張敬東，楊琰，吳道珠

(1.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科，浙江 溫州 325027)

前臂骨折是兒童常見的損傷，大多數(shù)骨折可以采用手法復(fù)位后石膏外固定治療，療效滿意[1]。最近幾十年來隨著儀器的日趨精良，B超的作用逐漸增大，最近B超用于診斷骨折報(bào)道逐漸增多，特別是在診斷及引導(dǎo)兒童長骨骨折復(fù)位效果良好。本研究自2008年1月至2009年6月，使用B超對(duì)40 例兒童前臂干骨折進(jìn)行診斷，并在B超引導(dǎo)下嘗試對(duì)24 例兒童前臂不穩(wěn)定骨折進(jìn)行閉合復(fù)位成功，國內(nèi)尚無類似報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)診治及隨訪要求設(shè)立入選標(biāo)準(zhǔn)：a)患者年齡1～14 歲；b)骨折均為尺橈骨閉合性骨折；c)無前臂骨筋膜室綜合征及神經(jīng)血管損傷發(fā)生；d)治療過程均在我院；e)隨訪時(shí)間在3個(gè)月以上。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的共40 例前臂骨折可疑患者，平均年齡6.2 歲(2～12 歲)，其中男性28 例，女性12 例。B超為simens GE400型便攜式超聲儀頻率為7.5 MHz，小型探頭。

1.2 B超使用方法 B超探頭置于前臂背側(cè)及橈尺側(cè)沿尺橈骨長軸(矢狀面及冠狀面)檢查，檢查后患者拍攝標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片，B超背側(cè)及橈尺側(cè)圖像分別與X線片正側(cè)位對(duì)應(yīng)。骨科醫(yī)師預(yù)先不知B超檢查結(jié)果，根據(jù)X線片檢查結(jié)果評(píng)估骨折情況決定治療方案。如果骨折需要復(fù)位，在手法復(fù)位后、石膏固定前再次行B超檢查及拍片。

1.3 術(shù)后處理 對(duì)所有前臂骨折予石膏固定，第1天即行功能鍛煉，分別于第1、2、4周及第2、3個(gè)月復(fù)查X線片觀察骨折愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以X線片檢查結(jié)果為參照，計(jì)算B超診斷的敏感性以及特異性，SPSS 15進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

超聲檢查圖像證實(shí)患兒骨折部特別是前臂矢狀面及冠狀面切面強(qiáng)回聲骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，從而明確骨折診斷，部分復(fù)雜粉碎骨折超聲圖像雜亂，但依然能肯定診斷骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷情況。B超監(jiān)視下進(jìn)行閉合復(fù)位可見呈強(qiáng)回聲帶骨皮質(zhì)的相互對(duì)合方式，如復(fù)位至強(qiáng)回聲骨皮質(zhì)帶連續(xù)性較好(盡管依然可見斷裂)，則認(rèn)為可接受復(fù)位，特別是前臂矢狀面及冠狀面均能在復(fù)位中觀察到此情況(見圖1～3)。

圖1 前臂長軸縱切面圖像可見橈骨骨折處表面 強(qiáng)回聲連續(xù)性差，斷裂并且層次不在

圖2 經(jīng)超聲監(jiān)視下閉合復(fù)位，骨折處強(qiáng)回聲 盡管可見斷裂，但連續(xù)性恢復(fù)較好

圖3 石膏外固定X線片

影像學(xué)證實(shí)40 例前臂干骨折的患兒共68個(gè)骨折，其中橈骨干骨折8 例，尺橈骨干雙骨折28 例，尺骨干骨折4 例。B超診斷的敏感性為99%(95%可信區(qū)間，91%～100%)，特異性為100%(95%可信區(qū)間，83%～100%)，見表1。24個(gè)均在B超引導(dǎo)下行閉合手法復(fù)位后石膏外固定，成功率92%(95%CI，82%～99%)。14個(gè)青枝骨折及30個(gè)穩(wěn)定骨折不需手法復(fù)位，直接行石膏外固定。所有病例均獲隨訪，隨訪3個(gè)月，骨折愈合及前臂功能良好。

表1 影像學(xué)結(jié)果比較

3 討 論

尺橈骨骨折是兒童常見骨折，約占所有兒童骨折的13%[2]。由于兒童骨干有較厚的骨膜包繞且塑形矯正能力強(qiáng)，大多數(shù)骨折可以保守治療，且療效滿意。兒童前臂骨折成角及旋轉(zhuǎn)角度標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異，一般認(rèn)為成角大于10°、旋轉(zhuǎn)大于45°、完全移位是不能接受的[3-7]。但最近的證據(jù)表明，過去認(rèn)為安全的離子輻射可能對(duì)生長發(fā)育有長期的作用，并且有潛在致癌可能。B超可以正確診斷并引導(dǎo)兒童前臂骨折閉合復(fù)位，其優(yōu)點(diǎn)如下：a)無損傷，無放射輻射。b)與X線機(jī)相比，新型B超易于攜帶。c)重復(fù)檢查簡單快速，特別是對(duì)連續(xù)檢查疾病發(fā)展變化的全過程不產(chǎn)生過多的放射危害[8-10]。

B超診斷前臂骨折并引導(dǎo)骨折復(fù)位已有報(bào)道。Williamson等[8]研究表明，B超與X線片對(duì)于單獨(dú)簡單的兒童前臂骨折的診斷價(jià)值相同。Hubner等[9]也發(fā)現(xiàn)B超與X線片對(duì)診斷兒童四肢長骨骨折價(jià)值相當(dāng)。我們的研究表明B超對(duì)關(guān)節(jié)外的兒童長骨骨折的診斷價(jià)值與X線片相近，甚至優(yōu)于X線片。

因?yàn)槌邩锕?、脛腓骨干骨折表淺易于評(píng)估，因此使用B超診斷上述部位骨折相對(duì)于股骨、肱骨骨折更加容易。從技術(shù)上說檢測(cè)脛腓骨骨折要難于尺橈骨骨折，脛腓骨常發(fā)生縱向多平面的骨折，而尺橈骨易發(fā)生橫向單一平面骨折。本研究并不包括所有長骨骨折，而僅僅針對(duì)前臂干骨折，排除下肢長骨。

最近研究表明B超可用于肘、腕、踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。盡管肱骨也可能很適合使用B超檢查，但大多數(shù)前臂骨折并不累及關(guān)節(jié)，且腕、肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜。因此，我們排除了腕、肘關(guān)節(jié)內(nèi)疑似骨折的患者。

Hubner等[9]研究表明B超不適合診斷近關(guān)節(jié)的骨折，而本研究與其并不完全一致。本研究中1 例橈骨遠(yuǎn)端骨折使用B超確診而同時(shí)伴有的尺骨莖突骨折漏診。本組中1 例橈骨遠(yuǎn)端骨折，盡管不是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折但是骨折斷端靠近關(guān)節(jié)，B超檢查與X線檢查的結(jié)果并不一致。B超正確診斷為骨折并需要復(fù)位但是難以測(cè)量成角角度，X線片確診骨折但不需復(fù)位。1 例B超診斷橈骨遠(yuǎn)端無移位的Salter-Harris Ⅰ型的骨骺損傷病例，體檢橈骨生長板區(qū)壓痛，而其X線片上未見異常。有趣的是在這些病例的B超檢查圖像中可見少量的溢出。盡管病例數(shù)量較少，細(xì)微的生長板損傷僅有少量的內(nèi)出血，拍片檢查難以發(fā)現(xiàn)，而B超卻可以發(fā)現(xiàn)。本研究無法對(duì)此類相對(duì)少見損傷以及生長板的損傷進(jìn)行評(píng)估。

畸形不明顯的青枝骨折往往表現(xiàn)不典型，X線片檢查容易忽視而造成漏診。本組中2 例B超診斷尺骨青枝骨折而初次X線片未發(fā)現(xiàn)因此被誤認(rèn)為假陽性，進(jìn)一步隨訪的X線片檢查發(fā)現(xiàn)骨折處有骨痂生成表明曾經(jīng)骨折。我們的研究表明B超診斷此類骨折比X線片更加準(zhǔn)確。

目前，骨折手法復(fù)位后需要再次拍片復(fù)查復(fù)位是否良好，如果復(fù)位不佳可能需要再次復(fù)位，這一過程可能會(huì)重復(fù)數(shù)次。臨床判斷復(fù)位是否滿意有時(shí)會(huì)比較困難，特別是骨折端腫脹明顯或者患者較肥胖。術(shù)后X線片是復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)之一。如果拍片證實(shí)復(fù)位不佳，可能需要拆除石膏后再復(fù)位，再次石膏固定，患者再次拍片。此過程不僅耗時(shí)而且使得醫(yī)患關(guān)系緊張。如果為追求一次復(fù)位成功，可以使用X線透視下復(fù)位，但此法對(duì)醫(yī)患雙方輻射損傷大。

使用B超引導(dǎo)復(fù)位可以反復(fù)檢查并實(shí)時(shí)監(jiān)控復(fù)位情況。本研究中我們測(cè)量成角的角度及骨折端移位的距離，B超結(jié)果對(duì)骨科醫(yī)師是單盲，他根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線片檢查決定骨折是否需要復(fù)位或再次復(fù)位。然而B超僅能對(duì)縱向外側(cè)及背側(cè)面進(jìn)行檢查，如果發(fā)生掌側(cè)成角需要復(fù)位，B超往往不能正確診斷。因此，對(duì)于需要復(fù)位的骨折應(yīng)該行三維包括掌側(cè)面檢查。

本組研究顯示，B超對(duì)關(guān)節(jié)外前臂骨折的診斷及是否需要復(fù)位上的價(jià)值與X線片相當(dāng)。沒有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)閉合復(fù)位或透視下復(fù)位的成功率[11，12]，因此無法比較是否B超引導(dǎo)下復(fù)位成功率更高，需要在以后的隨機(jī)化研究中予以明確。

超聲探頭需與肢體直接接觸，為獲得優(yōu)質(zhì)的圖像，探頭需加壓，因此可能會(huì)增加患者疼痛。在本研究中沒有正式評(píng)估B超檢查過程中是否疼痛，我們使用適量超聲傳導(dǎo)凝膠涂于皮膚后輕輕加壓于前臂即可獲得滿意的圖像，就我們的觀察發(fā)現(xiàn)采用此法并不會(huì)增加患者額外的痛苦。因此，我們還是主張使用超聲傳導(dǎo)凝膠，既可提供聲窗又可緩沖壓力，減輕疼痛。

此外，并沒有詳細(xì)記錄每次檢查所需時(shí)間，我們從開機(jī)到檢查完畢一般不超過5 min。B超檢查骨折及復(fù)位有兩個(gè)明顯缺點(diǎn)，第一是一旦石膏固定后就無法使用B超檢查，只能通過X線檢查明確復(fù)位情況；另外無法檢測(cè)后期復(fù)位后的穩(wěn)定性。本組2 例再次復(fù)位的病例，可能由于石膏固定過程中導(dǎo)致骨折端再移位。盡管如此，可以認(rèn)為下肢骨折、關(guān)節(jié)、生長板損傷等較大樣本雙盲前瞻性研究可能會(huì)使B超的應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到所有長骨，我們相信B超將會(huì)在兒童骨折的診斷和治療上發(fā)揮更大的作用。

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