胡傳真，秦暉，薛子超，安智全

(上海市第六人民醫(yī)院骨科，上海 232000)

Ideberg Ⅲ型肩胛盂骨折是比較少見的肩部骨折類型[1]，骨折線始自肩胛盂關節(jié)面的上半部分，并向內側延伸，出于肩胛上切跡附近的肩胛骨體部，部分病例同時合并鎖骨肩峰端骨折或肩鎖關節(jié)損傷。2007年7月至2012年4月作者采用經前側入路切開復位內固定治療Ideberg Ⅲ型肩胛盂骨折患者10 例，隨訪8 例，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10 例，男8 例，女2 例；年齡23～52 歲，平均34.6 歲；左側3 例，右側7 例；致傷原因：車禍傷7 例，重物砸傷1 例，高處墜落傷2 例。根據Ideberg關節(jié)內肩胛骨骨折分類標準[1]，本組10 例患者均為Ⅲ型骨折，其中6 例合并肩鎖關節(jié)Ⅱ度損傷，2 例為Ⅲ度損傷；合并肩峰骨折4 例，其中1 例同時合并鎖骨肩峰端骨折，1 例合并肱骨小結節(jié)骨折。受傷至手術時間平均為4.8 d(2～10 d)。

1.2 手術方法 氣管插管全麻生效后，患者采用沙灘椅體位。取胸大肌三角肌間隙或軍刀切口，鈍性分離三角肌胸大肌間隙，靠近止點1 cm處縫扎并切斷肱二頭肌短頭和喙肱肌，將肱二頭肌短頭和喙肱肌牽向遠端，于結節(jié)間溝內側緣1 cm處縱行切斷肩胛下肌和前側關節(jié)囊，用2根縫線留作牽引，顯露關節(jié)盂，檢查關節(jié)內骨折情況。自肩胛下肌上緣開始由頭向尾鈍性剝離肩胛下肌部分起點，向下推開肩胛下肌，顯露肩胛骨關節(jié)外的骨折線，將切口向頭側延長顯露脫位的肩鎖關節(jié)或骨折的鎖骨肩峰端，首先清除骨折斷端之間的血腫以及肩鎖關節(jié)內嵌插的軟組織，由頭向尾向骨折塊安放1枚1.5～2.0 mm克氏針作為操縱桿協(xié)助復位。

首先復位肩鎖關節(jié)脫位，用1～2枚2.0 mm克氏針經關節(jié)固定，鎖骨肩峰端的骨折可采用橈骨遠端鋼板固定。然后復位肩胛盂的骨折，通過克氏針以及安放在喙突的點狀復位鉗將塌陷的關節(jié)面復位，克氏針臨時固定。然后復位骨折塊的上緣部分，盡可能使骨折塊的關節(jié)內外部分都能夠達到解剖復位。關節(jié)內骨折的關節(jié)囊內部分采用空心螺紋釘固定，由內上向外下安放1.2 mm導引針，X線機在肩胛骨正位和腋位檢查，確認關節(jié)面平整，導針位于關節(jié)軟骨下骨的下面，然后測定長度，擰入測定長度的4.0 mm空心螺紋釘。關節(jié)外部分的骨折可采用T型掌骨鋼板固定，骨折復位滿意后，將4～5孔的T型掌骨鋼板塑形后置于喙突基底，T型鋼板的干向遠端，鉆孔，安放螺釘固定。直視下檢查骨折斷端復位滿意，關節(jié)面平整，無異?；顒?。X線機再次確認鋼板以及所有螺釘位置以及長度均滿意后，切口沖洗，首先縫合關節(jié)囊，撕裂部分可予修補，后修復肱二頭肌短頭和喙肱肌腱，關節(jié)外安放引流管1根，然后關閉切口。合并肩峰骨折的患者采用Judet入路上半部分顯露肩峰和肩胛岡，復位骨折并采用掌骨鋼板固定。本組10 例患者采用前側入路。關節(jié)面骨塊的固定單純空心釘固定5 例，空心釘結合重建帶固定1 例，單純掌骨鋼板固定2 例，空心釘聯(lián)合掌骨鋼板固定2 例。肩鎖關節(jié)均采用2.0 mm克氏針固定。合并鎖骨外端、肩峰骨折時，需要一并固定，若不能利用已行切口，另作切口固定。

1.3 術后處理 患肢懸吊3周。術后第2天即開始鐘擺式訓練，6周開始主動活動度的訓練(固定肩鎖關節(jié)患者術后6周拔除)，3個月后開始肌力的恢復訓練。術后3個月內每月隨訪1次，骨折愈合后每3個月隨訪1次，1年后每半年隨訪1次。

1.4 隨訪指標 檢查并記錄肩關節(jié)活動度、手術并發(fā)癥(包括術后近期并發(fā)癥如切口感染、腋神經損傷情況)，拍攝肩胛骨前后位、側位和腋位片，確認骨折愈合情況，采用Contant、加利福尼亞大學洛杉磯分校(university of California at Los Angeles，UCLA)肩關節(jié)評價標準評價肩關節(jié)功能，DASH評分評價勞動能力恢復情況。

2 結 果

本組10 例患者平均手術時間(176±72.3) min，失血量(160±51.6) mL。術后所有患者切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)切口感染，未出現(xiàn)腋神經麻痹。8 例患者獲得隨訪，平均隨訪時間20.1個月。X線片顯示8 例患者骨折均愈合，愈合時間(8.5±2.3)周。未發(fā)生骨折再移位和內植物失效、斷裂。

對雙肩功能均予以Constant評分，根據患肩占正常側功能的百分比計算，患肩的平均分數為(91.9±5)%。UCLA評分(32.5±3.2)分。肩關節(jié)前屈度數達(150±21.4)°，外旋度數達(53.8±11.9)°，內旋伸拇指平均可達到T9±3水平。典型病例影像學資料見圖1～4。

3 討 論

肩胛骨骨折的發(fā)生率較低，約占肩部骨折的3%～5%，占全身骨折的0.4%～1%。其中絕大多數為頸和體部的骨折，肩盂骨折更少見，僅占全部肩胛骨骨折的10%[2]。根據骨折線的走向及骨折的復雜程度，Ideberg將肩胛盂骨折分為五型，其中Ⅲ型為骨折線始自肩胛盂關節(jié)面的上半部分，并向內側延伸，出于肩胛上切跡附近的肩胛骨體部。因為肩胛盂骨折的發(fā)生率低，相關文獻很少，針對Ideberg Ⅲ型骨折的報道更少，據我們所知，僅Yang[3]報道了1篇專門針對Ideberg Ⅲ型骨折治療的文獻，所以本篇研究就我們治療的10 例Ideberg Ⅲ型骨折患者的資料進行專門報道。

圖1 術前X線片示Ideberg Ⅲ型肩胛盂骨折

圖2 術前三維CT示右側Ideberg Ⅲ型肩胛盂骨折并肱骨小結節(jié)骨折、肩胛岡骨折、肩鎖關節(jié)脫位

圖3 術后X線片示固定位置良好

雖然10 例患者有著不同的受傷機制，但對肩胛盂骨折而言，暴力均是由外經肱骨頭傳導向內撞擊肩胛盂所致，這與Goss[4]報道相同：肱骨頭將暴力傳至肩胛盂，造成肩胛盂的骨折。根據肱骨頭與肩胛盂的接觸點及暴力方向的不同，造成不同類型的骨折。當肱骨頭與肩胛盂在外傷時的接觸點偏上時，首先在此處形成橫行骨折，然后骨折線隨著暴力的方向，向內上方走行，最終到達肩胛骨的上緣，形成Ideberg Ⅲ型骨折。因此我們認為，經肩關節(jié)向內、偏上方的暴力是造成Ideberg Ⅲ型骨折的創(chuàng)傷機制。因為存在向上方的暴力機制，所以Ideberg Ⅲ型骨折很可能伴發(fā)懸肩復合體的損傷。我們10 例病例中均伴有旋肩胛復合體的損傷(伴發(fā)率100%)證實了這一觀點。

圖4 患者術后2年，患側肩關節(jié)前屈、外展、內旋功能滿意

普遍認為對于累及關節(jié)的肩胛盂移位骨折以及影響肩胛帶穩(wěn)定性的骨折應切開復位內固定[4-8]，以恢復關節(jié)面的平整和肱盂關節(jié)的穩(wěn)定性，改善肩關節(jié)功能，減少后期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。Kavanagh[9]對于移位大于2 mm的骨折進行手術。Anavian[8]則認為移位大于等于4 mm應行手術。Owens[2]、Goss[4]、Gramstad[5]、Mayo[10]、Schandelmaier[11]認為移位大于5 mm是手術指證。雖然肩胛盂移位達到多少是手術指證沒有統(tǒng)一的意見，但是對于合并懸肩胛復合體損傷的肩胛盂骨折，均認為應該手術。鑒于Ideberg Ⅲ型骨折的發(fā)生機制可能合并懸肩復合體的損傷，及我們組100%的發(fā)生率，對于Ideberg Ⅲ型骨折，必須謹慎，以免忽視伴發(fā)懸肩復合體的損傷。

手術入路分為前入路、后入路，分別從肩關節(jié)前方、后方暴露關節(jié)盂。Adam[12]、Goss[4]、Schandelmaier等[11]建議后入路手術治療Ideberg Ⅲ型骨折，Mayo[10]、Cole[13]、Anavian等[8]建議前入路治療，而Gramstad[5]建議前、后聯(lián)合入路治療Ideberg Ⅲ型骨折。我們對10 例患者均選用前入路手術。我們認為，前方入路(即胸大肌三角肌間隙入路)暴露骨折需要切開分離的組織較少，失血少(100～250 mL，平均160±51.6 mL)，手術創(chuàng)傷較小。打開肩關節(jié)前關節(jié)囊，可以直視下復位骨折，恢復關節(jié)面的平整；可以暴露喙突基底的骨面，便于內固定的放置，特別是需要鋼板固定時。8 例隨訪患者傷口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生切口感染、神經損傷，骨折復位均達到解剖復位，說明前入路可以安全、有效的暴露骨折，方便復位及固定。

內固定的選擇，首選螺釘固定。Yang[3]、Gramstad[5]認為僅用1枚拉力螺釘固定就已足夠。但我們認為，1枚螺釘固定抗旋轉力不夠，會影響固定的穩(wěn)定性。為了取得堅強的固定，我們盡可能用2枚螺釘固定骨折，但當置入2枚螺釘困難，或是骨折塊粉碎時，我們選擇鋼板來獲得固定的穩(wěn)定性。本組10 例患者中，5 例2枚空心螺釘固定，2 例鋼板固定，3 例1枚空心釘結合鋼板固定。8 例隨訪患者骨折均愈合，沒有骨折復位的丟失，沒有內固定的松動、斷裂，說明2枚螺釘或1枚螺釘結合鋼板或單純鋼板固定是堅強有效的固定方式，確保了骨折的愈合。

參考文獻[4，11，12，14]并總結我們的經驗，我們認為前入路手術治療Ideberg Ⅲ型骨折時，需要注意以下幾個方面：a)切開肩胛下肌時要注意避免損傷從其下緣經過的腋神經，因為骨折位于肩胛盂的上半部分，一般切開、剝離上2/3的肩胛下肌足夠暴露骨折塊，放置內固定，保留下1/3肩胛下肌，防止肩胛下肌下方走行的腋神經術中受到傷害。b)骨折的復位需要從關節(jié)面及喙突基底骨折線的復位兩方面判斷。術中需要暴露喙突基底前方、肩胛骨切跡附近的骨面，因為此處是最明顯的解剖標志，可指導復位，只有關節(jié)面和此處均得到良好對位，才能獲得骨折的滿意復位。此外若術前有肩胛上神經的損傷，此時可以通過肩胛切跡觀察是否存在肩胛上神經的卡壓，是否需要松解。c)一般先完成伴發(fā)的懸肩復合體損傷的修復，再行肩胛盂骨折的復位固定。在糾正了脫位的肩鎖關節(jié)或鎖骨骨折后，肩胛盂骨折的移位得到間接糾正，這樣降低了肩胛盂骨折復位的難度，便于術中操作。d)在使用鋼板固定時，必須良好地塑形。近端的螺孔因塑形后方向偏向上方，術中較難鉆孔，若使用鉆頭困難，可以用2.0 mm克氏針代替，利用其彈性可適當變換角度，并防止鉆頭折斷。

術后系統(tǒng)的功能鍛煉是恢復良好肩關節(jié)功能的重要因素。因為術中獲得了堅強的固定，術后可以早期行肩關節(jié)活動。術后前3周患肩貼胸位制動目的是無張力下愈合切開的前關節(jié)囊，此后開始肩關節(jié)的被動活動，術后6～12周開始肩關節(jié)的主動活動，爭取恢復正常的活動度，12周后開始肩關節(jié)的力量鍛煉。8 例隨訪患者術后肩關節(jié)活動度平均前屈度數達(150±21.4)°，外旋度數達(53.8±11.9)°；內旋后伸拇指平均可達到T9±3水平；Constant評分患肩平均分數為(91.9±5)%；UCLA評分(32.5±3.2)分。這說明早期、系統(tǒng)的功能訓練是獲得良好肩關節(jié)功能的重要條件。

Yang[3]在關節(jié)鏡輔助下用螺釘固定治療了23 例Ideberg Ⅲ型骨折，18 例術后肩關節(jié)活動度前屈度數達(162.8±8.3)°，外旋度數達(67.2±7.6)°；內旋后伸拇指平均可達到T8±2水平；Constant評分(96.8±2.9)%；UCLA評分(34.3±0.9)分；與之相比，Yang報道組略優(yōu)，效果優(yōu)于我們。但Yang的病例中排除了懸肩復合體的損傷(僅為單純Ideberg Ⅲ型骨折)，病情復雜程度低于我們，手術效果更佳也在情理之中。

總的來說，我們通過經前入路、螺釘和/或鋼板固定治療了10 例Ideberg Ⅲ型肩胛盂骨折，同時修復合并的懸肩復合體損傷，取得了良好的手術效果，獲得了滿意的肩關節(jié)功能。雖然本研究樣本量少，且屬于回顧性研究，但仍可說明經前入路切開復位內固定是治療Ideberg Ⅲ型肩胛盂骨折的有效方式，結合對合并懸肩復合體損傷的修復，可以取得良好效果，恢復肩關節(jié)功能。

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