曲晨 何慧薇 馮美江 魯翔

·病例報(bào)告·

重癥多發(fā)性肌炎1例的診治及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曲晨 何慧薇 馮美江 魯翔

特發(fā)性炎癥性肌?。╥diopathic in?flammatorymyopathies，IIM）是一組以慢性肌肉炎癥反應(yīng)導(dǎo)致進(jìn)行性肌萎縮為特點(diǎn)的系統(tǒng)性自身免疫病，包括多發(fā)性肌炎（polymyositis，PM）、皮肌炎（dermatomyo?sitis，DM）和包涵體肌炎（inclusior body myositis，IBM）等。其中PM是一組病因不清的彌漫性肌肉炎癥性疾病，主要臨床癥狀為對(duì)稱性四肢近端、頸肌、咽部肌肉無(wú)力，肌肉壓痛，血清酶增高及肌電圖的異常，常見(jiàn)骨骼肌無(wú)力、肌痛，繼之產(chǎn)生肌肉萎縮。而本例患者出現(xiàn)除骨骼肌外，心、肺、消化道等肌群均有受累的表現(xiàn)，病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，危及生命，同時(shí)也給診斷帶來(lái)困難。目前重癥PM的病例國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道，現(xiàn)將其診療經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 一般情況 患者女性，79歲，因“四肢酸痛1年，腰背部疼痛伴下肢水腫1周”入院，既往有腦梗死史，高血壓病史，否認(rèn)有他汀類藥物使用史，否認(rèn)有小龍蝦食用史，家族中有PM病史?；颊?年前出現(xiàn)四肢酸痛，未引起重視，1周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰背部疼痛，后進(jìn)行性加重，伴有四肢無(wú)力，疼痛，水腫。病程中患者顏面及四肢浮腫，感頸部無(wú)力，吞咽困難，偶有嗆咳，飲食差，二便正常，入院查體血壓110／60 mmHg，消瘦，端坐呼吸，未及明顯皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺呼吸音粗，兩下肺布滿濕啰音，心率100次／min，律齊，可及舒張期奔馬律。腹平軟，Murphy征可疑陽(yáng)性，右腎區(qū)叩擊痛，左上肢及雙下肢Ⅲ°可凹性水腫。四肢肌力1級(jí)，病理反射未引出。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶88 IU／L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶153 IU／L，磷酸肌酸激酶2308 IU／L，乳酸脫氫酶1040 IU／L，血沉24mm／h，血清肌紅蛋白2113.00 ng／ml，血清肌酸激酶同工酶（CK?MB）58.28 ng／ml，血清肌鈣蛋白T 0.389 mg／m l。腦鈉鈦＞10 000，乙肝兩對(duì)半均為陰性，免疫球蛋白IgA 3.96 g／L，IgG 17.30 g／L，IgM 2.57 g／L，SSA抗體陽(yáng)性，抗核抗體陽(yáng)性，Jo?1抗體陽(yáng)性。CT（圖1）示兩下肺炎，左下肺肺不張，兩肺胸腔積液，兩肺多發(fā)肺大皰。肌電圖示肌源性損害。

圖1 CT表現(xiàn)

1.3 治療 患者入院后予以激素沖擊治療，心肌酶譜進(jìn)行性升高，心電圖為下壁缺血性改變，伴有室性早搏。急診冠脈CT未見(jiàn)明顯異常?？紤]PM伴有心肌損害，患者心衰癥狀明顯，予以利尿擴(kuò)冠。后患者出現(xiàn)肌力減退，呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，意識(shí)不清，不能自主進(jìn)食，予以無(wú)創(chuàng)通氣，抗感染，鼻飼飲食。并加用丙種球蛋白支持治療。2周后患者呼吸功能改善，去除呼吸機(jī)，四肢肌力2級(jí)。4周后患者肌力5級(jí)，可自行進(jìn)食，加用環(huán)磷酰胺。3月后患者生活基本可以自理，復(fù)查酶譜正常。隨訪至今。

2 討論

2.1 病因及流行病學(xué) 目前認(rèn)為PM與自身免疫紊亂有關(guān)。也有部分學(xué)者認(rèn)為與病毒感染（特別是副黏液病毒，如柯薩奇A9病毒）或遺傳因素有關(guān)［1］。多為亞急性起病，任何年齡均可發(fā)病，在兒童5～14歲和成人45～60歲各出現(xiàn)一個(gè)高峰，文獻(xiàn)報(bào)道PM的男女比例分別為1∶5，發(fā)病率約每年（2～5）／10萬(wàn)，部分患者存在惡性腫瘤，約20%患者合并紅斑狼瘡、硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他自免疫性疾?。?］。當(dāng)累及心肌細(xì)胞時(shí)，致心內(nèi)膜增生、中膜壞死、侵及傳導(dǎo)系統(tǒng)的心肌細(xì)胞時(shí)引起不同種類的心律失常［3］。而本例患者無(wú)明顯的誘因及家族遺傳史。

2.2 臨床癥狀 PM特征性表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性近端肌無(wú)力，肩胛帶及骨盆帶肌常受累，進(jìn)行性對(duì)稱性紅斑角皮癥和眶周及內(nèi)眥處紫紅色皮疹，常伴眶周水腫及上瞼毛細(xì)血管擴(kuò)張。紫紅色皮疹還可出現(xiàn)于頸前上胸部（V區(qū)）及頸后上肩背部（披肩征）。常見(jiàn)并發(fā)癥為間質(zhì)性肺炎。本例患者多個(gè)肌群均受累［4］，其頸肌受累表現(xiàn)為臥位時(shí)抬頭困難，坐位時(shí)無(wú)力仰頭。咽喉肌受累表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳等。呼吸肌受累表現(xiàn)為呼吸困難，使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。心肌受累表現(xiàn)為胸悶，急性心力衰竭。消化道肌群受累表現(xiàn)為反酸、腹脹等癥狀。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 PM中炎細(xì)胞主要為CD8＋T細(xì)胞。血清肌酶譜檢查有較高的敏感性，血清肌酶譜檢查不僅具有診斷價(jià)值，而且能反映病情輕重和治療情況（其反映肌纖維壞死程度）。本例患者肌酸激酶（CK）和乳酸脫氫酶明顯升高，激素治療數(shù)周后CK水平明顯下降，且出現(xiàn)在肌力改善之前，然后吞咽困難有改善?？笿o?1抗體是診斷本病的標(biāo)志性抗體，陽(yáng)性率為25%，在合并有肺間質(zhì)病變的患者中其陽(yáng)性率可達(dá)60%。ANA陽(yáng)性率為20%～30%［5］，對(duì)肌炎診斷不具有特異性。ANA滴度的高低與疾病的活動(dòng)性相關(guān)，可以作為治療中監(jiān)測(cè)效果的指標(biāo)之一。肌電圖檢查顯示為肌源性損害。肌肉活檢可見(jiàn)肌細(xì)胞受損壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)。本例患者還存在CK?MB，TNI升高，提示患者并發(fā)了心肌損害。應(yīng)及時(shí)與急性心肌梗死相鑒別，結(jié)合患者ECG改變和冠脈CT結(jié)果容易判斷是否為急性心肌梗死。急性心肌梗死時(shí)，心肌標(biāo)志物升高存在動(dòng)態(tài)演變的規(guī)律，該患者心肌標(biāo)志物無(wú)動(dòng)態(tài)演變，ECG亦無(wú)動(dòng)態(tài)變化，超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)明確室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常，均不支持急性心肌梗死。

2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1975年Bohan等［6］提出PM診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）肢帶肌、頸前肌對(duì)稱無(wú)力，病程持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，有／無(wú)吞咽困難、呼吸肌受累。（2）肌肉活檢：肌纖維壞死，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，束周肌萎縮。（3）血清CK升高。（4）肌電圖：肌源性損害，皮膚改變。具備4項(xiàng)者可確診為，具備3項(xiàng)者可能為PM，只具備2項(xiàng)者為疑診PM。1991年Dalakas等［7］提出以肌肉活檢結(jié)果為主的新標(biāo)準(zhǔn)。2003年Dalakas提出CD8／MHC??復(fù)合物是PM和IBM特異性標(biāo)志，建議將其引入PM診斷標(biāo)準(zhǔn)中。但至今仍沿用1975年Bohan和Peter的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.5 治療 PM的治療包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、靜脈注射免疫球蛋白及血漿置換。而特異性的免疫靶向治療尚在研究中。糖皮質(zhì)激素是治療的首選藥?；颊呷朐汉笄?日使用激素沖擊治療，然后強(qiáng)的松60 mg／d。維持4周后減量。維持用藥2年左右。類固醇藥物引起肌無(wú)力可能加重心衰及呼衰，應(yīng)積極對(duì)癥治療。出現(xiàn)呼衰且合并肺部感染的患者，應(yīng)盡早使用胃管，避免因誤吸致吸入性肺炎。由于患者咽反射減退，呼吸肌麻痹者應(yīng)早行無(wú)創(chuàng)通氣或氣管切開(kāi)，必要時(shí)采用機(jī)械通氣，并給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持?；颊吆喜⒂行募p害時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察心肌酶譜及心電圖的變化，可鑒別是否合并急性心肌梗死，急診冠脈CT或PCI也可鑒別。對(duì)于重癥PM或者激素治療效果差時(shí)可使用丙種球蛋白，改善肌無(wú)力癥狀，且其耐受性良好。免疫抑制劑常加用甲氨蝶呤以減少激素用量，也可加用硫唑嘌呤［8］，但本例患者考慮合并有肺部感染，呼吸衰竭，所以在感染控制后加用環(huán)磷酰胺。根據(jù)美國(guó)呼吸學(xué)會(huì)推薦合并有間質(zhì)性肺炎的患者使用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤治療［9?10］。

總之對(duì)于重癥PM，除了及早足量使用激素外，應(yīng)重視心肺功能的支持與恢復(fù)，避免嚴(yán)重的并發(fā)癥，必要時(shí)加用免疫抑制劑及免疫球蛋白，從而降低死亡率。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.02.027

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