心螺釘配合外固定治療不穩(wěn)定性骨盆骨折18 例，優(yōu)良率為88.9%，并且手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，臨床上比較實(shí)用、有效。多種文獻(xiàn)報(bào)道[6，7]該方法是治療骨盆骨折的首選方法。Yinger等[8]報(bào)道采用不同方法固定骶髂關(guān)節(jié)，2枚骶髂螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)，可提供在旋轉(zhuǎn)和縱向方向上的最大力學(xué)穩(wěn)定性。本組采用經(jīng)皮骶髂螺釘固定15 例，術(shù)后復(fù)位較滿意。骶骨棒是治療骨盆后環(huán)損傷特別是骶骨骨折較可靠的方法，但對于骶髂關(guān)節(jié)脫位者，由于骶骨棒容易引起壓縮，導(dǎo)致骨盆環(huán)不穩(wěn)定，且雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位不適合使用骶骨棒固定，具有一定的局限性。本組采用骶骨棒固定4 例，1 例出現(xiàn)鞍區(qū)麻木，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。M型鎖定鋼板具有內(nèi)固定支架作用，可以維持粉碎性或雙側(cè)骶髂復(fù)合體損傷，對骶管或骶孔不產(chǎn)生壓縮作用，可用于各種骶骨骨折的治療。楊楨榕等[9]報(bào)道采用M型鎖定重建鋼板治療13 例骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷，取得較滿意臨床療效。本組6 例采用M型鋼板固定，無神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生。通過固定骶髂關(guān)節(jié)就可以把垂直不穩(wěn)定骨折變成水平不穩(wěn)定骨折，再通過骨盆外固定架來加強(qiáng)穩(wěn)定前環(huán)。對于前環(huán)難復(fù)位者，可以有限切開輔助復(fù)位，再用外固定架固定，必要時(shí)前環(huán)也可以上鋼板或螺釘固定。

圖1 骨盆骨折術(shù)前正位X線片

圖2 骨盆骨折術(shù)前CT

圖3 骨盆骨折術(shù)后正位X線片

圖4 骨盆骨折術(shù)后3個(gè)月復(fù)查正位X線片

對于骨盆前后環(huán)都損傷的患者，固定后環(huán)的時(shí)候是否固定前環(huán)存在較大爭議。有文獻(xiàn)報(bào)道[10]骨盆后環(huán)的骶髂復(fù)合體維持骨盆穩(wěn)定性的60%，骨盆前環(huán)維持骨盆穩(wěn)定性的40%。采用內(nèi)固定固定骨盆后環(huán)后，采用外固定支架固定前環(huán)，其力學(xué)強(qiáng)度接近正常[11]。Tile[12]認(rèn)為在固定后環(huán)的同時(shí)應(yīng)該再采用內(nèi)固定或外固定固定骨盆前環(huán)。本組病例在固定后環(huán)的同時(shí)爭取閉合復(fù)位前環(huán)，采用外固定架固定前環(huán)，其中有2 例因雙側(cè)恥骨支骨折，閉合復(fù)位困難，給予切開復(fù)位螺釘固定后，再用外固定支架固定。

應(yīng)用外固定架不僅可以重建骨盆環(huán)的完整性，恢復(fù)骨盆容量，而且還可以控制大出血。Croce等[13]認(rèn)為外固定支架可以減少嚴(yán)重骨盆骨折多發(fā)傷患者的死亡率，但單純應(yīng)用外固定架治療Tile C型骨盆骨折效果差。普通外固定架治療Tile C型骨盆骨折固定強(qiáng)度僅為正常骨盆強(qiáng)度的5%～10%，因此單純外固定支架無法治療Tile C型骨盆骨折，并且外固定支架治療存在有針道感染及復(fù)位失敗率，它只能是用來治療骨盆骨折的內(nèi)固定輔助方法或暫時(shí)固定。Bellabarba等[14]研究認(rèn)為，骨盆骨折愈合時(shí)間為7～12周，外固定支架可以保留到骨折愈合后再拆除，不建議過早負(fù)重行走鍛煉，本組1 例因過早負(fù)重出現(xiàn)外固定架松動(dòng)。對于Tile C型骨盆骨折，必須采用內(nèi)固定固定，把雙向不穩(wěn)定轉(zhuǎn)變?yōu)樗讲环€(wěn)定，再聯(lián)合外固定支架固定前環(huán)才能達(dá)到治療目的[15]。

外固定聯(lián)合有限內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折具有以下優(yōu)勢：a)有限內(nèi)固定可以減少應(yīng)力遮擋，外固定支架屬于杠桿彈性固定方式，該方法可以使骨組織和機(jī)械應(yīng)力更接近生理平衡；b)外固定支架拆卸方便，在術(shù)后3個(gè)月骨折愈合后及時(shí)拆除，恢復(fù)正常生理平衡；c)創(chuàng)傷小、出血少、固定牢固。該方法治療Tile C型骨盆骨折實(shí)用、有效，值得推廣使用。

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