宗峰 閆曉培 趙新云 孫凱 孔輝 解衛(wèi)平

·基礎(chǔ)與臨床·

68例老年患者深部真菌感染臨床分析

宗峰 閆曉培 趙新云 孫凱 孔輝 解衛(wèi)平

近年來，隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物及侵入性診療技術(shù)等的廣泛應(yīng)用，侵襲性真菌病的發(fā)病率和死亡率呈逐年升高的趨勢［1］；而老年患者基礎(chǔ)疾病多，整體狀況差，真菌感染越來越多，也越來越受到重視［2］；本文采用回顧性調(diào)查的方法，對68例老年深部真菌感染患者的臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素等進(jìn)行總結(jié)分析，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例資料均為2006年1月至2012年4月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的深部真菌感染的老年患者。本次研究共有68例診斷為深部真菌感染的非移植老年患者，其中男40例（58.8%），女28例（41.2%），男女性別比為1.4∶1，年齡60～90歲，平均（72.3±6.6）歲；社區(qū)感染31例（45.6%），醫(yī)院感染37例（44.4%）。

1.2 方法 采用回顧性研究方法，根據(jù)感染來源、診斷級別、危險(xiǎn)因素、臨床特征及治療情況等對病例進(jìn)行系統(tǒng)分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 深部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南，篩選符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的確診、臨床診斷及擬診病例［3］。參照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)確定是否為醫(yī)院感染［4］。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 過敏性真菌疾病患者，婦產(chǎn)科、兒科患者，移植患者，＜60歲。

1.5 治療標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：復(fù)查痰培養(yǎng)未找到真菌和孢子，且臨床癥狀消失，胸部X線片陰影消失；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，胸部X線片陰影部分吸收；無變化：臨床癥狀與胸部X線片均無變化；惡化：臨床癥狀加重，胸部X線片陰影增多［3］。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)分析

2.1.1 感染部位及菌種分布：68例深部真菌感染的患者中確診患者10例，臨床診斷13例，擬診45例。感染部位依次為肺（38／68，55.9%），腸（17／68，25.0%），食管（3／68，4.4%），腦（2／68，2.9%），軟組織（1／68，1.5%），尿路（1／68，1.5%），另外混合部位感染6例，分別為肺合并腸道感染（5／68，7.4%），肺合并血液感染（1／68，1.5%）。我們對確診和臨床診斷患者進(jìn)一步分析其菌群分布情況，感染菌種依次是曲霉菌（14／21，66.7%），念珠菌（4／21，19.0%），新生隱球菌（2／21，9.5%），毛霉菌（1／21，4.8%）。對10例確診患者進(jìn)一步分析其深部真菌感染的菌群分布與感染部位等臨床特征見表1，結(jié)果提示確診患者感染菌種前3位分別是曲霉菌（5／10，50.0%），新生隱球菌（2／10，20.0%），念珠菌（2／10，20.0%）；受累器官前3位分別是肺（5／10，60.0%），腦膜（2／10，20.0%），以及尿道（1／10，10.0%），另有2例發(fā)生肺合并其他臟器真菌感染。在2例念珠菌病中，有1例白色念珠菌感染（肺），1例近平滑念珠菌感染（尿道）。肺仍然是深部真菌感染最主要的侵襲部位，而肺真菌病以曲霉菌最常見（5／7，71.4%）。

表1 老年深部真菌感染部位和菌種分布（n，%）

2.1.2 診斷手段及標(biāo)本來源：部分患者進(jìn)行了深部真菌感染實(shí)驗(yàn)室檢查，主要有1，3?β?D?葡聚糖檢測（G試驗(yàn)）和半乳甘露聚糖檢測（GM試驗(yàn)）；10例確診患者中有6例次根據(jù)組織病理學(xué)獲得真菌感染證據(jù)，3例次無菌腔液（如血液、尿液）培養(yǎng)陽性確診，2例次腦脊液培養(yǎng)陽性。

2.2 影響深部真菌感染的因素

2.2.1 基礎(chǔ)疾病：68例深部真菌感染老年患者中60例（88.2%）有易受機(jī)會性感染的基礎(chǔ)疾病，其中最常見的是慢性阻塞性肺疾病19例（27.9%），其次為糖尿病15例（22.1%）、腦血管病13例（19.1%）、腎功能不全9例（13.2%）、實(shí)體腫瘤6例（8.8%）、手術(shù)外傷6例（8.8%）、結(jié)締組織病5例（7.4%）。另外有36例患者存在≥2種易受機(jī)會性感染的基礎(chǔ)疾病，占52.9%；值得注意的是死亡患者中大部分（6／7，85.7%）存在≥2種相關(guān)基礎(chǔ)疾病。

表2 老年深部真菌感染患者易患因素

2.2.2 易患因素：68例深部真菌感染患者中，有50例（73.5%）在發(fā)生深部真菌感染前存在以下易患因素（表2），其中聯(lián)合使用抗生素＞7 d的有32例（47.1%）；有低蛋白血癥的患者26例（38.2%）；長期使用激素或放化療的患者10例（14.7%）；接受侵入性操作的患者8例（11.8%）；11例（16.2%）存在≥2種易患因素。

2.3 治療和轉(zhuǎn)歸 68例老年深部真菌感染的患者中，63例接受了抗真菌治療，治療以單藥為主，治療藥物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B、制霉菌素、卡泊芬凈、氟胞嘧啶等，應(yīng)用唑類藥物治療的患者為58例，占總治療人數(shù)的85.3%，其中單用唑類藥物45例，聯(lián)合用藥13例，包括聯(lián)合兩性霉素類5例，聯(lián)合棘白菌素類8例。68例患者中有9例經(jīng)抗真菌治療和（或）手術(shù)治療治愈，有45例經(jīng)抗真菌治療好轉(zhuǎn)出院；死亡7例，占深部真菌感染患者的10.3%，另外，有7例療效不佳或其他原因家屬要求自動出院。

3 討論

20世紀(jì)80年代以來，侵襲性真菌感染的發(fā)生率逐年上升；而老年患者是一個(gè)特殊群體，一方面因組織器官退行性變化導(dǎo)致功能衰退，機(jī)體免疫力低；另一方面合并多種基礎(chǔ)疾病，病程長，接受各種侵入性操作的機(jī)會增加；且經(jīng)常需聯(lián)合應(yīng)用抗生素；易誘發(fā)菌群失調(diào)；而使用激素、低蛋白血癥、機(jī)械通氣、深靜脈置管等均可損傷機(jī)體的免疫功能，為真菌感染的易感因素；發(fā)生院內(nèi)真菌感染的機(jī)會增加；且老年真菌感染的死亡率較高［5］，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。

老年深部真菌感染患者常合并多種內(nèi)科疾??；本研究結(jié)果顯示常見的位于前四位的伴發(fā)基礎(chǔ)疾病分別為慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腦血管病和腎功能不全。慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸道及肺組織上皮細(xì)胞受到炎性病變的破壞，其防御屏障受損，易于真菌的定植繁殖。另外，發(fā)生肺部和呼吸道病變時(shí)，常有大量炎性分泌物，也為真菌的繁殖提供了有利條件［6?7］。

研究結(jié)果還顯示常見的易患因素是聯(lián)合使用抗生素＞7 d、低蛋白血癥、長期使用激素或放化療及侵入性操作。其中使用抗生素時(shí)間過長，種類過多，聯(lián)用率過高，大部分藥物應(yīng)用缺乏藥敏指導(dǎo)，是導(dǎo)致真菌感染的重要因素。老年人因原發(fā)疾病較多，營養(yǎng)狀況差，多器官、多系統(tǒng)存在不同程度的功能障礙，臨床癥狀不典型，治療過程中容易出現(xiàn)抗生素濫用現(xiàn)象，從而使體內(nèi)機(jī)會致病真菌得以繁殖，導(dǎo)致微生態(tài)失衡。另外靜脈高營養(yǎng)治療、腫瘤放化療及有創(chuàng)傷性檢查和治療手段等醫(yī)源性因素，也增加了老年患者真菌感染的機(jī)會［8］。如在泌尿道感染中使用導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管是產(chǎn)生真菌感染的主要原因。

本組研究病例均為＞60歲的老年患者，回顧性調(diào)查顯示肺仍然是深部真菌感染最主要的侵襲部位，其次為腦膜和尿道；其結(jié)果與既往的研究結(jié)果相似［9?10］。而肺真菌病以曲霉菌最常見（5／7，71.4%），可能與老年人呼吸器官功能退化，纖毛運(yùn)動能力減弱、支氣管、肺泡彈力減退，易淤積分泌物有關(guān)［11］。

多數(shù)指南已經(jīng)明確，對確診的侵襲性曲霉感染患者治療時(shí)首選伏立康唑；重癥患者可以考慮聯(lián)合治療，通常推薦伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈，療程至少6～12周。而氟康唑在我國念珠菌感染的治療中依然占據(jù)重要地位；對于存在慢性阻塞性肺疾病或糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，尤其是重癥患者，初始治療往往需要聯(lián)合用藥，較為合理的方案有兩性霉素B與氟胞嘧啶或棘白霉素類的聯(lián)合，以及唑類與棘白霉素類的聯(lián)合；其適應(yīng)證尚需進(jìn)一步研究結(jié)果證實(shí)［12］。本研究中應(yīng)用唑類藥物治療的患者為58例，占總治療人數(shù)的85.3%，其中單用唑類藥物45例，聯(lián)合用藥13例，包括聯(lián)合兩性霉素類5例，聯(lián)合棘白菌素類8例。68例患者中有9例經(jīng)抗真菌治療和（或）手術(shù)治療治愈，有45例經(jīng)抗真菌治療好轉(zhuǎn)出院；死亡7例，占深部真菌感染患者的10.3%，另外有7例療效不佳或其他原因家屬要求自動出院。值得注意的是死亡患者中大部分（6／7）存在≥2種相關(guān)基礎(chǔ)疾?。豢赡芘c病情重、整體情況差及合并其他因素如低蛋白等有關(guān)。

深部真菌感染如未能得到及時(shí)診斷治療，預(yù)后是很差的。老年人整體情況差，基礎(chǔ)疾病多，易發(fā)生真菌感染，病情重而復(fù)雜，臨床應(yīng)予以重視，早期診斷治療可防止病情進(jìn)一步加重，有利于病情好轉(zhuǎn)。但真菌感染的癥狀多種多樣，不典型，而且病人多伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，并發(fā)真菌感染時(shí)隱匿在原發(fā)疾病，不易被發(fā)現(xiàn)；確診常較困難；因此，老年人深部真菌感染，應(yīng)采取預(yù)防為主的治療原則，其中控制基礎(chǔ)疾病和易感因素非常重要。要提高老年患者的免疫力，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正貧血和低蛋白血癥，停用糖皮質(zhì)激素或減量，合理應(yīng)用廣譜抗生素，化、放療治療得當(dāng)，盡可能保護(hù)各器官功能，盡量避免或減少侵入性診療操作等，從而減少侵襲性真菌感染的發(fā)生。

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R 372

B

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.02.022

2013?07?22）

國家自然科學(xué)基金（81273571，81001427）；江蘇省人事廳六大人才高峰（2008074）；江蘇省科技廳科技支撐計(jì)劃（BE2011801）；江蘇省呼吸病臨床醫(yī)學(xué)研究中心項(xiàng)目（BL2012012）；江蘇省人民醫(yī)院臨床診療新技術(shù)項(xiàng)目（201203）；江蘇省干部保健科研課題（2013016）

210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年科（宗峰）；呼吸內(nèi)科（閆曉培，趙新云，孔輝，解衛(wèi)平）；急診內(nèi)科（孫凱）

解衛(wèi)平，Email：wpxie＠njmu.edu.cn