高立波，吳一雄，黃立新，胡輝東，陸佳俊，夏榮華，蔣定華

(1.蘇州大學(xué)附屬常州市腫瘤醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213001；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006)

脊柱骨折是骨科常見病、多發(fā)病。近年來，胸腰椎骨折發(fā)病率呈上升趨勢，成為全世界范圍研究重點之一[1]。后路椎弓根內(nèi)固定早已成為治療胸腰骨折的常用方法，但內(nèi)固定手術(shù)復(fù)位后，隨著隨訪時間的延長，術(shù)后椎體高度丟失、椎弓根釘松動、斷釘、椎體復(fù)位不理想等問題引人關(guān)注，特別是老年患者往往伴隨骨質(zhì)疏松，更容易出現(xiàn)上述問題。近10年來，脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床，并取得了較好的臨床治療效果[2]。本文選擇2011年4月至2012年12月治療的無脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎壓縮骨折21 例，采用經(jīng)椎弓根椎體支柱塊置入治療(共用42枚椎體支柱塊)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21 例，其中男13 例，女8 例；年齡32～60 歲，平均47.7 歲。致傷原因：交通事故傷10 例，高處墜落傷8 例，坐位摔傷3 例。均為單椎體骨折，骨折部位：T11骨折3 例，T12骨折5 例，L1骨折6 例，L2骨折5 例，L3骨折2 例，均通過雙側(cè)椎弓根雙枚支柱塊植入，支柱塊材料為鈦合金。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，取俯臥位，C型臂X線機定位傷椎椎弓根體表投影并做標記。沿兩側(cè)椎弓根外緣標記處做1 cm縱行切口，透視下開口器于椎弓根外緣處開口，開路器內(nèi)聚10°～15°，頭尾向進針度數(shù)根據(jù)C型臂X線機透視而定。至椎體后緣前方約5 mm處，取出開路器，用5～8號擴張器逐級擴張通道，將8號支柱塊置入椎體中。透視見深度至椎體前緣約5 mm處。旋轉(zhuǎn)把手撐開支柱塊，透視見支柱塊已擴張，椎體高度恢復(fù)滿意，椎弓根內(nèi)植骨，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3 術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)前、術(shù)后均行X線、CT檢查，部分患者行MRI檢查。從椎體高度比、脊柱Cobb角、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分及術(shù)后恢復(fù)情況等方面進行評價。椎體高度比=[傷椎前緣高度×2/(上椎體前緣高度+下椎體前緣高度)]×100%。脊柱Cobb角即沿傷椎上位椎體的上終板和下位椎體的下終板畫直線所形成的夾角。

2 結(jié) 果

本組21 例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間45～60 min，術(shù)中出血30～60 mL，術(shù)后切口均I期愈合，無切口感染及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。術(shù)后隨訪10～24個月，平均13.7個月。術(shù)前Cobb角(21.97±2.54)°，術(shù)后Cobb角(4.52±1.24)°(t=33.81，P<0.01)。傷椎高度比由術(shù)前(54.07±7.00)%恢復(fù)至術(shù)后(88.62±5.38)%(t=-33.38，P<0.01)。VAS評分由術(shù)前的(8.24±0.72)分降至術(shù)后的(2.31±0.64)分(t=24.48，P<0.01)。

本組病例隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)支柱塊移位、遲發(fā)性神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，傷椎高度明顯恢復(fù)，疼痛緩解，效果滿意。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 胸椎骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 胸椎骨折術(shù)后正側(cè)位X線片

3 討 論

3.1 椎體支柱塊置入的機制及目的 胸腰椎骨折是臨床常見病、多發(fā)病。胸腰段脊柱的功能解剖特點決定了該段椎體是臨床上常見的脊柱損傷損傷部位，其治療目的是恢復(fù)和維持脊柱正常序列，重建脊柱的穩(wěn)定性，防止后凸畸形和遲發(fā)性癱瘓發(fā)生，患者最終的功能恢復(fù)依賴于骨折愈合的質(zhì)量[3]。保守治療易發(fā)生后期椎體高度再丟失，局部后凸畸形及慢性腰背痛等后遺癥[4]，且需較長時間的絕對臥床，嚴重影響患者生活質(zhì)量。因此，采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)是臨床上常用的治療手段。其可以保持脊柱的穩(wěn)定性，滿足早期活動的需要，但此方法創(chuàng)傷較大，且后路椎弓根器械撐開復(fù)位是通過對前后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)牽拉使散裂的骨皮質(zhì)復(fù)位，即使傷椎椎體高度得到恢復(fù)，椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)已被破壞，從而形成了椎體內(nèi)的腔隙。劉團江等[5]對椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位的傷椎行CT平掃，發(fā)現(xiàn)在傷椎椎弓根平面的椎體前部依然存在著骨質(zhì)缺損區(qū)，其體積為椎體大小的1/4，即椎體撐開后出現(xiàn)“空蛋殼”現(xiàn)象[6，7]。這就意味著脊柱負重后，椎體有效高度有可能丟失，且不利于骨性愈合，容易產(chǎn)生后路內(nèi)固定失效、脊柱后凸畸形、骨不連、遲發(fā)性神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。近年來，采用球囊擴張椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折被廣泛采用，此療法可恢復(fù)椎體高度，有效緩解疼痛，但該術(shù)式中骨水泥滲漏入椎管內(nèi)可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果，骨水泥栓子造成肺栓塞則可危及生命。而在“蛋殼樣”椎體置入支柱塊后，不僅可以增加椎體的抗壓能力，避免術(shù)后椎體矯正高度丟失，預(yù)防晚期脊柱后凸畸形的發(fā)生[8-10]，同時也避免了與骨水泥相關(guān)的并發(fā)癥。體外實驗研究表明，在傷椎置入椎體支柱塊后，椎體的強度可恢復(fù)至正常椎體的86.4%[8]，且支柱塊植入的椎體無論是疲勞試驗還是壓縮試驗，其強度及剛度均大于原來的椎體[11]。因此，經(jīng)椎弓根椎體支柱塊置入能增加椎體的負載能力，符合生物力學(xué)原則，手術(shù)創(chuàng)傷小，不會有骨水泥滲漏等并發(fā)癥。何雙華等[12]采用支柱塊植入治療胸腰椎骨折45 例，術(shù)后椎體高度平均恢復(fù)96%，脊柱Cobb角由術(shù)前(28.25±3.39)°恢復(fù)至術(shù)后(3.20±0.45)°。本研究采用經(jīng)椎弓根椎體支柱塊置入治療患者21 例，Cobb角由術(shù)前(21.97±2.54)°糾正至術(shù)后(4.52±1.24)°，傷椎高度比由術(shù)前(54.07±7.00)%恢復(fù)至術(shù)后(88.62±5.38)%，VAS評分由術(shù)前的(8.24±0.72)分降至術(shù)后的(2.31±0.64)分，經(jīng)隨訪骨折愈合良好，未見椎體高度再丟失，與前者報道結(jié)果相似。

3.2 椎體支柱塊植入的優(yōu)點 椎體支柱塊置入治療胸腰椎骨折是一種全新的理念。椎體支柱塊組織相容性好，具有彈性支撐作用，臨床尚未見明顯副作用。支柱塊植入椎體撐開后形成強有力的“鈦爪”，牢牢地抓住周圍椎體骨，可防止支柱塊脫落滑出。其優(yōu)點有：a)創(chuàng)傷小，手術(shù)切口約1 cm，手術(shù)時間45～60 min，術(shù)中出血30～60 mL，術(shù)后早期下床活動，避免長期臥床所引起的褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥；b)無需椎體間融合，保留了脊柱的運動節(jié)段，不增加鄰近節(jié)段的退變；c)無需椎弓根內(nèi)固定，沒有術(shù)后螺釘松動、斷釘?shù)葍?nèi)固定并發(fā)癥；d)能夠恢復(fù)傷椎高度，重建椎體結(jié)構(gòu)，且與球囊擴張椎體成形術(shù)相比，避免了骨水泥滲漏等并發(fā)癥。

3.3 椎體支柱塊植入的注意事項 a)必須明確疼痛責(zé)任椎，癥狀、體征和影像學(xué)所見要一致；b)手術(shù)在C型臂機精確定位下進行，穿刺點盡可能從椎弓根偏外緣進入，以保證內(nèi)側(cè)壁的完整性，避免損傷脊髓神經(jīng)；c)椎體骨折壓縮主要在椎體前、中柱，植骨時應(yīng)盡量植入椎體前方，然后植入椎體支柱塊，深度為約至椎體后緣前方5 mm處；d)應(yīng)慎重選擇患者，嚴格把握適應(yīng)證，應(yīng)選擇無骨質(zhì)疏松或輕度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折且無椎體后柱骨折伴脊髓神經(jīng)損傷者，嚴重骨質(zhì)疏松患者慎用。本組患者均選擇輕度骨質(zhì)疏松或無明顯骨質(zhì)疏松椎體骨折，術(shù)后效果良好，對于嚴重骨質(zhì)疏松患者，我們傾向于選擇球囊擴張椎體成形術(shù)治療。

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