張一丹 汪丹丹 石文奇 錢曉明

靜脈輸液是臨床最常見的給藥途徑。老年病房高齡病人慢性疾病多、病程長、病情變化多，反復(fù)住院輸液治療的頻率高?，F(xiàn)代靜脈輸液技術(shù)途徑的多樣化給老年病人的輸液治療方式提供了更多選擇［1-2］，在臨床治療護理中我們可以根據(jù)治療需要選用合適的血管通道進行短期或長期治療，而不必習(xí)慣性都從傳統(tǒng)的鋼針開始靜脈治療。為進一步規(guī)范老年病人輸液方式管理，提高老年病人輸液治療安全性、科學(xué)性、舒適性，我院老年干部病房對住院病人輸液方式實施系統(tǒng)化管理，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以實施系統(tǒng)化管理前(2010年1月至2011年6月)在老年干部病房住院輸液的老年人353例為對照組，男350例，女3例，年齡83～101歲，平均(92.45±8.78)歲，主要由臨床護士根據(jù)自己經(jīng)驗選擇輸液方式，在靜脈穿刺十分困難后行經(jīng)皮外周靜脈中心靜脈置管術(shù)(peripherally inserted central catheter，PICC)和中心靜脈置管術(shù)(central venous catherization，CVC)，多次PICC和CVC置管后無血管條件再植入輸液港(implantable venous access port)。以實施系統(tǒng)化管理后(2011年7月至2012年12月)在老年干部病房住院輸液治療的老年人353例為觀察組，男345例，女8例，年齡82～102歲，平均(93.21±6.94)歲。住院病人以心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病為主，均伴有其他多種基礎(chǔ)疾病，2組病人年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 系統(tǒng)化管理方法

1.2.1 護士專業(yè)知識、技能培訓(xùn):科室設(shè)立靜脈治療小組，成員由經(jīng)過醫(yī)院靜脈輸液學(xué)習(xí)結(jié)業(yè)獲得靜療護士資格的護士組成 ，主要負(fù)責(zé)全科護理人員靜脈治療技能培訓(xùn)，如安全操作、輸液工具選擇、穿刺部位的選擇與維護等方面的理論授課和操作規(guī)范化培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)與輸液護理相關(guān)知識，如老年病人解剖學(xué)、體液代謝和平衡、感染控制、輸血以及化療、腸外營養(yǎng)等知識，學(xué)習(xí)老年輸液治療中的倫理、安全管理知識。負(fù)責(zé)靜脈治療專項護理質(zhì)量持續(xù)改進。

1.2.2 制定科室輸液評估制度，按護理程序工作:科室建立輸液病人檔案。醫(yī)療組和護理組及時溝通，定期討論對輸液工具評價與選擇，與病人或家屬在治療方法、預(yù)后以及倫理學(xué)意義等多方面的溝通達(dá)成共識。參考美國BD公司輸液治療部靜脈輸液治療的魚骨圖程序設(shè)立科室簡易評估流程［4］，對擬輸液病人進行評估、計劃、實施、評價。評估:由醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士對治療方案、血管條件、輸液史、用藥特點、療程、日輸液總量、頻次、病程發(fā)展及預(yù)后確定輸液方式。計劃:選擇穿剌時間、工具及穿剌者。實施:外周血管按穿刺難易度和既往的輸液資料選擇不同層級的護士穿刺，PICC置管選擇由資質(zhì)經(jīng)驗豐富的護士執(zhí)行，輸液港由醫(yī)師和護士共同完成操作。評價:責(zé)任護士做好輸液巡視和記錄，及時反饋和處理不良反應(yīng)，做好各類導(dǎo)管的護理、維護及文字記錄。

1.2.3 制定細(xì)化的老年病科老年人輸液方式的選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)鋼針輸液方式:預(yù)計輸液療程短(＜14 d)，輸液量＜400 ml，1次/d輸液，血管條件好，輸入非化療、高滲性藥物，配合良好的病人。(2)留置針輸液方式:日輸液量在400～1000 ml;抗生素等每日輸液頻次≥2次;臥床病人需要體位頻繁改變或配合程度差的患者。(3)PICC輸液方式:預(yù)計輸液療程長(＞14 d);每日輸液總量 ＞1000 ml;營養(yǎng)支持治療、化療、使用血管活性藥物;危重癥搶救;需要頻繁翻身拍背等改變體位病人。(4)輸液港:輸液療程長或住院時間長并反復(fù)輸液治療;血管條件差無PICC置管條件;能耐受較長時間手術(shù)置管者。

1.2.4 質(zhì)量控制與持續(xù)改進:進一步完善科室靜脈輸液管理制度，借鑒美國靜脈輸液護理學(xué)會(Infusion Nursing Society，INS)靜脈輸液實踐標(biāo)準(zhǔn)［1］和醫(yī)院護理部下設(shè)的輸液專業(yè)學(xué)組制定的有關(guān)靜脈輸液的相關(guān)規(guī)范，結(jié)合老年病科特點制定科室各類靜脈通道的輸液、維護、管理細(xì)則進行質(zhì)量控制和改進，護士長、護理組長、靜療護士按職責(zé)負(fù)責(zé)輸液護理質(zhì)量檢查、反饋、整改。

1.3 評價指標(biāo) 建立科室靜脈輸液資料登記本，記錄病人一般資料、輸液方式、并發(fā)癥、穿刺情況;護士長或組長定期檢查輸液質(zhì)量包括4個模塊:(1)每月檢查護士相關(guān)知識掌握情況，包括靜脈治療工具選擇、評估記錄，進行理論知識提問等;(2)每月現(xiàn)場考查護士PICC、輸液港維護操作技術(shù);(3)每月檢查護士靜脈輸液健康教育和PICC出院宣教情況;(4)每月由護理部組織第三方調(diào)查所有病人輸液服務(wù)滿意程度情況反饋科室，護士長對科室每位輸液病人進行一次訪談?wù)髟円庖?。以上各模塊總分100分，每月檢查結(jié)果計算機保存分析用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以例數(shù)、百分比描述，采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，采用兩獨立樣本比較t檢驗，若方差不齊則采用校正t檢驗;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施系統(tǒng)化管理前后2組病人輸液方式構(gòu)成比見表1。

表1 實施系統(tǒng)化管理前后2組病人輸液方式構(gòu)成比(n，%，n=353)

2.2 實施系統(tǒng)化管理前后2組外周靜脈鋼針輸液并發(fā)癥比較 與對照組比較，觀察組輸液外滲、血腫及靜脈炎發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2，P＜0.05)。

表2 2組病人外周靜脈鋼針輸液相關(guān)并發(fā)癥(n，%)

2.3 2組病人中心靜脈導(dǎo)管留置情況及感染率比較 對照組13例PICC導(dǎo)管留置＞1年主動重置管5例，治療結(jié)束病情穩(wěn)定拔管5例，因感染拔管3例，導(dǎo)管感染率1/1000導(dǎo)管日;觀察組35例PICC治療結(jié)束拔管19例，因感染拔管1例，導(dǎo)管感染率為0.2/1000導(dǎo)管日(與對照組比較，P＜0.05)。對照組8例CVC導(dǎo)管均因發(fā)熱后拔管，平均留置時間為25 d，其中3例血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)均有病原學(xué)證據(jù)，其余血培養(yǎng)、導(dǎo)管培養(yǎng)陰性，觀察組2例CVC使用14 d后主動拔除改其他方式輸液;2組輸液港患者無并發(fā)癥均長期使用。

2.4 實施系統(tǒng)化管理后護士掌握輸液知識程度、各類導(dǎo)管維護技術(shù)考查成績、健康教育落實和病人對輸液護理服務(wù)的滿意度提升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P均＜0.01。見表3。

表3 實施系統(tǒng)化管理前后輸液護理質(zhì)量比較(±s，分)

表3 實施系統(tǒng)化管理前后輸液護理質(zhì)量比較(±s，分)

注:與實施前比較，＊＊P＜0.01

時間 護士掌握輸液知識 PICC/CVC/輸液港維護技術(shù) 輸液健康教育 病人滿意度實施前 85.17±5.21 92.67±2.77 92.08±4.29 94.67±2.93實施后 94.33±2.57＊＊ 96.25±2.89＊＊ 98.08±1.50＊＊ 98.75±1.42＊＊

3 討論

3.1 老年病房輸液方式系統(tǒng)化管理的意義 靜脈輸液治療的發(fā)展經(jīng)歷了近400年歷史，住院病人中73%～90%使用這種方式［5］。近30年國內(nèi)在靜脈輸液治療護理理念方面得到快速更新，最新的輸液目標(biāo)不僅是“成功穿刺”，更重要的是“安全留置”和對“血管的保護”。目前臨床進行的輸液治療既可通過外周靜脈(鋼針、＜7.5 cm的留置針、8～20 cm中長導(dǎo)管)，又可通過中心靜脈(PICC、CVC、Port)來完成。近年有作者提出了的主動輸液理念，是指在臨床治療護理中根據(jù)治療需要選用合適的血管通道進行治療，有別于不做全面的評估，習(xí)慣性地從鋼針或套管針開始靜脈治療的被動輸液［6］。我科均為老年病人，基礎(chǔ)疾病多、病程進展緩慢、血管條件差、營養(yǎng)狀況差，各種因素導(dǎo)致住院頻次高，輸液率高，輸液療程長，抗感染、靜脈營養(yǎng)支持等情況多，有計劃地使用血管，可以減輕輸液治療給病人帶來的痛苦和不適，提高生活質(zhì)量。同時我科住院收治的保障對象相對明確，對住院病人的輸液方式全面有序管理，提供輸液方式選擇標(biāo)準(zhǔn)，進行系統(tǒng)化管理，對提高老年人的輸液過程的安全性、科學(xué)性、舒適度有重要臨床意義。

3.2 實施系統(tǒng)化管理前后輸液方式構(gòu)成特點分析實施系統(tǒng)化管理后輸液方式發(fā)生了變化。外周淺靜脈穿刺仍是常規(guī)輸液的主要方式，因其治療方便，輸液結(jié)束后不影響活動也被大部分病人認(rèn)可選擇，留置針使用率降低。老年病人輸液難以承受長時間的臥床體位，對這類病人選擇固定性好的留置輸液通道為好。在臨床上我們注意到老年人血管彈性差，通透性大，輸液量大時留置針并不能減少滲出情況，因此留置針不作為首選，主要用于輸液量少但單日2次抗生素治療的病人或作為躁動病人單次輸液用以增加穩(wěn)妥性，長期留置通道則以PICC為主，輸液港為輔，它是建立在充分評估前提下主動性計劃性安排的結(jié)果。

3.3 實施系統(tǒng)化管理以減少輸液并發(fā)癥 由于采取科學(xué)評估和管理，輸液相關(guān)的滲出、血腫、靜脈炎等并發(fā)癥減少(P＜0.05)。目前雖然老年病人輸液呈留置趨勢，但外周靜脈穿刺仍是護士最重要的基本功之一。科室加強對對年輕護士穿刺技術(shù)培訓(xùn)，提高基本技能。所有班次均為雙班制，新老搭配，根據(jù)穿刺難度，由不同資質(zhì)的護理人員選用合適的輸液工具穿刺操作，以提高一次穿刺成功率。對部分病人應(yīng)用靜脈定位儀AV300輔助穿刺，更提高穿刺成功率，減少因穿刺因素造成的外滲和血腫。老年人使用留置針發(fā)生靜脈炎概率相對高，因此注意評估和觀察，及時主動更換部位或輸液工具，能夠減少靜脈炎的發(fā)生率(表2，P＜0.05)。文獻(xiàn)報道各類導(dǎo)管引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)發(fā)生率不同，為(2.9～11.3)/1000導(dǎo)管日不等［7-8］?？剖覍ICC、輸液港均采用專人導(dǎo)管維護制度，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)程序護理，以期導(dǎo)管相關(guān)性感染降到最低程度。由于加強了系統(tǒng)護理，PICC導(dǎo)管感染率由1/1000導(dǎo)管日降至0.2/1000導(dǎo)管日(P＜0.05)。觀察組2例CVC病人病情穩(wěn)定后主動拔除改其他方式輸液，去除了感染機會;輸液港穿刺方便，患者舒適度好，本研究統(tǒng)計時段內(nèi)無并發(fā)癥發(fā)生，遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚需繼續(xù)觀察。

3.4 系統(tǒng)化管理提高了輸液護理質(zhì)量和病人滿意度靜脈輸液治療是病人切身感受到的重要護理項目，直接與病人對護理的體驗相關(guān)。積極的溝通、健康教育，科學(xué)評估和選擇，使人們更加樂于接受輸液治療的新理念和新方式，從而使治療更人性化、舒適化。同時通過多層面全方位護理培訓(xùn)和制度建設(shè)，護士業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)服務(wù)能力有了較大提高，靜脈輸液理論與新技術(shù)的操作和維護能力提高，服務(wù)和溝通能力提高，病人對輸液護理的滿意度提升(表3，P＜0.05)。

輸液血管通路是救治病人不可替代的生命通道。多途徑輸液通道的應(yīng)用，為靜脈輸液的安全性、科學(xué)性、有效性提供了基礎(chǔ)保障，而應(yīng)用整體護理的理念與護理程序方法，制定連續(xù)性的護理干預(yù)措施，實施系統(tǒng)化的輸液方式管理，則能更好地為不同臨床需求的老年病人提供高質(zhì)量的個體化護理。

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