陳芙蓉，王彥紅，付常見

(西山煤電公司古交礦區(qū)總醫(yī)院骨科，山西 古交 030200)

髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨，位于股四頭肌內(nèi)。它的功能是增加了股四頭肌腱的力學優(yōu)勢，有助于股骨遠端前方關(guān)節(jié)面的營養(yǎng)供給，保護股骨髁免受外傷，并將股四頭肌腱的拉伸應(yīng)力傳導至髕腱。還通過增加伸膝裝置至膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸線的距離，改善了股四頭肌效能，增加了股四頭肌的力臂[1]。所以說髕骨對于膝關(guān)節(jié)的功能很重要。髕骨骨折約占全身骨折的1.65%[2]，是由于受到直接暴力或者間接暴力而形成。目前認為精確的復位、牢固的內(nèi)固定及正確的早期康復鍛煉，是骨折良好預(yù)后的前提條件。自AO學派創(chuàng)建以來，采用克氏針及鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折，療效顯著。筆者自2011年1月至2013年9月采用由新型的別針及鋼絲組成的張力帶治療32 例髕骨骨折，療效好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2011年1月至2013年9月，治療髕骨骨折32 例，均為新鮮骨折。受傷原因：摔傷14 例，車禍傷8 例，重物砸壓傷10 例。右側(cè)18 例，左側(cè)14。其中，伴韌帶損傷3 例，復合其他部位骨折傷6 例，Ⅰ度開放性骨折2 例，骨折時間2 h～2 d不等。手術(shù)時間為傷后1.5 h～8 d，平均6 d。本組病例來院后，常規(guī)行X線片檢查及三維CT重建，以方便了解骨折形態(tài)及移位情況，為下步手術(shù)治療做好準備。筆者采用張力帶別針系統(tǒng)，它由金屬骨針及鋼絲組成，別針呈直型，由針尖、針體及針頭組成，針頭帶有孔，供鋼絲穿過，針頭與針尾處有一易斷點，在此處術(shù)中易于折斷。

1.2 治療方法 麻醉成功后，取患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，驅(qū)血后使用止血帶止血，術(shù)區(qū)常規(guī)使用手術(shù)貼膜，術(shù)中使用長方體的木墊，放于患肢小腿下方，適當屈曲膝關(guān)節(jié)，取膝前正中直切口，逐層切開皮下、淺筋膜，適當用銳刀向兩側(cè)分離淺筋膜，之后用縫線縫合切口皮緣和兩側(cè)皮膚，方便術(shù)中顯露骨折端，去除肉芽組織以利于骨折解剖復位，去除細小的骨折碎屑，以防術(shù)后形成游離體。術(shù)中先了解骨折類型及各骨折塊之間的關(guān)系，將較大的骨折塊先用復位鉗復位，較小的骨折塊復位后，用絲線縫合或者臨時復位鉗固定。復位滿意后將膝關(guān)節(jié)屈曲45°，于髕骨上緣進針點小切口切開股四頭肌腱，在切開處順行由骨折近端向遠端，先縱形平行穿入2根直徑1.5 mm的克氏針，之后拔出，再換用金屬骨針，進的深度以針孔距離骨面5 mm為佳。隨后在針頭的孔中先穿入直徑1.0 mm的鋼絲，術(shù)中先借助腰麻穿刺針引導鋼絲緊貼髕骨骨質(zhì)，于金屬骨針的下方通過，先進行環(huán)形內(nèi)固定；之后再選同樣的鋼絲，穿過針頭的孔緊貼髕骨骨質(zhì)，進行“8”字形內(nèi)固定。之后用打孔器將張力帶別針的頭部推向骨質(zhì)，之后折斷針尾。最后在膝的外上象限處收緊鋼絲，剪短后折彎，埋于髕腱內(nèi)。對于術(shù)中較小的骨折塊，可用直徑1.5 mm的克氏針內(nèi)固定，并保留。固定成功后，被動屈伸膝關(guān)節(jié)，確認內(nèi)固定是否牢靠及骨折有無微動。術(shù)中透視見側(cè)位關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定滿意。最后剪短針尖，保留約5 mm的長度。沖洗后，縫合髕骨骨膜及髕韌帶的擴張部。縫合淺筋膜與皮膚，術(shù)中放置一橡皮條引流，無菌棉墊加壓包扎止血，停用止血帶，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處置 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，術(shù)后24 h內(nèi)切口換藥，同時拔出引流條。術(shù)后切口常規(guī)紅外線烤燈，預(yù)防切口脂肪液化及消腫治療，術(shù)后5 d內(nèi)，被動墊膝，做股四頭肌腱等長收縮鍛煉，術(shù)后5 d，主動屈伸關(guān)節(jié)鍛煉，也可應(yīng)用CPM機輔助鍛煉。

2 結(jié) 果

本組32 例均獲隨訪，隨訪時間為10～12個月。所有患者術(shù)后切口無感染，一期愈合。術(shù)后骨折達到解剖復位或接近解剖復位，骨折均順利愈合，愈合時間為2～4個月，平均3個月，未出現(xiàn)鋼絲滑脫和退針現(xiàn)象。采用陸裕樸等[3]評定標準對膝關(guān)節(jié)功能進行評定，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)功能正常，無疼痛，無肌肉萎縮，行動自如，屈伸及下蹲無困難；良：膝關(guān)節(jié)功能接近正常，無疼痛，輕度肌肉萎縮，行走自如，下蹲稍差；可：有時疼痛，有肌肉萎縮，屈伸受限，但大于90°，平地行走無跛行，上下樓梯均不便；差：疼痛，有肌萎縮，屈伸不足90°，上下樓和下蹲困難。本組優(yōu)25 例，良4 例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率90.6%。筆者體會張力帶別針系統(tǒng)內(nèi)固定治療髕骨骨折有鋼絲不會滑脫、不會退針的特點，能早期功能鍛煉，后期骨折愈合好，關(guān)節(jié)功能恢復好。典型病例影像學資料見圖1～4。

圖1 別針系統(tǒng)各組成部分

圖2 打孔器

3 討 論

3.1 手術(shù)入路的選擇 手術(shù)入路的正確選擇，是獲得良好復位的關(guān)鍵。手術(shù)入路有兩種，即“魚嘴樣”弧形切口和膝前正中直形切口。前者在以前常用，后因為此切口?？梢鹦g(shù)后組織黏連，不利于膝關(guān)節(jié)活動鍛煉，目前很少采用；考慮到患者以后可能做膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，目前常采用縱形切口。

3.2 內(nèi)固定的選擇 傳統(tǒng)的克氏針及鋼絲張力帶固定后的缺點：a)肌腱及周圍的軟組織往往受到克氏針兩頭尖端的刺激形成假性滑囊炎，產(chǎn)生疼痛。b)術(shù)后膝關(guān)節(jié)鍛煉，克氏針容易松動，鋼絲容易滑脫，致內(nèi)固定松動，出現(xiàn)頂皮，致患者在膝關(guān)節(jié)活動中出現(xiàn)疼痛，甚者出現(xiàn)骨折移位，手術(shù)失敗。以上這兩因素均影響患者的膝關(guān)節(jié)康復和功能，需要二次手術(shù)來解決，給患者帶來痛苦和不便。金屬骨針較傳統(tǒng)的克氏針，多了個圓形的頭，頭部有一個孔。這個孔很重要，它可通過雙道鋼絲，這樣金屬骨針和鋼絲可結(jié)合在一起，成為一個整體，實現(xiàn)有效的骨折復位，固定可靠，避免發(fā)生骨折移位，可明顯減少克氏針的松動和退針情況的發(fā)生。隱蔽的圓形頭部設(shè)計將組織刺激減少到最低限度。

圖3 髕骨骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖4 張力帶別針系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片

3.3 手術(shù)技巧及注意事項 a)術(shù)中顯露骨折時，可以適當切除部分骨膜。b)術(shù)中進針的時候，進的太深，針尾的孔未顯露充分，不方便鋼絲穿過；進的太淺，穿過鋼絲之后，針尾露的太長，再向下打壓金屬骨針，這樣鋼絲會卡壓股四頭肌腱，引起伸膝裝置損傷。c)術(shù)中穿入金屬骨針時，在冠狀面上盡量讓其在接近關(guān)節(jié)軟骨骨質(zhì)處通過，這樣張力帶效果會更好。另外金屬骨針要平行關(guān)節(jié)面穿過，2根金屬骨針與髕骨中心距離盡量相等，這樣可以增強內(nèi)固定的穩(wěn)定性。d)穿入金屬骨針時，手指應(yīng)通過擴張部間隙深入關(guān)節(jié)腔，觸摸并檢查髕骨后側(cè)關(guān)節(jié)面平整后再開始穿針，僅僅依靠髕骨前面對位來判斷關(guān)節(jié)面平整是不可靠的[4]。e)術(shù)中一定要使鋼絲在針尖的下方通過，這樣內(nèi)固定才能起到真正的作用。f)術(shù)中借助腰麻穿刺針，可引導鋼絲并讓其緊貼髕骨骨質(zhì)通過。g)術(shù)中若骨折橫斷可單用鋼絲“8”字型內(nèi)固定，若骨折粉碎嚴重，可以多針內(nèi)固定或者絲線縫合骨折碎塊，也可先加用鋼絲環(huán)形內(nèi)固定，之后再“8”字型鋼絲內(nèi)固定。h)術(shù)中一定要加強對髕骨前方骨膜及兩側(cè)髕韌帶的的縫合修補，這樣有助于骨折的愈合及骨折的穩(wěn)定。

3.4 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后越早鍛煉，發(fā)生黏連的可能性就越小。但早期功能鍛煉必須在堅強內(nèi)固定的條件下進行。我組病例在術(shù)后第2天即開始被動墊起屈曲膝關(guān)節(jié)，逐日墊高，同時做股四頭肌等長收縮鍛煉，若復位固定滿意，內(nèi)固定牢靠時，于術(shù)后5 d開始主動的膝關(guān)節(jié)鍛煉，然后逐漸部分負重，這一期間也可使用CPM機輔助鍛煉；若骨折粉碎，術(shù)后制動3～4周，待初步有骨痂連接時，再膝關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉。按陸裕樸評定標準，效果滿意。綜上所述，髕骨骨折的治療比較困難，使用張力帶別針系統(tǒng)內(nèi)固定治療髕骨骨折能提供堅強的內(nèi)固定，能早期進行功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有鋼絲不會滑脫、不會退針的特點，后期骨折愈合好，膝關(guān)節(jié)功能恢復滿意，是值得推廣的一種手術(shù)方法。

參考文獻：

[1]榮國威，王承武.骨折[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1043.

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[3]陸裕樸，徐來堂.部分切除術(shù)治療髕骨橫斷骨折及一端粉碎性骨折的遠期療效[J].中華骨科雜志，1985，5(5)：280-281.

[4]申安秀.克氏針張力帶治療髕骨骨質(zhì)[J].實用骨科雜志，2007，13(9)：562.