郭華，易林，張平安，何玲玲

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院急診科，陜西 西安 710054)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，交通、工業(yè)、建筑等行業(yè)意外事故致骨盆骨折伴大出血患者日益增多。大多數(shù)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者均合并嚴(yán)重的出血，骨盆骨折合并大出血是患者入院后第一個(gè)24 h內(nèi)死亡的首要原因[1]。及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷出血部位及程度是搶救骨盆出血的重要措施之一，迅速、有效地止血是各種救治措施中的關(guān)鍵，能為進(jìn)一步治療提供有力的保障。2009年之前我院急診骨科針對(duì)骨盆骨折合并大出血患者實(shí)行的是常規(guī)外科處理方案，發(fā)現(xiàn)患者輸血量較大、死亡率較高。此后我院急診骨科聯(lián)合介入科、ICU實(shí)行針對(duì)骨盆骨折合并大出血的急診髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈栓塞術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將兩種治療方案比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性的收集自2006年1月至2013年1月收治的骨盆骨折合并大出血的病例96 例，其中2009年之前的采用的是常規(guī)外科治療方案，2009年之后的為動(dòng)脈栓塞治療方案。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均滿足以下條件：a)經(jīng)X線片或CT證實(shí)為不穩(wěn)定型(包括Tile B型和C型)骨盆骨折，血紅蛋白小于90 g/L；b)所有患者均不同時(shí)合并可能引起生命危險(xiǎn)的其他重要器官如頭顱、心、肝、脾、腎的嚴(yán)重?fù)p傷出血；c)所有患者均進(jìn)行了積極規(guī)范的抗休克治療。

1.3 治療方法

1.3.1 非動(dòng)脈栓塞組 采用外科常規(guī)治療方案，包括迅速建立靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)液，充分?jǐn)U容；補(bǔ)充全血、血漿或其代用品(低分子右旋糖酐、706代血漿等)；應(yīng)用血管活性藥物；防止酸中毒和急性腎功能不全；在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上適當(dāng)給予利尿劑，骨盆的固定(包括外固定支架和內(nèi)固定)或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等。

1.3.2 動(dòng)脈栓塞組 根據(jù)我院《骨盆骨折合并大出血應(yīng)急預(yù)案》的要求，本組患者均在入院后1 h進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療，平均時(shí)間為40.5 min。設(shè)備為美國GE公司的Inove3100IQ數(shù)字減影血管造影機(jī)(digital subtraction angiography，DSA)，采用改良Seldinger法經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，在透視下將5F Cobra導(dǎo)管于L4～5椎間隙水平上下緩慢推動(dòng)尋找左側(cè)髂總動(dòng)脈開口處，在導(dǎo)絲指引下將導(dǎo)管送入左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干，造影證實(shí)導(dǎo)管位于髂內(nèi)動(dòng)脈主干內(nèi)后進(jìn)行DSA血管造影。仔細(xì)分析造影圖像，了解是否有出血征象，如有，選擇插管至出血?jiǎng)用}，使用2 mm×2 mm×2 mm的明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，栓塞后再次造影復(fù)查，直至原來出血征象消失。退管至腹主動(dòng)脈成袢后進(jìn)入右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，以同樣的方法栓塞出血?jiǎng)用}。如果出血?jiǎng)用}為髂內(nèi)動(dòng)脈主干，出血兇猛，預(yù)計(jì)明膠海綿栓塞效果較差者，以彈簧圈進(jìn)行栓塞，彈簧圈的尺寸根據(jù)出血?jiǎng)用}的內(nèi)徑來決定。術(shù)后送入ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療，糾正酸中毒、凝血障礙，給予生命體征支持。

1.4 分析指標(biāo) 觀察兩組患者的年齡，就診時(shí)首次測(cè)量的收縮壓、心率、血紅蛋白、血漿凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度(injury severity score，ISS)評(píng)分、病程中輸血量以及兩組患者的死亡率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床參數(shù) 總計(jì)96 例患者中，男性61 例，女性35 例；其中車禍傷60 例(非動(dòng)脈栓塞組34 例，動(dòng)脈栓塞組26 例)，高處墜落傷36 例(非動(dòng)脈栓塞組22 例，動(dòng)脈栓塞組14 例)。兩組患者在年齡分布、入院時(shí)間、就診時(shí)首次測(cè)量的收縮壓、心率、血紅蛋白、PT值、ISS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。動(dòng)脈栓塞組患者在搶救過程中輸血量明顯低于非動(dòng)脈栓塞組，組間比較，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者臨床參數(shù)對(duì)照表

2.2 動(dòng)脈栓塞組治療效果

2.2.1 血管造影表現(xiàn) 本組患者均出現(xiàn)典型的造影劑外溢征象，分別呈小點(diǎn)片狀、線條狀或大片狀，部分病例隨時(shí)間延長呈湖狀表現(xiàn)或靜脈期仍存留。出血的動(dòng)脈分別為：閉孔動(dòng)脈損傷11 例，陰部內(nèi)動(dòng)脈損傷10 例，臀上動(dòng)脈損傷7 例，髂總動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈各1 例，多支動(dòng)脈損傷11 例(見圖1～2。)。

2.2.2 栓塞治療效果 本組患者除2 例死亡病例(1 例為髂總動(dòng)脈中斷而術(shù)中死亡，1 例為造影證實(shí)為髂外動(dòng)脈動(dòng)脈出血轉(zhuǎn)入外科手術(shù)后死亡)外均成功完成出血?jiǎng)用}栓塞術(shù)，術(shù)后0.5～1 h內(nèi)收縮壓回升、心率下降、尿量增加，生命體征趨向平穩(wěn)，手術(shù)前后指標(biāo)變化值經(jīng)t檢驗(yàn)，P<0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有效率為100%(見表2)。

2.2.3 并發(fā)癥及不良反應(yīng) 成功實(shí)行動(dòng)脈栓塞的38 例患者中，術(shù)后有3 例出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，3 例患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，5 例患者出現(xiàn)臀部及下腹部疼痛，1 例患者勃起硬度和時(shí)間受到一定程度影響。所有患者經(jīng)對(duì)癥處理后不良反應(yīng)均緩解或消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)、肌肉萎縮壞死并發(fā)癥。

圖1 58 歲男性患者，高處墜落傷致右側(cè)恥骨上、下支骨折，DSA顯示陰部內(nèi)動(dòng)脈見斑片狀造影劑外溢

圖2 使用明膠海綿顆粒行動(dòng)脈栓塞治療術(shù)后，末梢小血管閉塞，原斑片狀造影劑外溢征象消失

組 別收縮壓(mm Hg)心率(次/min)尿量(mL/h)栓塞前73.3+9.1118.5+6.528.5+7.8栓塞后110.9+16.683.5+8.380+8.2t 值12.7479.36310.562P 值<0.05<0.05<0.05

2.3 兩組患者死亡率及住院時(shí)間的比較 非動(dòng)脈栓塞組死亡率為19.6%(11/56)，動(dòng)脈栓塞組死亡率為5%(2/40)，兩組間采取χ2檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組患者的總住院時(shí)間的差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表3 兩組患者死亡率及住院時(shí)間比較

3 討 論

骨盆骨折主要是交通事故、高處墜落等高能量創(chuàng)傷所致，常為多發(fā)傷。骨盆血運(yùn)豐富，具有廣泛的側(cè)支循環(huán)；骨盆周圍肌肉豐富，骨折多為閉合性骨折。因此，一旦髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支發(fā)生破裂往往導(dǎo)致出血量大、速度快、早期不易察覺。早期難以控制的失血性休克是導(dǎo)致患者死亡和多器官功能衰竭的最主要原因[2，3]。對(duì)于骨盆骨折合并的大出血臨床處理非常棘手，需要早期積極地進(jìn)行臨床評(píng)估和干預(yù)治療。

很長時(shí)間以來，對(duì)骨盆骨折合并大出血的治療都是在積極地抗休克基礎(chǔ)上實(shí)行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和出血部位修補(bǔ)的方法予以治療，但存在著手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，主要是由于盆腔解剖復(fù)雜，出血后視野模糊，暴露血管非常困難，有時(shí)候手術(shù)清除了血腫，反而失去了自然壓迫止血機(jī)制，以致加重出血。此外，髂內(nèi)動(dòng)脈有著豐富的側(cè)支循環(huán)，單純的結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈主干往往止血效果不確切，術(shù)后很容易再次出血；而動(dòng)脈栓塞治療方法能夠明確診斷，栓塞出血血管目標(biāo)明確，止血效果迅速有效，已經(jīng)成為替代手術(shù)治療的安全有效地止血方法，其療效得到臨床的廣泛認(rèn)可[2，4]。本研究中，在兩組同質(zhì)性的病例中，雖然住院時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是動(dòng)脈栓塞組患者搶救過程中輸血量明顯少于非動(dòng)脈栓塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明介入治療的止血效果較常規(guī)治療更為確切，這對(duì)于緩解當(dāng)前日益緊張的血源短缺的問題也有著極大的幫助。

按傷后死亡的統(tǒng)計(jì)，嚴(yán)重創(chuàng)傷有3個(gè)死亡高峰：第一高峰是傷后數(shù)分鐘內(nèi)為即時(shí)死亡，約占死亡人數(shù)的50%；第二高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)，這一時(shí)間稱為搶救的黃金時(shí)刻(又稱黃金1 h)，約占死亡人數(shù)的30%；第三高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，約占死亡人數(shù)的20%。死于第二個(gè)死亡高峰期內(nèi)的人群中，約有30%的患者可能通過及時(shí)和恰當(dāng)?shù)闹委煹靡酝炀壬黐5]。本研究中，動(dòng)脈栓塞組共40 例患者，本組患者ISS評(píng)分最低者為26分，損傷均較為嚴(yán)重，介入手術(shù)時(shí)間均位于第二高峰內(nèi)，38 例患者成功實(shí)施動(dòng)脈栓塞治療，平穩(wěn)度過第2個(gè)死亡高峰期。非動(dòng)脈栓塞組和動(dòng)脈栓塞組的死亡率比較為11/56比2/40，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明動(dòng)脈栓塞治療能有效減小骨盆骨折合并大出血患者的死亡率。本研究中，在動(dòng)脈栓塞組有2 例患者死亡，1 例患者術(shù)中造影證實(shí)為髂總動(dòng)脈破裂，出血兇猛而死于術(shù)中；另1 例患者為髂外動(dòng)脈出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)后死于彌漫性血管內(nèi)凝血。對(duì)此，我們認(rèn)為需要術(shù)前進(jìn)行出血?jiǎng)用}的預(yù)判，如果是髂骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)分離則容易發(fā)生髂總或髂外動(dòng)脈損傷，對(duì)于此類患者，在行動(dòng)脈栓塞治療手術(shù)前應(yīng)做好髂總或髂外動(dòng)脈破裂出血的外科手術(shù)的充分準(zhǔn)備。在有條件的情況下，對(duì)于骨盆骨折合并大出血的患者最好能行CT造影檢查，以便術(shù)前能夠更加準(zhǔn)確的預(yù)估出血?jiǎng)用}的部位與數(shù)量，對(duì)手術(shù)有著很大的指導(dǎo)作用。

動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)救治骨盆骨折合并大出血患者有許多優(yōu)點(diǎn)：a)手術(shù)無需開腹和全麻，對(duì)患者的創(chuàng)傷和生理干擾?。籦)不破壞腹膜的容積壓迫效應(yīng)；c)對(duì)出血血管定位準(zhǔn)確；d)手術(shù)操作時(shí)間短，止血效果較為確切；e)如合并其他臟器出血，可一并行血管造影和栓塞止血[6]。由于盆腔臟器存在豐富的側(cè)支循環(huán)，盆腔出血?jiǎng)用}甚至髂內(nèi)動(dòng)脈主干被栓塞后，一般不會(huì)導(dǎo)致器官壞死，但也有發(fā)生并發(fā)癥的可能(如腹痛、臀肌壞死、陽痿、足趾及小腿壞疽等)[7]。本研究中行動(dòng)脈栓塞治療的38 例患者共有12 例出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹部及臀肌疼、發(fā)熱等并發(fā)癥，但在積極地對(duì)癥處理后，所有并發(fā)癥均得到緩解或消失，無一例患者因不良反應(yīng)而終止手術(shù)或出現(xiàn)神經(jīng)、肌肉嚴(yán)重壞死的并發(fā)癥，說明動(dòng)脈栓塞術(shù)治療骨盆骨折合并大出血有著很高的安全性。Cherry等[8]對(duì)65 例骨盆骨折合并大出血行動(dòng)脈栓塞治療，同樣證明其是安全有效的。

何時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療是我們治療中的又一個(gè)值得思考的問題。以前，曾公認(rèn)血管栓塞術(shù)應(yīng)在積極抗休克及外科治療無效后才進(jìn)行血管栓塞術(shù)，比如8～10 h輸血超過2 000 mL，骨折整復(fù)后足背動(dòng)脈搏動(dòng)仍然微弱或者有開放性且難以止血的傷口。但是，考慮到骨盆骨折合并大出血病程的兇險(xiǎn)性以及動(dòng)脈栓塞手術(shù)療效的確切性和安全性，我們認(rèn)為有必要將動(dòng)脈栓塞治療手術(shù)的指征擴(kuò)大，以免因觀察時(shí)間過長而延誤搶救的最佳時(shí)機(jī)。我們認(rèn)為凡是明確骨盆骨折伴有失血性休克或明確有骨盆骨折經(jīng)CT證實(shí)盆腔有血腫者均應(yīng)在積極地抗休克治療同時(shí)盡早地行動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)。

綜上所述，急診動(dòng)脈栓塞治療骨盆骨折合并大出血具有止血迅速、確切，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，因此應(yīng)將介入治療作為臨床急救止血的首選治療手段。但是對(duì)于骨盆骨折合并大出血的準(zhǔn)確評(píng)估及有效治療仍然是重大的挑戰(zhàn)[9]。通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作的團(tuán)隊(duì)治療模式顯示了非常顯著的療效，在急診骨科的主導(dǎo)和協(xié)調(diào)下，通過組建一個(gè)能隨時(shí)備戰(zhàn)而且熟悉損傷控制原則及熟練進(jìn)行動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)的多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)(急診骨科、介入科、ICU)，制定一個(gè)規(guī)范化的骨盆骨折合并大出血的治療方案，對(duì)于此類患者的成功救治有著極大的幫助。

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