王泉，劉斌，尚紅濤，王立濤，劉玉民，董桂賢，孫建華

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院骨一科，河北 衡水 053000)

脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見的骨折之一。骨折往往造成小腿遠(yuǎn)端軟組織條件較差，常用手術(shù)方法有采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板置入(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術(shù)聯(lián)合鎖定加壓接骨板(locking compression plate，LCP)、外固定架、切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定。3種手術(shù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。筆者對(duì)2006年6月至2012年4月90 例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行回顧性分析比較，隨訪比較治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90 例患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為3組。A組患者45 例采用MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP，男28 例，女17 例；年齡21～70 歲，平均45.3 歲；AO分型，A1型11 例，A2型7 例，A3型9 例，B1型9 例，B2型6 例，C1型3 例。B組患者22 例采用外固定架，男14 例，女8 例；年齡25～65 歲，平均44.2 歲；AO分型：A3型8 例，B1型3 例，B2型1 例，B3型4 例，C1型3 例，C2型1 例，C3型2 例。C組患者23 例采用切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定，男12 例，女11 例；年齡24～63 歲，平均44.6 歲；AO分型，A1型9 例，A2型7 例，A3型2 例，B1型3 例，B2型1 例，C1型1 例。3組患者年齡、性別、骨折分型及程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 采用閉合復(fù)位的方法，術(shù)前牽引有助于形成并維持小腿的力線及正常的長(zhǎng)度，使骨折達(dá)到早期的“預(yù)復(fù)位”[1]，術(shù)中復(fù)位鉗復(fù)位、C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下的手法牽引、頂擠等手法間接復(fù)位[2]，不強(qiáng)求解剖復(fù)位。根據(jù)患者小腿皮膚情況決定LCP放置位置。自內(nèi)踝處或小腿遠(yuǎn)端前側(cè)切口，用骨膜剝離器在骨膜與深筋膜之間作鈍性剝離，選用長(zhǎng)度適合的LCP，鋼板置骨膜外，遠(yuǎn)近端分別用3～4枚鎖定螺釘與鋼板固定，中央骨折段釘孔曠置。

1.2.2 B組 脛骨遠(yuǎn)端骨折首先于內(nèi)踝與跟骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)處及第1跖骨處打入2枚固定螺釘采用超關(guān)節(jié)單臂外固定架，或于骨折遠(yuǎn)斷端打入2枚克氏針采用半環(huán)形外固定架，整復(fù)骨折，必要時(shí)可行切開復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視骨折對(duì)位對(duì)線滿意后，克氏針臨時(shí)固定，調(diào)整單臂或環(huán)形外固定架位置，安裝外固定架。

1.2.3 C組 以骨折線為中心行手術(shù)切口，剝離骨膜后，顯露骨折斷端，直視下復(fù)位骨折，以鋼板螺釘固定后，關(guān)閉傷口。

1.3 療效評(píng)定指標(biāo) 術(shù)后隨訪時(shí)觀察患肢外觀，測(cè)量踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。拍攝X線片觀察骨折復(fù)位、再移位及愈合情況。根據(jù)Johner-Wruch標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定，優(yōu)：無(wú)神經(jīng)血管障礙、無(wú)畸形疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；良：無(wú)骨不連，無(wú)神經(jīng)血管障礙，無(wú)畸形，偶有疼痛，步態(tài)正常；可：無(wú)骨不連，輕微神經(jīng)血管障礙，輕度內(nèi)外翻畸形，偶爾疼痛、步態(tài)正常；差：有骨不連、重度神經(jīng)障礙、明顯畸形、重度疼痛、明顯跛行。優(yōu)為3分，良為2分，中為1分，差為0分。

基金項(xiàng)目：2012年衡水市科學(xué)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(12013A)

2 結(jié) 果

2.1 3組患者療效評(píng)定 對(duì)于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，采用MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率高于另外2組，MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP組與外固定架組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP組與切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者經(jīng)1～2年隨訪，各組患者療效見表1。

表1 3組患者療效評(píng)定

2.2 3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較 采用MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間均低于另外2組，MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP組與外固定架組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP組與切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較見表2。

表23組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較

2.3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 采用MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP組術(shù)后并發(fā)癥低于另外2組，MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP組與外固定架組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP組與切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組患者術(shù)后并發(fā)癥情況見表3。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討 論

脛腓骨骨折約占全身骨折的13.7%[4]，干骺端骨折又是臨床上常見的脛腓骨骨折部位。牽引或石膏固定等保守治療方法治療時(shí)間較長(zhǎng)，骨折復(fù)位差，對(duì)關(guān)節(jié)功能影響較大，目前臨床上對(duì)能夠耐受手術(shù)的患者均采用手術(shù)治療。干骺端骨折臨近關(guān)節(jié)，常合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，限制了髓內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用[5]，因此臨床上常面臨無(wú)法堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后固定失效、骨折移位等問(wèn)題。臨床上采用MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP、外固定架、切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定3種手術(shù)方法治療脛骨遠(yuǎn)端骨折。

術(shù)后療效：對(duì)于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，采用MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率要高于另外2組，外固定架組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最差，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定組因內(nèi)固定強(qiáng)度有限，術(shù)后往往輔助石膏托外固定，限制了早期的關(guān)節(jié)功能鍛煉；外固定架影響關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，造成關(guān)節(jié)僵硬。LCP對(duì)骨折固定牢靠，術(shù)后不需石膏制動(dòng)，可以早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛練，最大程度的保留了關(guān)節(jié)功能。

手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量：采用MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP組在3組中手術(shù)時(shí)間最短，術(shù)中出血量最少，與外固定架組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定組手術(shù)切口大，術(shù)中剝離范圍廣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量多。MIPPO技術(shù)創(chuàng)傷小，LCP鋼板不需塑形，操作簡(jiǎn)單，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。

骨折愈合時(shí)間：采用MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP組在3組中骨折愈合時(shí)間最短，與其他2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定組骨折愈合時(shí)間最長(zhǎng)。外固定架因固定強(qiáng)度差，骨折斷端不穩(wěn)定，影響骨折愈合時(shí)間。切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定組對(duì)骨膜及軟組織剝離過(guò)多，影響骨折愈合。MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP采用皮下隧道，不剝離骨膜，切口小，對(duì)軟組織破壞少，有利于骨折愈合。

術(shù)后并發(fā)癥：采用MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP組在3組中術(shù)后并發(fā)癥最少，與其他2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。外固定架術(shù)后護(hù)理周期長(zhǎng)，易出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆潭ㄡ樀乃蓜?dòng)[6]；切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定組對(duì)軟組織破壞較多，術(shù)后易出現(xiàn)皮膚壞死，需二期手術(shù)治療，鋼板固定強(qiáng)度有限，易出現(xiàn)鋼板斷裂。MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP創(chuàng)傷小，保護(hù)了局部軟組織，且固定強(qiáng)度大，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述，MIPPO技術(shù)聯(lián)合LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折具有創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，有利于骨折愈合等優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的理想方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]侯金永，于東升，楊茂清.間接復(fù)位微創(chuàng)鎖定接骨板固定治療脛腓骨下段螺旋形骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(4)：381-382.

[2]吳健強(qiáng)，王炳庚，徐興明，等.脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)型鎖定加壓鋼板微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].臨床骨科雜志，2011，14(2)：219-220.

[3]Weigel DP.Marsh JL.High-energy fractures of the tibial plateau knee function after longer follow-up[J].J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(9)：1541-1551.

[4]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：731-739.

[5]胡茂忠，范猛，井萬(wàn)里，等.經(jīng)皮LCP固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(2)：135-137.

[6]李玉茂，謝曉勇，蔡奮忠，等.脛腓骨開放粉碎性骨折三種固定方法的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，23(10)：942-943.