向青天，王守豐，熊進，毛賽虎，于亞軍

(1.江蘇省響水縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 響水 224600；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008)

骨骼是僅次于肺臟、肝臟之后的各種惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位。股骨轉(zhuǎn)移性腫瘤因功能障礙、疼痛、病理性骨折等并發(fā)癥可嚴重降低腫瘤患者的生活質(zhì)量。文獻報道Mirels評分大于8分的骨干轉(zhuǎn)移性腫瘤應(yīng)行干預(yù)性或者預(yù)防性手術(shù)[1，2]。既往文獻對股骨近端的轉(zhuǎn)移性腫瘤報導(dǎo)較多，而股骨干的轉(zhuǎn)移性腫瘤報導(dǎo)甚少。本研究目的為探討外科治療股骨干轉(zhuǎn)移性腫瘤的方法及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2008年1月到2013年7月手術(shù)治療的股骨干轉(zhuǎn)移性腫瘤患者13 例、14肢。男7 例，女6 例；左側(cè)股骨6肢、右側(cè)股骨8肢。年齡50～83 歲，平均68 歲。12 例患者為股骨單發(fā)病例，另1 例為雙側(cè)病理性骨折病例。發(fā)生病理性骨折9肢，瀕臨骨折5肢。術(shù)前均行病灶處穿刺或切開活檢，以明確診斷。如果術(shù)中處理轉(zhuǎn)移灶，則術(shù)后再次送病理檢查。病理活檢結(jié)果示原發(fā)灶來源于肺癌7 例，食管癌2 例，乳腺癌1 例，腎癌1 例，胃腸道腫瘤1 例，另1 例患者原發(fā)癌灶不明。

1.2 手術(shù)治療及圍手術(shù)期評估 本組患者股骨髓內(nèi)釘固定8肢，其中病灶刮除骨水泥填充合并股骨髓內(nèi)釘固定4肢。加長γ釘內(nèi)固定5肢(Stryker公司，美國)，其中病灶刮除骨水泥填充并γ釘固定術(shù)2肢。病灶刮除骨水泥填充鋼板(Stryker公司，美國)內(nèi)固定術(shù)1肢。術(shù)前半小時應(yīng)用抗生素1次。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，同時使用速碧林4 100單位皮下注射，1次/d，共7 d，預(yù)防深靜脈血栓形成。生活質(zhì)量評估應(yīng)用卡氏功能狀態(tài)評分(kamofsky performance scale，KPS)(得分為0～100分，其中0分為死亡、100分為身體正常、無癥狀和體征)。采用荷蘭模型評分系統(tǒng)(Dutch model scoring system，Dutch)評估患者術(shù)前預(yù)期生存時間。術(shù)前術(shù)后對患者疼痛評估采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)方法評估。術(shù)后3個月內(nèi)對患者進行功能評估，采用Enneking功能評分方法。術(shù)后通過門診與電話每3個月隨訪患者一次。

2 結(jié) 果

13 例患者術(shù)后切口均一期愈合，無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪9 例患者死亡，術(shù)后生存2～15個月，中位生存時間8個月。根據(jù)荷蘭模型評分系統(tǒng)所在患者的預(yù)期生存時間為2～4個月，中位生存時間3個月。至末次隨訪時，實際生存時間1～15個月，中位生存時間7個月，實際生存時間高于預(yù)期生存時間，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。術(shù)前疼痛評分為3～9分，平均7.0分。術(shù)后疼痛評分為1～5分，平均3.4分。術(shù)后所有患者疼痛癥狀均有明顯緩解，術(shù)前術(shù)后疼痛評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。其余4 例至末次隨訪時生存，隨訪時間分別為1、4、6、7個月。9例患者在術(shù)后1周內(nèi)可自行下床或者借助助行器下床活動。另4 例患者因體質(zhì)較差仍需護工協(xié)助。術(shù)后3個月內(nèi)功能評分為9～28分，平均17.8分。瀕臨骨折患者術(shù)后功能評分明顯優(yōu)于病理性骨折患者(見表1～2)。

表1 股骨干轉(zhuǎn)移性腫瘤患者預(yù)期生存時間評估

典型病例一為77 歲女性患者，右股骨干轉(zhuǎn)移性腫瘤伴病理性骨折(肺癌)，采用股骨髓內(nèi)釘固定，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2；典型病例二為62 歲男性患者，右股骨干轉(zhuǎn)移性腫瘤伴瀕臨骨折(胃癌)，Mirel評分為10分，采用加長γ釘內(nèi)固定，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

3 討 論

晚期腫瘤，如乳腺癌、多發(fā)性骨髓瘤、支氣管癌、前列腺癌、甲狀腺癌和腎癌，其骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為25%～100%[3，4]。在長骨中，股骨是最容易受到侵犯的部位。由于其負重功能，股骨病理性骨折是晚期惡性腫瘤患者最痛苦的并發(fā)癥之一。惡性腫瘤股骨干轉(zhuǎn)移雖然較股骨近端轉(zhuǎn)移發(fā)生率低[5]，但臨床也較為常見。與其他部位骨腫瘤轉(zhuǎn)移相似，股骨干部惡性骨腫瘤轉(zhuǎn)移常見的并發(fā)癥有疼痛、病理性骨折、功能障礙等，嚴重降低了患者的生活質(zhì)量。近年來，對適合病例施行外科手術(shù)治療已為大多臨床醫(yī)生所接受[6，7]。外科手術(shù)干預(yù)的主要目的有：a)緩解難以控制的疼痛；b)處理病理性骨折及瀕臨骨折，恢復(fù)肢體功能；c)提高患者的生活質(zhì)量。

表2 股骨干轉(zhuǎn)移性腫瘤患者外科治療方法、實際生存時間、疼痛及術(shù)后功能評估

圖1 術(shù)前右股骨正側(cè)位X線片示病理性骨折

圖2 術(shù)后10個月復(fù)診X線片，骨折愈合， 但轉(zhuǎn)移病灶處仍可見部分缺損

3.1 術(shù)前診斷與綜合評估 盡管有部分骨轉(zhuǎn)移性腫瘤患者不能明確原發(fā)病灶，但大部分患者仍能通過術(shù)前系統(tǒng)檢查及術(shù)前的切開或穿刺活檢明確診斷。本組13 例患者，只有1 例系統(tǒng)檢查后仍未知原發(fā)病灶。Mehrotra等[8]認為細針穿刺活檢應(yīng)作為確診骨轉(zhuǎn)移腫瘤的首選方法。與原發(fā)性骨腫

圖3 術(shù)前左股骨正側(cè)位X線片顯示骨干中上部溶骨性破壞

圖4 術(shù)后2個月時復(fù)查左股骨正側(cè)位X線片，股骨髓內(nèi)釘預(yù)防性固定在位有效，患者疼痛明顯緩解，病灶未見明顯改變

瘤相同，應(yīng)首選術(shù)前穿刺活檢，無論是細針穿刺活檢還是芯針活檢。對于穿刺活檢有困難的病例，仍可以切開活檢明確診斷。目前對于骨轉(zhuǎn)移性瘤的術(shù)前評估包括患者的整體狀態(tài)及預(yù)期生存時間，最常用的為荷蘭模型評分系統(tǒng)。如果患者的生存時間大于3個月，可視為外科干預(yù)的指征。Wedin等[9]報道192 例患者228 例長骨轉(zhuǎn)移癌手術(shù)后1年生存率為30%。Assal等[10]報道非擴髓股骨髓內(nèi)釘治療的10 例患者平均生存時間為6.5個月。Sarahrudi等[11]研究中報道乳腺癌轉(zhuǎn)移股骨的患者中位生存期為4.5個月，而其他患者的中位生存期為2.9個月。單純股骨轉(zhuǎn)移癌的患者中位生存期為3.9個月，與骨與內(nèi)臟轉(zhuǎn)移癌患者的中位生存期相比(2.0個月)，生存期明顯延長(P<0.001)。部分持積極治療觀念的醫(yī)生認為預(yù)期生存時間大于6周即可進行外科干預(yù)。本組13 例患者預(yù)期生存時間為2～4個月，中位生存時間為3個月。但截止最后隨訪時間，13 例患者實際生存時間為1～15個月，中位生存時間為7個月，明顯高于預(yù)期生存時間，這可能與目前治療手段的增加及綜合治療效果提高有關(guān)。也提示可能需要新的預(yù)期生存時間的評估方法。對于骨轉(zhuǎn)移癌的患者，大部分患者處于腫瘤的中晚期，治療的目的為減少疼痛、提高生活質(zhì)量。所以，尤其是股骨轉(zhuǎn)移癌的患者，作為負重骨骼，對患者的活動和功能及生活質(zhì)量有明顯的影響，積極的外科治療是減輕疼痛良好手段。本組患者術(shù)后疼痛明顯減輕，且術(shù)前術(shù)后VAS疼痛評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明外科治療股骨干轉(zhuǎn)移腫瘤所致的病理性骨折和瀕臨骨折具有重要的臨床意義。術(shù)前對瀕臨骨折的患者進行Mirels評分系統(tǒng)進行評估，Mirels評分大于8分的股骨干轉(zhuǎn)移性腫瘤應(yīng)行預(yù)防性內(nèi)固定手術(shù)[2]。且預(yù)防性治療的股骨轉(zhuǎn)移癌術(shù)后早期Enneking功能評分明顯高于病理性骨折術(shù)后的患者，這與Ward等[12]研究結(jié)果相同。

3.2 手術(shù)方法的選擇 骨骼轉(zhuǎn)移性腫瘤患者中除少數(shù)生存時間明顯較長且僅有骨骼單發(fā)病灶可以考慮應(yīng)用類似骨原發(fā)性惡性腫瘤的擴大切除和肢體重建外，大部分病灶的處理多為姑息性的病灶囊內(nèi)刮除、骨水泥填充并內(nèi)固定術(shù)。髓內(nèi)釘固定是最常用于骨干轉(zhuǎn)移灶或粗隆下區(qū)域治療方法[13]。大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)移癌患者應(yīng)用髓內(nèi)釘內(nèi)固定，在Sarahrudi等[11報道中Gamma釘應(yīng)用較多，占50.4%(71/141)。Weber等[14]報道在下肢轉(zhuǎn)移癌患者，96 例內(nèi)固定中91 例選擇髓內(nèi)釘固定。內(nèi)固定選擇要足以維持患者即時的股骨穩(wěn)定性和負重功能。如果病灶較大，病灶刮除后缺損較大，可考慮骨水泥填充，獲得即時的力學(xué)穩(wěn)定性。本組13 例患者13肢股骨應(yīng)用股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定，術(shù)后獲得明顯的穩(wěn)定，明顯減輕患者疼痛。我們認為對于股骨干轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療過程中，應(yīng)用最大直徑的股骨髓內(nèi)釘并靜態(tài)鎖定，加長的R釘或股骨重建釘最適合此類患者，因為長R釘和重建釘均可以固定至股骨頸內(nèi)，此類固定有如下幾種優(yōu)勢：a)如果患者生存時間較長，轉(zhuǎn)移性病灶進一步擴大，此類固定可以減少因病灶擴展而失敗的概率，且再次手術(shù)方便易行，對病灶進行刮除，去除原來填充的骨水泥，增加新的骨水泥即可。b)固定包括股骨全長，不僅增加力學(xué)方面的穩(wěn)定性，而且能夠預(yù)防日后疾病進展可能在股骨其他部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移破壞灶，或者轉(zhuǎn)移病變沿髓腔他處轉(zhuǎn)移[15]。c)轉(zhuǎn)移性病灶較小不進行刮除，直接髓內(nèi)釘固定時，切口較小，副損傷較少，并發(fā)癥也會因之減少。d)與其他固定方法相比，髓內(nèi)固定的失敗率較小，文獻報道Gamma釘失敗率為1.4%。而其他的固定如動力髖螺釘和鋼板失敗率為20%～50%[11]。

但對于股骨干遠端轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者，如果股骨髓內(nèi)釘固定困難或不能獲得即時的穩(wěn)定，則可以采用鋼板內(nèi)固定并病灶刮除、骨水泥填充術(shù)。本組患者只有1 例肺癌股骨干轉(zhuǎn)移的病例應(yīng)用鋼板內(nèi)固定術(shù)。股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)與治療普通股骨骨折內(nèi)固定術(shù)方法相同，操作方便[16]。

3.3 圍術(shù)期計劃及綜合治療 圍術(shù)期計劃應(yīng)該包括評估術(shù)中出血的多少，預(yù)防股骨擴髓、應(yīng)用骨水泥時的并發(fā)癥，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓和肺炎?；謴?fù)患者的肢體功能和運動、減少因臥床相關(guān)的并發(fā)癥、減輕疼痛有助于恢復(fù)患者此戰(zhàn)勝疾病的信心。

與其他骨骼轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療相同，對于股骨干轉(zhuǎn)移癌的患者，除病灶刮除、骨水泥填充和內(nèi)固定外，其他治療措施也是提高其生活質(zhì)量的因素。目前抑制骨破壞的二膦酸鹽制劑[17]，可以有效的降低骨轉(zhuǎn)移及骨破壞的速率。原發(fā)腫瘤的化療，在控制疼病的進展中發(fā)揮重要作用。對于放療敏感的轉(zhuǎn)移性腫瘤，建議對手術(shù)部位放療，有利于控制局部病灶，減輕患者的疼痛。其他治療如免疫治療、激素治療等[18，19]均可能有助于提高患者的生存時間。

綜上所述，股骨干轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的外科治療可選擇覆蓋股骨全長髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，加長的R釘和股骨重建釘是一種較好的選擇。作為綜合治療的手段之一，可有效地緩解疼痛，改善肢體功能，提高生存質(zhì)量。

參考文獻：

[1]Sarahrudi K，Greitbauer M，Platzer P，etal.Surgical treatment of metastatic fractures of the femur：a retrospective analysis of 142 patients[J].J Trauma，2009，66(4)：1158-1163.

[2]Mirels H.Metastatic disease in long bones：A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures[J].Clin Orthop Relat Res，1989(249)：256-264.

[3]楊榮利，徐萬鵬，郭衛(wèi)，等.61 例肢體轉(zhuǎn)移癌的外科治療[J].中國骨腫瘤骨病，2004，3 (6)：330-335.

[4]Coleman RE.Skeletal complications of malignancy[J].Cancer，1997，80(8 Suppl)：1588-1594.

[5]王守豐，熊進，駱東山，等.股骨近端轉(zhuǎn)移癌的外科治療[J].實用骨科雜志，2009，15(12)：895-898.

[6]Nilsson J，Gustafson P.Surgery for metastatic lesions of the femur：good outcome after 245 operations in 216 patients[J].Injury，2008，39(4)：404-410.

[7]Weber KL，O’Connor MI.Operative treatment of long bone metastases：focus on the femur[J].Clin Orthop Relat Res，2003，(415 Suppl)：276-278.

[8]Mehrotra R，Singh M，Singh PA，etal.Should fine needle aspiration biopsy be the first pathological investigation in the diagnosis of a bone lesion：An algorithmic approach with review of literature[J].Cytojournal，2007，17(4)：9.

[9]Wedin R，Bauer HC，Wersa LL P.Failures after operation for skeletal metastatic lesions of long bones[J].Clin Orthop Relat Res，1999(358)：128-139.

[10]Assal M，Zanone X，Peter RE.Osteosynthesis of metastatic lesion of the proximal femur with a solid femoral nail and interlocking spiral blade inserted without reaming[J].J Orthop Trauma，2000，14(6)：394-397.

[11]Sarahrudi K，Greitbauer M，Platzer P，etal.Surgical treatment of metastatic fractures of the femur：a retrospective analysis of 142 patients[J].J Trauma，2009，66(4)：1158-1163.

[12]Ward WG，Holsenbeck S，Dorey FJ，etal.Metastatic disease of the femur：Surgical treatment[J].Clin Orthop Relat Res，2003(415 Suppl)：230-244.

[13]Forsberg JA，Wedin R，Bauer H.Which implant is best after failed treatment for pathologic femur fractures?[J].Clin Orthop Relat Res，2013(471)：735-740.

[14]Weber KL，Randall RL，Grossman S，etal.Management of lower-extremity bone metastasis[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(Suppl 4)：11-19.

[15]Biermann JS，Holt GE，Lewis VO，etal.Metastatic bone disease：diagnosis，evaluation，and treatment[J].J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(6)：1518-1530.

[16]McGarry SV.Treatment of cancer metastatic to the diaphysis of long bones[J].Techniques in Orthopaedics，2007，22(2)：127-133.

[17]Spizzo G，Seeber A，Mitterer M.Routine use of pamidronate in NSCLC patients with bone metastasis：results from a retrospective analysis[J].Anticancer Res，2009，29(12)：5245-5249.

[18]Bickels J，Dadia S，Lidar Z.Surgical Management of Metastatic Bone Disease[J].J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(6)：1503-1516.

[19]張清，蔡槱伯，牛曉輝，等.長骨骨轉(zhuǎn)移癌外科治療的隨訪分析[J].中華外科雜志，2003，41(2)：134-138.