金陵 馬正良 顧小萍 郝靜

不同麻醉方法對(duì)老年高血壓患者下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)中高敏C反應(yīng)蛋白的影響

金陵 馬正良 顧小萍 郝靜

目的探討老年高血壓患者在下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)中，不同麻醉方法對(duì)血清高敏C反應(yīng)蛋白（high sen?sitivity C?reactivity protein，hs?CRP）的影響。方法根據(jù)病人體質(zhì)狀況和美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類(lèi)，選擇Ⅱ～Ⅲ級(jí)擇期下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者30例，隨機(jī)分為2組，全身麻醉組（A組）和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組（B組），每組15例。檢測(cè)2組患者麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、手術(shù)1 h（T2）、手術(shù)結(jié)束縫皮時(shí)（T3）的血清hs?CRP水平。結(jié)果（1）與麻醉前比較，A、B組不同時(shí)點(diǎn)的hs?CRP水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）B組在T2時(shí)點(diǎn)hs?CRP顯著高于A組（P＜0.05）；其余時(shí)點(diǎn)無(wú)明顯差異。結(jié)論2種麻醉方法均可顯著降低心肌耗氧量，有效改善心肌氧供需平衡，2組患者心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)性均無(wú)明顯增加。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；全身麻醉；高血壓；老年人；高敏C反應(yīng)蛋白

下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)患者以老年患者居多，常并存有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢性疾病。老年高血壓患者自主神經(jīng)系統(tǒng)的自我調(diào)控功能減退，循環(huán)系統(tǒng)在應(yīng)激狀態(tài)下的適應(yīng)能力和代償能力減退；麻醉手術(shù)應(yīng)激可給機(jī)體造成明顯的代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂、交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺等激素分泌增多，可引起心率加快，血壓劇升，心臟工作負(fù)荷增大，心肌耗氧增加，故老年高血壓患者極易發(fā)生心肌缺血缺氧，造成組織器官的血液灌注與氧合不佳，也是下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis of lower limbs，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的高危人群。

高敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C?reactivity pro?tein，hs?CRP）水平對(duì)預(yù)測(cè)圍術(shù)期冠脈事件、卒中及周?chē)懿〉炔涣际录哂兄匾饬x，全身麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉是人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的常用麻醉方法，本研究測(cè)定不同麻醉方法下圍手術(shù)期hs?CRP水平，以探討全身麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對(duì)術(shù)后心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)病人體質(zhì)狀況和美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類(lèi)，選擇Ⅱ～Ⅲ級(jí)擇期行下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年高血壓患者30例，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，男9例，女21例，年齡62～87歲，平均（73.9±6.8）歲，隨機(jī)分為2組，全身麻醉組（A組），15例，男3例，女12例；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉組（B組），15例，男6例，女9例。

A、B組術(shù)前性別分布、年齡、身高、體質(zhì)量、體表面積、凝血項(xiàng)檢查等無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)前一般情況的比較（s，n＝15）

表1 2組術(shù)前一般情況的比較（s，n＝15）

組別年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量（kg）體表面積（m2）A組74.2±8.0 163±9.98 59.1±12.3 1.630±0.209 B組72.3±6.7 162±6.62 67.5±12.0 1.716±0.166

1.2 方法

1.2.1 用藥情況：所有患者術(shù)前未用藥，A組患者采用咪唑安定、丙泊酚、芬太尼、維庫(kù)溴銨誘導(dǎo)，丙泊酚，阿曲庫(kù)銨和瑞芬太尼維持，氣管內(nèi)插管后由麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，吸入氧濃度為100%，潮氣量（VT）8～10ml／kg，呼吸頻率（RR）為10～12次／min，調(diào)節(jié)VT與RR使呼氣末二氧化碳（PETCO2）維持在35～45 mmHg。B組患者入室予以面罩吸氧3 L／min，采用蛛網(wǎng)膜下腔注射重比重布比卡因混合液15 mg，調(diào)節(jié)麻醉平面漸達(dá)第10胸椎左右水平，不超過(guò)第6胸椎水平。

1.2.2 監(jiān)測(cè)：入室后于局麻下行橈動(dòng)脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，連接Vigileo CCO／SvO2持續(xù)心排量監(jiān)測(cè)儀（Edwards公司，美國(guó)）和多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)并記錄圍手術(shù)期動(dòng)脈壓心排量（arterial pressure cardiac output，APCO）、心指數(shù)（CI）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SPO2）、動(dòng)脈收縮壓（SABP）、動(dòng)脈舒張壓（DABP）、中心靜脈壓（CVP）及出入量。計(jì)算并記錄各個(gè)時(shí)點(diǎn)的心率血壓乘積（rate?pressure product，RPP）。

1.2.3 血標(biāo)本采集：分別于麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、手術(shù)1h（T2）、手術(shù)結(jié)束縫皮時(shí)（T3）4個(gè)時(shí)點(diǎn)，自橈動(dòng)脈置管處抽取動(dòng)脈血5ml，放置于一次性使用血樣采集管（SSTⅡ塑料血清管，硅化內(nèi)壁，含促凝劑和血清分離膠，英國(guó)Becton Dickenson公司）中，室溫下靜置于試管架2 h，而后用80?2離心機(jī)（上海手術(shù)器械廠生產(chǎn)）以1000 r／min的速度離心10 min，分離紅細(xì)胞與血清，取血清于血清管中，放置于702型超低溫冰箱（－80℃，美國(guó)Thermo公司）中，等待集中檢測(cè)血清hs?CRP。

1.2.4 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：集中檢測(cè)放置于702型超低溫冰箱中的血清標(biāo)本，獲得T0、T1、T2、T3這4個(gè)時(shí)點(diǎn)血清hs?CRP含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx± s）表示，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化 HR：與T0比較，2組T2、T3均顯著地降低（P＜0.05或P＜0.01）；T1均無(wú)顯著變化。SABP：與T0比較，2組麻醉后各個(gè)時(shí)點(diǎn)均顯著降低（P＜0.05或P＜0.01），2組波動(dòng)均＜20%。T1時(shí)，B組顯著低于A組（P＜0.01）。DABP：與T0比較，2組T2、T3顯著降低（P＜0.05或P＜0.01）；T1無(wú)顯著變化。T3時(shí)，B組顯著低于A組（P＜0.05）。RPP：與T0比較，A組于T2、T3時(shí)顯著降低（P＜0.01）；B組麻醉后各時(shí)點(diǎn)均顯著降低（P＜0.01）。2組間無(wú)顯著差異。見(jiàn)表2。

2.2 hs?CRP檢測(cè)結(jié)果 與T0比較，A、B組不同時(shí)點(diǎn)的hs?CRP水平均無(wú)顯著差異。B組在T2時(shí)顯著高于A組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 RPP與心肌耗氧量 研究證明心肌耗氧量與RPP間有良好的相關(guān)性［1?2］。因此可以認(rèn)為，RPP是監(jiān)測(cè)心肌耗氧既簡(jiǎn)便又可靠的指標(biāo)。本研究中圍手術(shù)期RPP監(jiān)測(cè)顯示，2組均較T0有所下降，即心肌耗氧量有所降低；組間無(wú)顯著差異。A組術(shù)中使用純氧（FiO2100%）容量控制呼吸，而B(niǎo)組入室即予以面罩吸入3 L／min的氧氣（FiO240%～50%），2組患者的供氧量均較術(shù)前提高。組間心肌氧耗無(wú)差別，A組供氧更加充足，可能是引起T2組間hs?CRP差異的原因之一。

3.2 hs?CRP hs?CRP作為急性期反應(yīng)蛋白，是一種促進(jìn)炎癥反應(yīng)、致動(dòng)脈粥樣硬化的循環(huán)標(biāo)志物［3］。血液循環(huán)中hs?CRP水平與心血管事件的高危險(xiǎn)性密切相關(guān)，是其獨(dú)立的影響因素。近年來(lái)被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于評(píng)估血管炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度、發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)分層及嚴(yán)重心血管疾病預(yù)后的評(píng)估［4］。目前，血栓栓塞性疾病（DVT、PE等）依然是人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)也是潛在致命性的并發(fā)癥［5?7］。

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)的HR、SABP、DABP、RPP的比較（s，n＝15）

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)的HR、SABP、DABP、RPP的比較（s，n＝15）

注：與T0比較，?P＜0.05，??P＜0.01；與B組同一時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

時(shí)點(diǎn)組別T0 T1 T2 T3 HR（bpm）A組76.20±10.62 79.60±17.27 68.07±10.54??68.87±11.01??B組80.67±12.18 80.40±11.53 76.07±12.90??75.20±12.04?SABP（mmHg）A組172.93±22.62 156.87±23.47?△△145.33±25.49??143.20±30.17??B組158.67±12.56 132.53±16.51??135.67±10.63??130.40±13.58??DABP（mmHg）A組73.07±12.62 70.07±10.82 64.07±9.34??63.40±12.17?△B組71.40±8.78 64.67±15.68 60.00±9.86??55.67±6.80??RPP（mmHg／min）A組12157.40±2697.67 11106.87±3052.39 8581.00±2388.21??8537.60±2345.08??B組11962.60±1594.55 9846.07±1473.59??9026.93±1765.02??8582.53±1306.95??

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)的血清hs?CRP的比較（s，μg／m l）

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)的血清hs?CRP的比較（s，μg／m l）

注：與B組同一時(shí)點(diǎn)比較，?P＜0.05

A組（n＝15）時(shí)點(diǎn)B組（n＝15）hs?CRP與T0差值hs?CRP與T0差值T0 2.728±4.650—2.663±2.326—T1 2.837±4.343 0.109±0.835 2.809±2.340 0.146±0.632 T2 2.585±3.741?0.144±1.131 2.801±2.235 0.138±0.601 T3 2.938±3.533 0.209±1.496 3.112±2.137 0.449±0.806

測(cè)定圍手術(shù)期hs?CRP水平對(duì)預(yù)測(cè)圍手術(shù)期冠脈事件、卒中及周?chē)懿〉炔涣际录哂兄匾饬x，對(duì)于維護(hù)高血壓、冠心病等心血管疾病患者的圍手術(shù)期心血管安全和保護(hù)具有重要意義。

hs?CRP增高與心血管疾病的危險(xiǎn)分層：根據(jù)美國(guó)疾病控制預(yù)防中心（CDC）與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）關(guān)于“炎癥標(biāo)志物與心血管事件：在臨床和公共衛(wèi)生實(shí)踐中的應(yīng)用”的建議，根據(jù)hs?CRP水平對(duì)患者進(jìn)行心血管病危險(xiǎn)分類(lèi)：＜1μg／ml為相對(duì)低危險(xiǎn)，1.0～3.0 μg／ml為中度危險(xiǎn)，＞3.0μg／ml為高度危險(xiǎn)［8］。本文結(jié)果表明，A、B組hs?CRP麻醉前后無(wú)顯著差異，2組間在T2時(shí)存在顯著差異，2組均＜3μg／ml。

分析原因可能為：（1）A組術(shù)中使用純氧（FiO2100%）容量控制呼吸，而B(niǎo)組入室即予以面罩吸入3 L／min的氧氣（FiO240～50%），A組氧供更加充足。（2）B組患者術(shù)中清醒，情緒容易受周?chē)h(huán)境的聲光刺激影響而感到緊張。（3）全身麻醉中使用芬太尼、瑞芬太尼等阿片類(lèi)藥物，可以通過(guò)抑制內(nèi)啡肽通路來(lái)減弱手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)和自主神經(jīng)反應(yīng)，減弱傷害性刺激的傳入。

有研究發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率，全身麻醉組顯著高于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組［9］。西班牙學(xué)者研究了不同的麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛方式組合對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中和術(shù)后凝血功能的影響，將45例患者均分為腰麻?硬膜外鎮(zhèn)痛，腰麻?靜脈鎮(zhèn)痛，全麻?靜脈鎮(zhèn)痛3組，研究發(fā)現(xiàn)腰麻?硬膜外鎮(zhèn)痛組較腰麻?靜脈鎮(zhèn)痛組擁有較低的凝血酶原激活因子，而活化部分凝血激酶時(shí)間更長(zhǎng)［10］。腰麻阻滯了交感神經(jīng)，導(dǎo)致下肢血管擴(kuò)張，從而促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減輕靜脈血淤滯；同時(shí)減輕應(yīng)激性血小板粘附聚集和釋放，減少了術(shù)后DVT的形成。

本臨床研究，僅憑T2一個(gè)時(shí)點(diǎn)腰麻組hs?CRP高于全麻組，不能得出腰麻組術(shù)后心血管事件（DVT等）的發(fā)生率較高的結(jié)論，也不能得出全麻優(yōu)于腰麻的結(jié)論。其結(jié)果有待進(jìn)一步研究。

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ObjectiveTo investigate the influence of differentanestheticmethods on sercem high sensitivity C?reac?tive protein（hs?CRP）in aged hypertensive patients undergoing joint replacement for lower extremityM ethodsThirty consecutive aged patients（ASAⅡ～Ⅲ）with hypertension undergoing scheduled total knee or hip replacement were enrolled in this study.The patientswere random ly divided into general anesthesia group（group A）and subarachnoid block group（group B）.The hemodynamicsweremonitored continuously during operation，and the seram level of hs?CRPwas ex?amined before anesthesia induction（T0），5min（T1）after anesthesia induction，1 h（T2）after surgical incision，and at the end of operation（T3）.Results（1）Compared to T0，the concentrations of hs?CRP at different time points in both groups showed no statistical significance.（2）The concentration of hs?CRP at T2 in group B was significantly higher than that in group A.ConclusionsMyocardial oxygen consumption could be decreased by general anesthesia or spinal anes?thesia.There is no significant increase in the risk of cardiovascular disease in both groups.

spinal anesthesia；general anesthesia；hypertension；aged；high sensitivity C?reactive protein

R 687.4

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.01.015

2013?05?22）

Influence of different anestheticmethods on sercem high sensitivity C?reactive protein in aged hypertensive patients undergoing joint rep lacement for lower extrem ity

JIN Ling，MA Zheng?liang，GU Xiao?ping，HAO Jing．Department of Anesthesiology，Drum Tower Hospital Affiliated to Nanjing University Medical College，Nanjing 210008，China

210008江蘇省南京市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科

馬正良，Email：mazhengliang1964＠sina.com