張曉東，劉又文，賈宇東，陳獻韜，張穎

(河南省洛陽正骨醫(yī)院髖部損傷二科，河南 洛陽 471002)

隨著社會老齡化加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折(inter-trochanteric fracture，ITF)發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，臨床中亦越來越重視。由于ITF發(fā)病者多是老年人，老年患者內(nèi)科合并癥較多，6個月內(nèi)髖部骨折患者死亡率高達12%～41%[1]。對于ITF多數(shù)學(xué)者傾向于積極手術(shù)治療[2]，手術(shù)治療能縮短股骨轉(zhuǎn)子間骨折臥床時間，提高臨床有效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]，認為早期手術(shù)可以顯著降低死亡率。經(jīng)過臨床證實，髓內(nèi)固定不但療效可靠，而且創(chuàng)傷小，是目前治療ITF最為常用的方法。筆者自2009年4月至2012年1月采用三種不同股骨近端髓內(nèi)釘治療ITF患者153 例，現(xiàn)回顧總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 股骨近端髓內(nèi)釘(proximal pemoral nail，PFN)組：男21 例，女26 例；左側(cè)22 例，右側(cè)25 例；年齡61～87 歲，平均(69.85±7.274) 歲；骨折Evans分型，Ⅰ型5 例，Ⅱ型17 例，Ⅲ型18 例，Ⅳ型7 例。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)組：男31 例，女34 例；左側(cè)30 例，右側(cè)35 例；年齡59～83 歲，平均(70.22±6.392) 歲；骨折Evans分型，Ⅰ型7 例，Ⅱ型27 例，Ⅲ型22 例，Ⅳ型9 例。InterTan組：男21 例，女20 例；左側(cè)19 例，右側(cè)22 例；年齡63～80 歲，平均(71.95±5.459) 歲；骨折Evans分型，Ⅰ型4 例，Ⅱ型13 例，Ⅲ型15 例，Ⅳ型9 例。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)本院臨床管理制度，三組患者均3～5 d手術(shù)，手術(shù)均采用仰臥位，經(jīng)皮髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)患者身體情況，采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。

1.2.1 PFN組 G型臂X線機輔助下閉合復(fù)位骨折端滿意，于股骨大轉(zhuǎn)子頂點向近端做一縱形切口，在大轉(zhuǎn)子頂端開孔，“T”型把手向外側(cè)成角插入骨髓腔，沿導(dǎo)針鉆開骨槽，將主釘插入髓腔，透視下利用交鎖瞄準桿和導(dǎo)針在股骨頭中上部固定1枚髖部螺釘，以同法固定1枚自攻股骨頸螺釘于中央稍偏下，最后安裝遠端鎖釘，鹽水沖洗后分層縫合切口(見圖1～3)。

1.2.2 PFNA組 G型臂X線機輔助下閉合復(fù)位骨折端滿意，于股骨大轉(zhuǎn)子頂點向近端做一縱形切口，以大轉(zhuǎn)子頂點中央作為進針點，插入髓腔導(dǎo)針，聯(lián)合鉆沿導(dǎo)針對股骨近端擴髓，沿導(dǎo)針將PFNA主釘插入髓腔，透視下調(diào)整主釘?shù)纳疃?，使即將打入的螺旋刀片?yīng)位于股骨頸的中下部分。經(jīng)側(cè)方瞄準器插入套筒直接頂?shù)焦晒峭鈧?cè)皮質(zhì)，透視下經(jīng)套筒置入導(dǎo)針，使其平行于股骨頸中軸偏后下方，安裝合適的螺旋刀片，鎖定遠端鎖釘，擰入尾帽。鹽水沖洗后分層縫合切口(見圖4～6)。

1.2.3 InterTan組 G型臂X線機輔助下閉合復(fù)位骨折端滿意，于股骨大轉(zhuǎn)子頂點近端做一縱形切口，以大粗隆頂點略偏內(nèi)側(cè)為進針點轉(zhuǎn)入導(dǎo)針，用擴髓器擴大近端髓腔，置入InterTan主釘，透視下調(diào)整前傾角和深度后使用側(cè)方組件置入導(dǎo)針，同時確認導(dǎo)針處于股骨頸中央。將加壓螺釘開口鉆沿導(dǎo)針內(nèi)套筒下方鉆入，插入抗旋轉(zhuǎn)桿，置入合適長度的拉力螺釘，拔出抗旋轉(zhuǎn)桿后手動置入加壓螺釘，透視確定術(shù)中加壓效果滿意后鎖緊主釘近端中心的空心穩(wěn)定螺釘，置入遠端鎖釘，鹽水沖洗后分層縫合切口(見圖7～10)。

圖1 Evans Ⅱ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)前X線片 圖2 行閉合復(fù)位PFN內(nèi)固定術(shù)后1周X線片 圖3 術(shù)后11周X線片示骨折線已消失

圖4 Evans Ⅳ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前X線片 圖5 行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)后1周X線片 圖6 術(shù)后第10周X線片示骨折線已消失

圖7 Evans Ⅱ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前X線片 圖8 行閉合復(fù)位InterTan內(nèi)固定術(shù)后1周X線片 圖9 術(shù)后第8周X線片示骨折線已消失 圖10 術(shù)后第10周結(jié)果與第8周無區(qū)別

1.3 尖頂距計算方法 尖頂距是指在術(shù)后即刻的正側(cè)位X線片上拉力螺釘尖(尖，tip)至股骨頭-頸中軸線與股骨頭關(guān)節(jié)面交點(頂，apex)的距離之和，以毫米為單位并校正放大比率(見圖1)。其計算公式：a)Xap：指在正位X線片上所測的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點的距離；b)Dtrue：指拉力螺釘本身的直徑(術(shù)前可以測量，多家公司的拉力螺釘直徑均為8 mm)；c)Dap：指在正位X線片上所測拉力螺釘直徑，Dtrue/Dap即正位X線片上需校正的放大倍數(shù)；d)Xtat：在側(cè)位X線片上所測的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點的距離；e)Dtat：在側(cè)位X線片上所測拉力螺釘直徑，Dtrue/Dtat即側(cè)位X線片上需校正的放大倍數(shù)(見圖11)。

注：TAD為尖頂距

圖11 尖頂距的計算方法

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患肢感覺運動恢復(fù)后，即行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)的主、被動運動。術(shù)后6 h皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓，以后每日1次連續(xù)使用1～2周，術(shù)后常規(guī)抗生素治療3～5 d，術(shù)后第2天開始升高床頭，以患者耐受為度直至床上坐起，根據(jù)術(shù)后復(fù)查X線片骨折穩(wěn)定情況，囑患者在拐杖或步行器保護下部分負重。根據(jù)患者骨質(zhì)疏松情況及門診隨訪復(fù)查X線片上骨痂形成情況決定完全負重行走時間。

1.5 觀察指標 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后每月進行隨訪，直至骨折愈合，記錄骨折愈合時間，隨訪采用Harris評分標準對結(jié)果進行評估。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能進行方差分析，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間 本組153 例患者，其中121 例獲得隨訪，隨訪時間14～41個月，平均為26.7個月。在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面：三組間均有差異，PFNA組時間最短、出血量最少，InterTan組次之，PFN組手術(shù)時間最長、出血量最多；骨折愈合時間方面：三組間兩兩比較P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

手術(shù)時間：經(jīng)單因素方差分析F=421.327、P=0.000；各組均數(shù)兩兩比較P=0.000(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中出血量：經(jīng)單因素方差分析F=284.688、P=0.000；PFNA組與InterTan組：P=0.019(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；PFN組與其余兩組：P=0.000(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。骨折愈合時間：經(jīng)單因素方差分析F=0.828、P=0.439；PFN組與PFNA組：P=0.327(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；PFN組與InterTan組：P=0.217(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；PFNA組與InterTan組：P=0.713(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況 PFN組術(shù)后出現(xiàn)1 例主釘遠端骨折，1 例術(shù)后大腿疼痛；PFNA組出現(xiàn)2 例術(shù)后大腿疼痛，1 例主釘導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子骨折，未作特殊處理；三組均無髖內(nèi)翻、螺釘股骨頭切出。在術(shù)后髖關(guān)節(jié)評分上，經(jīng)單因素方差分析F=1.080、P=0.343；PFN組與PFNA組：P=0.807(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；PFN組與InterTan組：P=0.185(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；PFNA組與InterTan組：P=0.221(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果

3 討 論

ITF好發(fā)于老年人，占髖部骨折的50%以上[4]。探究其原因主要有：老年患者存在骨質(zhì)疏松、骨量減少及骨強度降低；轉(zhuǎn)子部獨特的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點，使其受力軸線偏離人體負重力線，同時股骨轉(zhuǎn)子部內(nèi)外側(cè)分別受壓力和張力，導(dǎo)致了此類骨折往往存在明顯的不穩(wěn)定傾向[5]。所以治療ITF需要合理的使用內(nèi)固定裝置以獲得有效的固定。目前，臨床中ITF的固定方式主要包括髓內(nèi)固定與髓外固定兩種，由于髓外固定創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，大多數(shù)ITF患者不能耐受，而髓內(nèi)固定裝置具有良好的生物力學(xué)特性和滿意的治療效果已被國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者所肯定。

3.1 三種股骨近端髓內(nèi)釘特點 PFN系統(tǒng)是在Gamma釘基礎(chǔ)上改進設(shè)計而成的，是一種較為理想的股骨近端髓內(nèi)固定裝置，符合生物力學(xué)，增加了內(nèi)固定抵御人體重力在ITF中產(chǎn)生的應(yīng)力。PFN加壓螺釘可對骨折處加壓，遠端鎖釘可防止骨折端旋轉(zhuǎn)和分離，減少了股骨頭切割、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，近端防旋釘加強了對抗骨折端旋轉(zhuǎn)的能力。且股骨頸內(nèi)雙釘承載，抗拉、抗壓能力增強，明顯減少單釘對股骨頭的切割，增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性[6]。PFN的主釘外翻角度小，遠端交鎖釘與主釘距離較長，應(yīng)力得到有效地分散，降低了股骨骨折和鎖釘斷裂的發(fā)生率。但PFN同樣不可避免有一定不足之處，雖然提高了抗旋轉(zhuǎn)能力，但未完全解決骨折斷端骨吸收、拉力螺釘切出股骨頭的問題。雖然國內(nèi)發(fā)生較少，但Banan等[7]報道拉力螺釘切出率為8.7%，主釘遠端再骨折率為4%，內(nèi)固定失敗率為2%。

PFNA是在PFN基礎(chǔ)上改進而來，主要針對老年骨質(zhì)疏松患者研制而成的ITF的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其將2枚螺釘改為1枚螺旋刀片，通過1個部件完成抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、抗內(nèi)翻畸形能力和PFN 2枚螺釘相似，抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，較好地克服了PFN的缺點。螺旋刀片不僅增大了把持力，而且減少切割可能。螺旋刀片是擊入而非旋入，能壓緊周圍松質(zhì)骨，當打入螺旋刀片時骨質(zhì)橫切面是四邊形骨隧道，而非螺釘旋入時的圓形骨隧道，避免了可能發(fā)生的螺釘松動或“Z”字效應(yīng)致鎖釘退出，錨合力更強。螺旋刀片增大了支撐面積，相比于普通螺釘，其寬大的負重表面積確保更強的術(shù)后負重能力，顯著降低內(nèi)置物對骨的應(yīng)力集中[8]。

InterTan是新型股骨近端頭髓釘[9]，其主釘?shù)慕藱M截面采用梯形設(shè)計，能加強髓腔內(nèi)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，更符合生物力學(xué)要求，能提高外側(cè)壁的支持作用，其主釘平坦的外側(cè)壁設(shè)計最大程度地保留了大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨質(zhì)，避免了外側(cè)壁骨折，同時更便于主釘?shù)牟迦?。主?°外翻角提供大粗隆頂點微創(chuàng)入路，獨創(chuàng)聯(lián)合交鎖釘組合是革命性的創(chuàng)新，提供最佳穩(wěn)定性，增加抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性，增強了抗切出力，兩釘?shù)穆?lián)合交鎖避免發(fā)生“Z”效應(yīng)，術(shù)中擰入加壓釘時產(chǎn)生顯著加壓效果，主釘遠端采用獨特的分叉設(shè)計，有效分散遠端的應(yīng)力，避免主釘遠端周圍骨折，降低術(shù)后大腿疼痛的發(fā)生率。

3.2 三種股骨近端髓內(nèi)釘治療ITF比較

3.2.1 手術(shù)時間 通過研究發(fā)現(xiàn)，PFNA組手術(shù)時間最短，這與臨床是相符的，因為PFNA較其他兩種髓內(nèi)釘操作步驟少，只向股骨頭內(nèi)置入1枚螺旋刀片，而其他兩種均需置入2枚螺釘，所以用時較少。而InterTan組是在其他兩組基礎(chǔ)上發(fā)展而來，置入主釘類似，通過臨床實踐，對于器械及操作逐漸熟悉并掌握，所以手術(shù)時間短于PFN組，但是由于InterTan手術(shù)操作過程相對繁瑣以及由于是國外人所設(shè)計[10]，所以操作時間次于PFNA組。

3.2.2 術(shù)中出血量 術(shù)中出血量除了患者自身凝血功能以外，主要是手術(shù)操作過程是否粗暴，是否增加創(chuàng)傷，更重要一點就是手術(shù)操作時間，隨著手術(shù)時間的延長，敞開的手術(shù)傷口必然會出更多血。所以，經(jīng)過回顧性總結(jié)得出，手術(shù)時間短的PFNA組出血量也較少。

3.2.3 骨折愈合時間 由于三種內(nèi)固定方式均為微創(chuàng)操作、經(jīng)皮髓內(nèi)固定，創(chuàng)傷較小，相對切開復(fù)位破壞骨折端殘留血運較少，三種髓內(nèi)固定操作方式相差無幾，經(jīng)總結(jié)發(fā)現(xiàn)三組骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2.4 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能(Harris)評分 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好與壞，與關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷程度、手術(shù)創(chuàng)傷大小、骨折固定的有效性及患者自身情況密切相關(guān)。三組手術(shù)固定方式類似，骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)自然較快，三組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能(Harris)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本文通過對三種不同股骨近端髓內(nèi)釘治療ITF的回顧性研究比較，發(fā)現(xiàn)三種股骨近端髓內(nèi)釘治療ITF均具有操作簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點。但是，經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)股骨近端髓內(nèi)釘治療ITF在臨床中也存在問題，諸如：置入主釘時造成醫(yī)源性骨折、骨折復(fù)位丟失、螺釘切出或退出、主釘遠端周圍骨折或疼痛等，這些問題與手術(shù)技巧、操作熟練程度、病例選擇、骨質(zhì)疏松程度均有一定關(guān)系，所以這些問題需得到重視，進而通過臨床實踐及醫(yī)療器械改進，逐步得到改善或解決。

綜上所述，三種股骨近端髓內(nèi)釘不失為ITF的理想固定方法，但是，在臨床中應(yīng)根據(jù)患者年齡、身體狀況、骨質(zhì)疏松情況、骨折類型、固定物的特點、患者手術(shù)耐受情況以及醫(yī)生對手術(shù)技術(shù)掌握情況等進行綜合評估，從而選擇最合理的手術(shù)方式，取得最好的治療效果。

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