黃潔 李承紅

·論 著·

運動訓(xùn)練聯(lián)合營養(yǎng)支持對慢性阻塞性肺疾病合并營養(yǎng)不良干預(yù)效果評價

黃潔 李承紅

目的評價運動訓(xùn)練聯(lián)合營養(yǎng)支持干預(yù)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并營養(yǎng)不良患者的效果。方法對228例COPD患者進(jìn)行調(diào)查，對其中合并營養(yǎng)不良的COPD患者80例進(jìn)行觀察治療。按就診時間隨機(jī)排列表法分為2組：對照組（n＝40）給予常規(guī)治療，包括藥物治療、霧化、氧療或機(jī)械通氣等。治療組（n＝40）進(jìn)行為期6月的綜合治療，包括常規(guī)治療聯(lián)合運動訓(xùn)練和營養(yǎng)支持。觀察2組治療前后第1秒呼氣容積（FEV1）與FEV1占用力肺活量的百分比（FEV1%）、6min步行距離（6MWD）、幸福滿意度等指標(biāo)的變化。結(jié)果入組時2組患者間的年齡、性別、肺功能指標(biāo)、6MWD和幸福滿意度評分等比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，治療組FEV1%和6MWD較治療前有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組與治療前相比，各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組6MWD較治療前增加了68 m，較對照組治療后增加了41 m，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者幸福滿意度評分要優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論運動訓(xùn)練聯(lián)合營養(yǎng)支持綜合治療可以改善COPD合并營養(yǎng)不良患者FEV1%及運動耐力，提高患者幸福滿意度。

慢性阻塞性肺疾病；運動訓(xùn)練；營養(yǎng)支持；幸福滿意度

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）其特征是持續(xù)存在的氣流受限，呈進(jìn)行性發(fā)展，不僅累及肺，還可引起全身多個器官系統(tǒng)的并發(fā)癥，包括心力衰竭、營養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松等［1］。營養(yǎng)不良是COPD常見并發(fā)癥，COPD合并營養(yǎng)不良的患者可能同時伴有多種心理負(fù)擔(dān)如：焦慮、抑郁、煩躁、恐懼等，會直接或間接影響患者及家庭的生活，從而帶來嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。近年來COPD研究越來越關(guān)注患者的心理社會因素，包括精神異常、心理行為障礙和社會環(huán)境影響等。本研究旨在觀察在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，運動訓(xùn)練聯(lián)合營養(yǎng)支持對合并營養(yǎng)不良的COPD患者肺功能、運動耐力及幸福滿意度等方面的變化。

1 對象和方法

1.1 對象 對2010年3月至2012年6月在我院呼吸科住院的228例COPD患者中合并營養(yǎng)不良的80例進(jìn)行研究，COPD患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會COPD診治規(guī)范（2007年修訂版）［2］。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、支氣管哮喘、肺癌、間質(zhì)性肺病等；其他臟器疾病，如冠心病，心力衰竭，肝、腎功能不全等；相關(guān)的營養(yǎng)代謝疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、肝硬化等。當(dāng)患者符合以下1種或多種情況時，合并營養(yǎng)不良：（1）貧血，血紅蛋白＜90 g／L；（2）體質(zhì)量減輕：在1月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5%或半年內(nèi)體質(zhì)量下降＞10%；（3）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜21；（4）周圍血淋巴計數(shù)＜2000個／ml；（5）三頭肌皮皺厚度或上臂肌周徑＜正常值80%。將這80例患者按就診時間隨機(jī)排列表法分為2組：治療組（n＝40），年齡55～92歲，平均（69.28±9.42）歲；對照組（n＝40），年齡52～88歲，平均（71.08±10.22）歲。2組患者年齡、性別、第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）占用力肺活量的百分比（FEV1%）、6 min步行距離（6MWD）和幸福滿意度等各項指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)治療方法：包括藥物治療（如抗菌藥物、茶堿類、化痰藥物、糖皮質(zhì)激素等）、霧化吸入藥物、氧療或機(jī)械通氣等，并根據(jù)患者具體病情選擇。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合使用運動訓(xùn)練和營養(yǎng)支持等方法，并觀察6月。

1.2.1 運動訓(xùn)練方法：按照COPD防治研究協(xié)作組推薦的一套呼吸體操訓(xùn)練方案［3］，并根據(jù)我院患者情況進(jìn)行改良調(diào)整。

呼吸功能訓(xùn)練：（1）訓(xùn)練有效咳嗽：開始吸氣時患者的上身應(yīng)前傾屈曲，經(jīng)鼻緩慢吸氣，同時上身逐漸挺直，咳嗽時，上體逐漸前傾，用中等力量緩慢地鼓頰呼出，連續(xù)咳嗽數(shù)聲，停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼盡。訓(xùn)練盡量保證每次持續(xù)5 min，3次／d。（2）腹式呼吸：練習(xí)時注意力集中，全身肌肉放松，鼻吸氣，再口呼出，呼氣時間比吸氣長2倍，并盡可能延長時間。鍛煉初期可每天訓(xùn)練10次，可根據(jù)患者病情調(diào)整次數(shù)。（3）縮唇呼吸：讓患者保持舒服體位，閉嘴經(jīng)鼻吸氣后通過唇（呈吹哨狀）緩慢呼氣，把每次呼氣和吸氣時間比例至少控制在2∶1以上。

呼吸體操：如患者病情允許，可在以上呼吸功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加一些體操活動。（1）上肢肌力訓(xùn)練：抬高手臂使肘部盡量伸直上舉運動，直到有牽拉感。（2）胸部活動：面向門道，雙手抬高并肩放在門道兩邊，雙腳遠(yuǎn)離，身體盡量前傾，以患者能耐受為限。（3）下肢膝關(guān)節(jié)：坐在椅上，抬高一側(cè)下肢，膝部盡量伸直，并保持高度5 s，然后重復(fù)另一側(cè)。（4）下肢肌肉牽拉：坐在床上，盡量前傾身體，逐漸伸直膝部，感覺大腿后有牽拉感為止。（5）下蹲：背部沿墻，身體盡量下蹲，直到保持大腿平行地面，然后逐漸上升保持自立。（6）走樓梯適當(dāng)增加臺階數(shù)目，提高臺階高度或增加負(fù)荷。

有氧訓(xùn)練：主要是循序漸進(jìn)的慢步、健身跑等。（1）慢步：由患者具體情況決定步行距離，開始可以用慢速30～50步／min，逐漸增加至50～90步／min，10～30 min／次，1次／d。（2）健身跑：病情較輕者可采取此法：開始采用間歇跑，即30 s慢跑，30 s步行，慢跑時間逐漸延長，最終全部采用慢跑，10～20 min／次，1次／d。（3）運動強(qiáng)度及運動量：步行速度控制為60～80 m／min，慢跑速度在80～120 m／min。整個過程以不出現(xiàn)呼吸困難為宜。

1.2.2 營養(yǎng)支持方法：住院期間，對于病情重，不能耐受或胃腸營養(yǎng)不能滿足能量需求的患者，于發(fā)病初3～5 d給予靜脈營養(yǎng)支持治療。采取8.5%復(fù)方氨基酸注射液250 m l／d、30%脂肪乳注射液250 m l／d（華瑞制藥有限公司生產(chǎn)）以及葡萄糖注射液注射，可適當(dāng)補(bǔ)充所需水溶性及脂溶性維生素，維持電解質(zhì)平衡等。采用Harris?Benedict公式［4］計算患者的靜息基礎(chǔ)能量消耗（BEE），再根據(jù)性別等調(diào)整計算熱量攝人量，合理搭配三大營養(yǎng)成分，按碳水化合物占40%～50%、脂肪占30%～40%、蛋白占15%～20%分配。出院后對患者進(jìn)行健康飲食輔導(dǎo)，每天能量供給按30 kcal／kg計算，同時補(bǔ)充維生素及電解質(zhì)等。食譜包括食物的品種、數(shù)量、烹飪方法、食品交換份額等。加強(qiáng)宣傳教育，提高醫(yī)囑依從性，以確保食譜的順利實施。

1.3 登記調(diào)查內(nèi)容 需登記患者姓名、年齡、性別、病程、FEV1%（肺功能儀：耶格公司MS?Diffusion肺功能診斷系統(tǒng)）、6MWD、血紅蛋白、周圍血淋巴計數(shù)、上臂肌周徑或三頭肌皮皺厚度、幸福滿意度評分表及治療方法。

紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福度調(diào)查表（MUNSH）［5］：Albert kozma等［6］在1980年編制，已為許多國家廣泛應(yīng)用。COPD合并營養(yǎng)不良會影響患者參與社會活動甚至難以生活自理，患者的生活質(zhì)量，心理狀況和幸福度會有變化，本研究運用該調(diào)查表，了解患者幸福滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 根據(jù)研究結(jié)果，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件行數(shù)據(jù)分析，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

入組時2組患者間的年齡、性別、營養(yǎng)狀況、FEV1%和MUNSH評分等比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，治療組FEV1%較治療前有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療后與治療前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后治療組6MWD較對照組增加了41 m，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者M(jìn)UNSH評分要優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前后FEV1%、6MWD及MUNSH評分比較（±s，n＝40）

表1 2組治療前后FEV1%、6MWD及MUNSH評分比較（±s，n＝40）

注：與治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

組別FEV1%6MWD（m）MUNSH評分（分）治療組治療前49.77±13.40 268.70±50.32 23.13±6.26治療后64.42±9.39?336.45±43.68?△34.98±6.39△對照組治療前46.61±10.54 280.85±65.36 24.03±5.71治療后59.59±6.93 295.45±64.12 23.93±5.27

3 討論

3.1 COPD已經(jīng)成為全球重要的公共衛(wèi)生問題［7］，嚴(yán)重影響患者生活能力及質(zhì)量。COPD患者合并營養(yǎng)不良發(fā)病率為24%～71%［8?9］，住院患者的發(fā)病率＞50%。本研究中，228例COPD患者，其中80例合并營養(yǎng)不良，占COPD患者的35.1%，發(fā)病率相對偏低，考慮我院住院患者主要為周邊城鎮(zhèn)居民，可能與其經(jīng)濟(jì)文化水平較高，依從性、對健康關(guān)注程度，健康宣教普及程度等均較高有關(guān)。

3.2 有部分COPD患者經(jīng)藥物治療后仍有運動耐力下降的癥狀和糟糕的生活質(zhì)量［10］。國外有學(xué)者報道COPD患者經(jīng)運動訓(xùn)練后，雖不能顯著提高肺通氣功能，但可通過提高患者的運動耐力，改善患者呼吸困難等癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量［11］。在本研究中我們選取綜合治療，并觀察6月，評價運動訓(xùn)練聯(lián)合營養(yǎng)支持治療對COPD合并營養(yǎng)不良患者的運動耐力及幸福滿意度等影響。本研究運動訓(xùn)練的方法包括呼吸功能鍛煉，呼吸體操，有氧訓(xùn)練多種方式，逐步增加患者的運動量及難度，有規(guī)劃的運動訓(xùn)練也可以幫助患者改變現(xiàn)有的行為習(xí)慣，并進(jìn)一步改善生活質(zhì)量。

對于COPD合并營養(yǎng)不良的患者，為了達(dá)到更好的療效，僅給予運動訓(xùn)練及常規(guī)藥物治療是不夠的，還需給予營養(yǎng)支持治療。COPD患者需注意減少呼吸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。過量的碳水化合物會產(chǎn)生更多的CO2，容易加重呼吸衰竭，導(dǎo)致高碳酸血癥。臨床上為了減輕患者呼吸負(fù)荷，熱量應(yīng)以高脂、適量提高蛋白質(zhì)比例為主。給予合理的營養(yǎng)支持，可以增加呼吸肌的質(zhì)量，幫助克服呼吸肌疲勞，提高呼吸肌耐力，減少氣道阻力，患者的免疫及防御功能也會改善，延緩并阻止肺功能進(jìn)行性下降。在本研究中，我們根據(jù)Harris?Benedict公式計算出患者所需的能量，全程輔助營養(yǎng)支持治療，并推薦三大營養(yǎng)成分配比：碳水化合物占40%～50%、脂肪占30%～40%、蛋白占15%～20%，蛋白質(zhì)1.2～1.5 g／kg體質(zhì)量，優(yōu)質(zhì)蛋白占全日總蛋白的1／2，3～5餐／d，同時補(bǔ)充維生素及電解質(zhì)等。有許多研究表明改善COPD患者營養(yǎng)狀況后，其肺功能指標(biāo)也有顯著性提高［12?13］，與本研究結(jié)果相符。

COPD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍以FEV1%來判斷［14］，在本研究中，運動訓(xùn)練聯(lián)合營養(yǎng)支持治療后肺功能指標(biāo)有顯著改善。但指南也提出了FEV1%判斷COPD疾病的嚴(yán)重程度及病情變化的局限性，活動耐力也與患者病情進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)［15］。6MWD是測量COPD患者的一種常用的亞極限量測驗，記錄患者在6 min內(nèi)行走的最遠(yuǎn)距離，而且部分二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院還沒有配備肺功能儀［16］，這項測試是反映治療前后運動耐力的可靠簡便的指標(biāo)［17］，便于推廣實施。6MWD增加＞54 m被認(rèn)為是臨床癥狀改善的標(biāo)準(zhǔn)［18］，而Puhan等［19］則將35 m作為GOLD 4級COPD患者肺康復(fù)治療后6MWD絕對值改變的最小有意義值。本研究治療后治療組患者6MWD較治療前增加68 m，較對照組增加41 m，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

COPD合并營養(yǎng)不良的患者可能同時伴有多種心理負(fù)擔(dān)影響了患者及家庭的生活，從而帶來嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。近年COPD的研究中，越來越關(guān)注患者的心理社會因素包括精神異常、心理行為障礙和社會環(huán)境影響等多方面的研究。幸福度是反映人群生存質(zhì)量的一項重要指標(biāo)［20］。通過MUNSH評估COPD患者的幸福度，在我國也應(yīng)用廣泛［21］。綜合治療方法改善了患者的肺功能、運動耐力、營養(yǎng)狀況等多方面指標(biāo)，提高患者的生活能力，能日漸回歸正常的生活方式，從而減少憂郁、焦慮等情緒，增加信心，提高依從性，患者的正性情感與體驗得分大于負(fù)性情感與體驗得分，提高幸福滿意度。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組患者M(jìn)UNSH得分為（34.98±6.39）分，優(yōu)于對照組的（23.93±5.27）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究提示醫(yī)護(hù)人員除了單純治療疾病本身，還要重視并積極診治心理障礙。

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Evaluation of the effects of exercise combined w ith nutrition support on chronic obstructive pulmonary disease com p licated w ith malnutrition

HUANG Jie，LICheng?hong．Department ofRespiratory，Affiliated Hospital of Jianghan U?niversity，Wuhan 430025，China

ObjectiveTo evaluate the influences of exercise combined with nutrition support on chronic obstructive pulmonary disease（COPD）complicated with malnutrition.Methods228 cases of COPD were enrolled，and 80 cases complicated with malnutrition were selected.According to the treatment time，80 cases were randomly divided into two groups.On the basis of routine therapy，the patients in treatment group were treated with exercise combined with nutrition support for 6 months，while the patients in control group were treated with routine therapy only.All the patients received FEV1%，6minuteswalking distance（6MWD）and happiness satisfaction examination before and after the treatment.Re?sultsThere were no significant differences in age，sex，pulmonary function，6MWD and happiness satisfaction between the two groups before intervention（P＞0.05）.After treatment，F(xiàn)EV1%and 6MWD of the treatment group were significantly improved（P＜0.05），but FEV1%and 6MWD of the control group showed no significant difference（P＞0.05）.6MWD of the treatment group increased by 68 m and there was significant difference，compared with the control group（P＜0.05）.Happiness satisfaction scores of the treatment group were higher than thatof the control group after treat?ment（P＜0.05）.ConclusionsExercise combined with nutrition support treatment could help to improve FEV1%，6MWD and patients'happiness satisfaction scores in the patients with COPD complicated with malnutrition.

chronic obstructive pulmonary disease；exercise；nutritional support；happiness satisfaction.

R 563；R 151.4

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.02.007

2013?06?13）

430025湖北省武漢市，江漢大學(xué)附屬醫(yī)院（武漢市第六醫(yī)院）呼吸內(nèi)科

李承紅，Email：lichenghong138＠sina.com