方望，石青鵬，湯健

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230032)

腰椎融合是目前治療腰椎滑脫的主要方法，存在多種融合方式，如后外側(cè)融合、后路椎間融合、前路椎間融合、環(huán)周融合，其中后外側(cè)內(nèi)固定融合(internal fixation and posterolateral fusion，PLF)和后路椎間內(nèi)固定融合(internal fixation and posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是經(jīng)常使用的術(shù)式，但目前尚無明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持哪種融合術(shù)能夠達(dá)到最佳的臨床療效[1，2]。本文擬通過Meta分析方法探討PLF與PLIF的優(yōu)劣，為臨床工作提供循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) a)研究類型：隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trials，RCT)，語種為英文和中文；b)治療對象：性別不限，通過臨床癥狀、體格檢查、影像學(xué)(X線片、CT和MRI等)及其他相關(guān)檢查確定為單節(jié)段或兩節(jié)段的峽部裂型腰椎滑脫，臨床癥狀為腰痛伴有或不伴有根性疼痛，并且經(jīng)過正規(guī)非手術(shù)治療無效的患者；c)干預(yù)措施：PLF與PLIF均使用了椎弓根內(nèi)固定；d)評價指標(biāo)：平均手術(shù)時間、手術(shù)失血量、并發(fā)癥、再次手術(shù)率、臨床優(yōu)良率及融合率等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) a)排除骨折、感染、腫瘤、骨腫瘤、骨質(zhì)疏松、代謝性疾病等疾??；b)排除其他的治療干預(yù)措施，如不使用內(nèi)固定的后外側(cè)融合、前路椎間融合及各類微創(chuàng)手術(shù)等。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計算機(jī)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，包括Medline、PubMed、Cochrane Library、Ovid、SpringerLink、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時間限制均為建庫至2013年9月。英文檢索詞為lumbar spondylolisthesis、posterolateral fusion、posterior lumbar interbody fusion及其同義詞和近義詞。中文檢索詞為腰椎滑脫、后外側(cè)融合、椎間融合及其同義詞和近義詞。根據(jù)題目和摘要進(jìn)行初選，經(jīng)過閱讀全文最終確定納入文獻(xiàn)。手工檢索《中華醫(yī)學(xué)雜志》、《中華外科雜志》、《中華骨科雜志》、《中國脊柱脊髓雜志》、《中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志》等相關(guān)雜志，對查找到的相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行查閱，如有必要與有關(guān)作者聯(lián)系，收集未發(fā)表的文獻(xiàn)，包括會議論文等。

1.3 質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 由2名評價人員獨立閱讀題目、摘要，按制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，任何可能納入此Meta分析的文獻(xiàn)均閱讀全文，如果2名研究人員對文獻(xiàn)的選擇和評價發(fā)生分歧，可通過討論協(xié)商解決或第三方仲裁決定。

采用改良Jadad量表[3]對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價(1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量)(見表1)。量表如下：a)隨機(jī)序列的產(chǎn)生。(a)恰當(dāng)(2分)：計算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似方法；(b)不清楚(1分)：隨機(jī)試驗但未描述隨機(jī)分配的方法；(c)不恰當(dāng)(0分)：采用交替分配的方法如單雙號。b)分配隱藏。(a)恰當(dāng)(2分)：中心或藥房控制分配方案、或用序列編號一致的容器、現(xiàn)場計算機(jī)控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列的方法；(b)不清楚(1分)：只表明使用隨機(jī)數(shù)字表或其他隨機(jī)分配方案；(c)不恰當(dāng)(0分)：交替分配、病例號等任何不能防止分組的可預(yù)測性的措施。c)肓法。(a)恰當(dāng)(2分)：采用了完全一致的安慰劑或類似方法；(b)不清楚(1分)：試驗陳述為盲法，但未描述方法；(c)不恰當(dāng)(0分)：未采用雙盲或盲的方法不恰當(dāng)。d)撤出與退出。(a)描述(1分)：描述了撤出或退出的數(shù)目和理由；(b)未描述(0分)：未描述撤出或退出的數(shù)目或理由。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.1軟件對提取的評價指標(biāo)做Meta分析。采用χ2檢驗評價結(jié)果的異質(zhì)性，若P<0.1，I2>50%[4]時，認(rèn)為納入研究存在較大異質(zhì)性。當(dāng)I2≤50%時，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)I2>50%，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行評價。計數(shù)資料計算優(yōu)勢比(odds ratio，OR)及95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)；對于計量資料，當(dāng)各臨床試驗對同一療效指標(biāo)采用同樣的計量單位測量時，計算均數(shù)差(mean difference，MD)及其95%CI(confidence interval，CI)，否則選用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(standarded mean difference，SMD)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評價 通過計算機(jī)和手工檢索共搜索出453篇文獻(xiàn)，經(jīng)過閱讀文題、摘要及全文，篩選出6篇RCT文獻(xiàn)。因趙疆等[5]和Kim等[6]的內(nèi)容雷同，但并非出自同一單位，將趙疆等[5]文獻(xiàn)剔除，最終納入5篇，共納入409 例，其中PLF組206 例、PLIF組203 例，見表1。采用Jadad量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果，見表2。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本情況

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 平均手術(shù)時間 有4篇RCT[6-8，10]報告了PLF與PLIF的平均手術(shù)時間，對納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示無明顯異質(zhì)性(P<0.26，I2=26%)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，顯示兩組平均手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-29.71，95%CI：-42.85～-16.57，Z=4.43，P<0.000 01)，說明PLF組的平均手術(shù)時間少于PLIF組(見圖1)。

表2 納入研究的方法質(zhì)量學(xué)評價

圖1 后外側(cè)與椎間融合的平均手術(shù)時間比較

2.2.2 平均手術(shù)失血量 有3篇RCT[6，7，9]報告了PLF與PLIF的手術(shù)失血量，對納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示有明顯異質(zhì)性(P<0.000 1，I2=90%)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組的平均手術(shù)失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=172.35，95%CI：-78.03～422.729，Z=1.35，P=0.18)，說明PLF組的平均手術(shù)失血量少于PLIF組(見圖2)。

圖2 后外側(cè)與椎間融合的手術(shù)失血量比較

2.2.3 并發(fā)癥 有5篇RCT[6-10]報告了PLF與PLIF的并發(fā)癥，對納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示有明顯異質(zhì)性(P=0.03，I2=64%)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.62，95%CI：0.59～4.51，Z=0.93，P=0.35)，說明PLF和PLIF有相似的并發(fā)癥發(fā)生率(見圖3)。

圖3 后外側(cè)與椎間融合的并發(fā)癥比較

2.2.4 再次手術(shù)率 有2篇RCT[6，7]報告了PLF與PLIF的再次手術(shù)率，對納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示各研究間無異質(zhì)性(P=0.68，I2=0)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組的再次手術(shù)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=3.03，95%CI：0.46～20.00，Z=1.15，P=0.25)，說明PLF和PLIF有相似的再次手術(shù)率(見圖4)。

圖4 后外側(cè)與椎間融合的再次手術(shù)率比較

2.2.5 臨床結(jié)果優(yōu)良率 有4篇RCT[6-8，10]報告了PLF與PLIF的臨床結(jié)果優(yōu)良率，對納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示各研究間無異質(zhì)性(P=0.75，I2=0)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組的臨床結(jié)果優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.59，95%CI：0.30～1.15，Z=1.56，P=0.12)，說明PLF和PLIF有相似的臨床結(jié)果優(yōu)良率(見圖5)。

圖5 后外側(cè)與椎間融合的臨床結(jié)果優(yōu)良率比較

2.2.6 融合率 有5篇RCT[6-10]報告了PLF與PLIF的融合率，對納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示各研究間無異質(zhì)性(P=0.44，I2=0)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組的融合率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.41，95%CI：0.22～0.76，Z=2.80，P=0.005)，說明PLIF的融合率高于PLF。

圖6 后外側(cè)與椎間融合的融合率比較

3 討 論

脊柱融合在1911年由Albee等[11]首次用于脊柱結(jié)核的治療，隨后Watkins[12]在1953年描述了后外側(cè)融合治療腰椎退行性疾病。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，腰椎融合的觀點逐漸被越來越多的骨科醫(yī)師接受，近年來非融合技術(shù)雖然取得了一定的成果，但解決腰椎疾患的手術(shù)治療仍然主要是融合術(shù)。

在治療峽部裂型腰椎滑脫中，PLF和PLIF是兩種常用的融合術(shù)式。有研究[13，14]認(rèn)為PLF在腰椎滑脫中可以明顯減輕疼痛癥狀、改善功能及降低病殘率，PLF還具有暴露簡單、手術(shù)技術(shù)要求低及術(shù)中損傷神經(jīng)和硬脊膜的概率較低等優(yōu)點，此外，加用內(nèi)固定的PLF提高了植骨融合率[15]。但PLF也存在明顯的缺點，如未行椎間盤切除和椎間融合導(dǎo)致盤源性疼痛及椎間異常活動引起的疼痛術(shù)后不緩解，植骨融合面積較小導(dǎo)致了融合率低和假關(guān)節(jié)形成[16]，為了橫突間植骨加大了椎旁肌的剝離范圍導(dǎo)致了術(shù)后疼痛的增加。PLIF在理論上能夠彌補PLF的這些缺點，而且PLIF的椎間植骨對前柱起到了良好的支撐作用，直接恢復(fù)了椎間隙高度，間接恢復(fù)了椎間孔的高度從而減少神經(jīng)根的壓迫；同時，PLIF借助于前柱的骨性支撐減少了內(nèi)固定物斷裂和松動，避免了融合的失敗和再次手術(shù)[17]。然而PLIF這些理論優(yōu)勢并沒有獲得更加滿意的臨床療效和功能恢復(fù)[8，18，19]。

許多研究[5-10，20-22]在影像學(xué)及臨床療效等各個方面對兩種術(shù)式進(jìn)行了比較。為了進(jìn)一步明確哪種術(shù)式在治療峽部裂腰椎滑脫中更具有優(yōu)勢，本文采用了關(guān)于PLF和PLIF治療腰椎滑脫的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示：與PLIF相比，PLF組的平均手術(shù)時間較少(MD=-29.71，95%CI：-42.85～-16.57，P<0.000 01)，融合率較低(OR=0.41，95%CI：0.22～0.76，P=0.005)；兩組術(shù)式在平均手術(shù)失血量(MD=172.35，95%CI：-78.03～422.729，P=0.18)、并發(fā)癥(OR=1.62，95%CI：0.59～4.51，P=0.35)、再次手術(shù)率(OR=3.03，95%CI：0.46～20.00，P=0.25)及臨床結(jié)果優(yōu)良率(OR=0.59，95%CI：0.30～1.15，P=0.12)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

與Lee等[2]的Meta分析相比，本文納入了更多符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT，RCT常常被視為評價干預(yù)措施的最佳證據(jù)來源[23]，而其他研究設(shè)計獲得的證據(jù)相對較弱。但是本Meta分析也存在某些局限性：a)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT仍然較少，同時某些研究的樣本含量較少。b)各個研究評價指標(biāo)的不一致性導(dǎo)致了不能進(jìn)行全面的比較，在可進(jìn)行比較的某些方面(如失血量、并發(fā)癥)存在較大的異質(zhì)性；在判定融合方面均采用影像學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，可能存在某些主觀的偏倚。c)各個研究在隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法等科研設(shè)計方面存在相應(yīng)的缺陷，相應(yīng)的會產(chǎn)生一定的偏倚[24]。d)因納入研究較少，未對各研究進(jìn)行敏感性分析及發(fā)表偏倚評價，盡管發(fā)表偏倚是影響Meta分析結(jié)果真實性的主要因素之一。

綜上所述，與PLIF治療短節(jié)段峽部裂型腰椎滑脫相比，PLF的手術(shù)時間較短，融合率較低，其余方面未見差異。但本Meta分析的某些比較存在明顯異質(zhì)性，同時也存在多種偏倚的可能，所以此結(jié)果仍需要長期隨訪的高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步證實此結(jié)論。

參考文獻(xiàn)：

[1]Phillips FM，Slosar PJ，Youssef JA，etal.Lumbar spine fusion for chronic low back pain due to degenerative disc disease：a systematic review[J].Spine，2013，38(7)：409-422.

[2]Lee CS，Hwang CJ，Lee DH，etal.Fusion rates of instrumented lumbar spinal arthrodesis according to surgical approach：a systematic review of randomized trials[J].Clin Orthop Surg，2011，3(1)：39-47.

[3]Jadad AR，Moore RA，Carroll D，etal.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary?[J].Control Clin Trials，1996，17(1)：1-12.

[4]王家良.循證醫(yī)學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：81-90.

[5]趙疆，楚戈，項澤文，等.金屬植入物作用下腰椎后路3種融合方式的比較[J].中國組織工程研究與康復(fù)工程，2011，15(17)：3079-3083.

[6]Kim KT，Lee SH，Lee YH，etal.Clinical outcomes of 3 fusion methods through the posterior approach in the lumbar spine[J].Spine，2006，31(12)：1351-1357.

[7]Müslüman AM，Yilmaz A，Cansever T，etal.Posterior lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion with instrumentation in the treatment of low-grade isthmic spondylolisthesis：midterm clinical outcomes[J].J Neurosurg Spine，2011，14(4)：488-496.

[8]Cheng L，Nie L，Zhang L.Posterior lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion in spondylolisthesis：a prospective controlled study in the Han nationality[J].Int Orthop，2009，33(4)：1043-1047.

[9]Farrokhi MR，Rahmanian A，Masoudi MS.Posterolateral versus posterior interbody fusion in isthmic spondylolisthesis[J].J Neurotrauma，2012，29(8)：1567-1573.

[10]Inamdar DN，Alagappan M，Shyam L，etal.Posterior lumbar interbody fusion versus intertransverse fusion in the treatment of lumbar spondylolisthesis[J].J Orthop Surg (Hong Kong)，2006，14(1)：21-26.

[11]Albee FH.Transplantation of a portion of the tibia into the spine for Pott’s disease：a preliminary report 1911[J].Clin Orthop Relat Res，2007(460)：14-16.

[12]Watkins.Posterolateral fusion of the lumbar and lumbosacral spine[J].J Bone Joint Surg Am，1953，35(4)：1014-1018.

[13]Fritzell P，H?gg O，Wessberg P，etal.Chronic low back pain and fusion：a comparison of three surgical techniques：a prospective multicenter randomized study from the Swedish Lumbar Spine Study Group[J].Spine，2002，27(11)：1131-1141.

[14]Jacobs WC，Vreeling A，De Kleuver M.Fusion for low-grade adult isthmic spondylolisthesis：a systematic review of the literature[J].Eur Spine J，2006，15(4)：391-402.

[15]Bjarke Christensen F，Stender Hansen E，Laursen M，etal.Long-term functional outcome of pedicle screw instrumentation as a support for posterolateral spinal fusion：randomized clinical study with a 5-year follow-up[J].Spine，2002，27(12)：1269-1277.

[16]Wang JC，Mummaneni PV，Haid RW.Current treatment strategies for the painful lumbar motion segment：posterolateral fusion versus interbody fusion[J].Spine，2005，30(16 Suppl)：S33-43.

[17]Jutte PC，Castelein RM.Complications of pedicle screws in lumbar and lumbosacral fusions in 105 consecutive primary operations[J].Eur Spine J，2002，11(6)：594-598.

[18]Dehoux E，F(xiàn)ourati E，Madi K，etal.Posterolateral versus interbody fusion in isthmic spondylolisthesis：functional results in 52 cases with a minimum follow-up of 6 years[J].Acta Orthop Belg，2004，70(6)：578-582.

[19]Ekman P，M?ller H，Tullberg T，etal.Posterior lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion in adult isthmic spondylolisthesis[J].Spine，2007，32(20)：2178-2183.

[20]Audat Z，Moutasem O，Yousef K，etal.Comparison of clinical and radiological results of posterolateral fusion，posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion techniques in the treatment of degenerative lumbar spine[J].Singapore Med J，2012，53(3)：183-187.

[21]Edward Cunningham J，Elling EM，Milton AH，etal.What is the optimum fusion technique for adult isthmic spondylolisthesis--PLIF or PLF? A long-term prospective cohort comparison study[J].J Spinal Disord Tech，2013，26(5)：260-267.

[22]Barbanti Bròdano G，Lolli F，Martikos K，etal.Fueling the debate：Are outcomes better after posterior lumbar interbody fusion (PLIF) or after posterolateral fusion (PLF) in adult patients with low-grade adult isthmic spondylolisthesis?[J].Evid Based Spine Care J，2010，1(1)：29-34.

[23]Greenhalgh T.How to read a paper.The basics of evidence based medicine[M].London：BMJ Books，2001：106-118.

[24]Egger M，Ebrahim S，Smith GD.Where now for meta-analysis[J].Int J Epidemiol，2002，31(1)：1-5.