孫喜山，吳洲宏，范金柱

(1.解放軍281醫(yī)院，河北 秦皇島 066100；2.海軍秦皇島醫(yī)院，河北 秦皇島 066001)

跟痛癥是以足跟刺痛為臨床特征的一種常見慢性疾患，發(fā)生于中年以后，以50～60 歲者居多，男性略多于女性，是中、老年人足跟部骨與軟組織的無菌性炎癥和退行性病變[1]。部分病例經(jīng)保守治療達不到滿意的效果，癥狀反復，嚴重影響工作與生活。我們對反復發(fā)作的頑固性跟痛癥患者采用激光消融微創(chuàng)治療取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72 例隨機分為激光消融治療組和小針刀對照組，每組各36 例。治療組男21 例，女15 例；年齡44～71 歲，平均61.2 歲；病程1.5～8年，平均3.3年；治療前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)值為6～9分，平均8.4分。對照組男20 例，女16 例；年齡46～69 歲，平均59.5 歲；病程2.0～7.5年，平均4.1年；治療前VAS值為6～9分，平均8.3分。兩組在性別、年齡、病程、VAS值等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 a)單足的足跟跖側痛癥狀，即每于晨起時或休息一段時間后站起時的前3～5步疼痛最劇烈，VAS值6分以上，經(jīng)行走數(shù)米后疼痛減輕，但隨著活動距離的增加疼痛又逐漸加重，總病程大于12個月；b)壓痛點固定于跟骨結節(jié)跖側前部正中或前部稍偏內側，直徑小于1.0 cm；c)局部封閉等保守治療有效但短期內癥狀復發(fā)；d)X線片可見跟骨骨刺，并與壓痛點一致。伴有嚴重心、肺疾病、重癥糖尿病、足部皮膚感染、發(fā)熱患者以及不能配合治療者均予排除。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 以壓痛最明顯處為進針點，C型臂X線機透視下，用16G穿刺針垂直穿刺，到達跟骨骨刺頂點后稍退針約0.5 cm，針頭位于骨刺前端，應用意大利Velure S9半導體激光儀，波長980 nm，600 μm光導纖維，單次發(fā)射劑量10 J，間隔時間3～5秒，每照射2～3次向內進針2 mm繼續(xù)照射，進針3次照射后透視，穿刺針到達跟骨表面即停止照射，退針至皮下調整穿刺角度更換穿刺道，同法進行下一個穿刺道照射，依中央、后內、前內、前外、后外次序共穿刺照射5個穿刺道，照射范圍不超過壓痛點范圍(直徑小于1.0 cm)，每個穿刺道激光能量60～90 J，每例總能量300～500 J。術后創(chuàng)可貼覆蓋針眼，術者一手使患足過度背屈，同時另一手大拇指向足背方向推頂足弓部，操作3～5次。術后即可下地行走。

1.3.2 對照組 在壓痛最明顯處進針刀，刀口線與足縱軸方向一致，C型臂X線機透視下，垂直刺入跟骨表面后稍退針約0.3～0.5 cm，刀頭位于骨刺前端，助手將患足過度背屈，使跖腱膜緊張，先縱行切割2～3刀，然后再橫向鏟剝3～5刀；再于壓痛最明顯處橫向延長線足底內側緣1.5 cm處進針刀，刀頭位于骨刺前端上下切割2～3刀。術后處理同治療組。

1.4 療效判定標準 分別于治療后1、3、6、12、24、36個月隨訪疼痛緩解和步行情況。以跟痛癥狀緩解及患足行走功能情況為評價指標[2]，優(yōu)：疼痛完全消失；良：疼痛明顯減輕，行走無影響；可：疼痛稍減輕，行走仍有部分障礙；差：癥狀完全無改善。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學處理，組間數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組術后1、3、6、12、24、36個月優(yōu)良率比較見表1。兩組療效比較，術后1個月無顯著性差異(P>0.05)，3～36個月治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者術后各時間段優(yōu)良率比較(例/%)

3 討 論

跟痛癥是中老年人的常見病、多發(fā)病，由于足部疼痛，患者減少活動范圍及活動量，是導致老年人許多慢性疾病形成的主要原因[3]。足跟部是人體負重的重要部分，跟骨及其周圍軟組織長期受壓、牽拉損傷，出現(xiàn)充血、水腫、滲出以及纖維組織機化、鈣化等無菌性炎癥反應以及保護性跟骨骨刺增生，并釋放炎癥介質刺激局部神經(jīng)、血管而產(chǎn)生疼痛[4]。目前認為，隨著年齡的增長，人體組織發(fā)生退行性改變，尤其行走勞損使足跟部組織結構發(fā)生病理性改變，如跟骨下脂肪墊炎、足底腱膜炎、跟腱滑膜囊炎、跟腱周圍炎、跟骨高壓癥和跟骨骨刺形成等，跟骨周圍不同組織發(fā)生相應病變，是形成跟痛癥的主要原因[5]。

目前跟痛癥的治療還是以保守治療為主，通過減少負重、磁療、推拿按摩、中藥外敷及外洗、局部封閉等治療可獲短期療效。但仍有部分病例，反復發(fā)作而影響日常工作與生活。手術治療療效確切但損傷大、恢復慢，不易被患者接受。因此有必要探索中遠期療效肯定的微創(chuàng)治療方法。

我們采用激光消融技術治療跟痛癥，充分利用了激光的多種效應，如熱效應、機械效應、光化學效應和電磁效應等，針對跟痛癥的病理改變，直接進入病變部位，將小趾展肌神經(jīng)分支損傷后失去神經(jīng)傳導作用，從而達到止痛效果。本研究與小針刀治療進行了對照，從觀察結果看，小針刀治療疼痛易復發(fā)，這可能與神經(jīng)組織修復過程中神經(jīng)末梢重新長入遠側斷端或斷端假性神經(jīng)瘤有關。而激光消融治療除利用激光對于神經(jīng)的直接汽化切割作用外，在照射的同時，其熱凝固效應可使周圍跖腱膜和神經(jīng)末梢損毀和變性，起到段狀切除的作用，從而使神經(jīng)末梢無法重新長入，有利于治療后的細胞組織修復，從而達到良好的療效及降低復發(fā)率的效果。與傳統(tǒng)開放性手術相比，激光消融治療具有痛苦少、創(chuàng)傷小、恢復快、費用低等優(yōu)點，因此在頑固性跟痛癥的治療中值得推廣應用。

參考文獻：

[1]范競，周福貽.跟痛癥的發(fā)病機制與臨床診斷方法[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2004，20(4)：251-253.

[2]趙力力，肖鋒.超聲波治療跟痛癥[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2004，26(2)：124.

[3]陳青，孫良智，孫建民，等.跟痛癥的解剖與臨床微創(chuàng)治療初步研究[J].中國矯形外科雜志，2009，17(19)：1501-1502.

[4]熊興勇.小針刀松解跖腱膜治療跟痛癥臨床觀察[J].江西醫(yī)藥，2011，46(10)：908-909.

[5]何煜才，王濤.針刺配合艾灸治療跟痛癥臨床觀察[J].山西中醫(yī)，2011，27(1)：29-35.