程珂 王曉明

1 病例

患者男性，63歲。主因發(fā)現(xiàn)血糖升高7年，雙上肢麻木3月，于2012年5月7日收住我科。既往高血壓病史4年，血壓最高165/95 mmHg，自服降壓藥物，血壓控制不佳;高脂血癥病史9年，以三酰甘油(TG)升高為著，最高達(dá)40 mmol/L，曾口服非諾貝特膠囊(力平之)治療，并行血液透析濾過(guò)降血脂治療，TG可短期內(nèi)下降至6 mmol/L。無(wú)吸煙史，飲酒史40余年，250 ml/次，4～5次/周。查體:體型肥胖，體質(zhì)量85 kg，身高165 cm。入院診斷:(1)2型糖尿病，糖尿病性腎病，糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變;(2)高血壓2級(jí)，高血壓性心臟病;(3)高脂血癥;(4)代謝綜合征;(5)脂肪肝;(6)前列腺增生。入院后查血脂提示:總膽固醇(TC)8.36 mmol/L，TG 27.44 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.94 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)0.90 mmol/L，空腹血糖12.7 mmol/L(乳糜)，糖化血紅蛋白9.2%，尿酸528 μmol/L(乳糜)。尿微量白蛋白2740 mg/L，尿 α1微球蛋白23.3 mg/L。腹部超聲提示:中度脂肪肝，前列腺增生。頸部血管超聲提示:雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜欠光滑;彩色多普勒示:雙側(cè)椎動(dòng)脈峰值流速略減低。心臟雙源CT提示:右冠未見(jiàn)明顯斑塊及狹窄，前降支6～7段交界處見(jiàn)混合斑，管腔狹窄40% ～60%，回旋支13段管壁欠規(guī)則。頭顱CT提示:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。

入院后給予艾塞那肽(10 μg，2次/d)＋地特胰島素注射液特充(26 U，睡前皮下注射)＋鹽酸二甲雙胍(500 mg，3次/d)、非諾貝特膠囊(0.2 g，口服，1次/d)、纈沙坦膠囊(80 mg，1次/d，晨起)＋琥珀酸美托洛爾緩釋片(23.75 mg，1次/d)降壓、阿司匹林腸溶片(100 mg，1次/d)抗血小板聚集，并控制飲酒，減少面粉類(lèi)食物攝入(七成飽為度)，增加蔬菜水果攝入，嚴(yán)格控制瘦肉、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入(25～50 g/d)。經(jīng)治療20 d后，復(fù)查血脂提示:TC 4.41 mmol/L，TG 5.85 mmol/L，HDL-C 0.69 mmol/L，LDL-C 2.26 mmol/L，空腹血糖9.5 mmol/L，尿酸 294 μmol/L。

2 討論

2.1 高TG血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(The Endocrine Society，ENDO)正式頒布的高 TG血癥評(píng)估與治療臨床實(shí)踐指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，空腹(禁食12 h)TG＜1.70 mmol/L(＜150 mg/dl)為正常，1.70 ～2.30 mmol/L(150～199 mg/dl)為輕度高 TG血癥，2.30～11.2 mmol/L(200～999 mg/dl)為中度高 TG血癥，11.2～22.4 mmol/L(1000～1999 mg/dl)為重度高 TG血癥，≥22.4 mmol/L(≥2000 mg/dl)為極重度高TG血癥。結(jié)合我國(guó)2011年TG增高的血脂異常防治中國(guó)專家共識(shí)劃分標(biāo)準(zhǔn)［2-3］，該患者TG 27.44 mmol/L，報(bào)告示乳糜血，可稱為“極高TG”。

2.2 高TG血癥的病因 根據(jù)病因可將高TG血癥分為2種類(lèi)型，即原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性高TG血癥包括家族性高TG血癥、家族性聯(lián)合高脂血癥、家族性異常β脂蛋白血癥、家族性低α脂蛋白血癥等，同時(shí)也包括一些原發(fā)性基因易感性疾病(如代謝綜合征、接受治療的2型糖尿病)。繼發(fā)性高TG血癥的病因主要包括過(guò)量飲酒、藥物(如利尿劑、β-受體阻滯劑、雌激素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗精神藥物等)、糖尿病、其他內(nèi)分泌疾病、腎臟疾病、肝臟疾病、妊娠以及免疫功能異常等［1，4］。其中不合理飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、超重或肥胖和胰島素抵抗是導(dǎo)致TG升高最常見(jiàn)的原因。

調(diào)查患者三代家族史，患者父母及兄弟姐妹均無(wú)高血脂、高血壓、糖尿病病史，其中一子，體型肥胖，血脂中TG高達(dá)8.09 mmol/L?？紤]患者高TG血癥病因可能存在繼發(fā)性因素?；颊咦栽V飲酒史40余年，每次250 ml左右，每周4～5次，且伴有糖尿病、糖尿病腎病、高血壓、不合理飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖等，均是引起患者高TG的原因。

2.3 高TG血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素 TG增高常與高血壓、肥胖、高血糖等多種其它心血管危險(xiǎn)因素聚集存在。因此，確診高TG血癥的患者，應(yīng)注意篩查其他危險(xiǎn)因素，并視情況予以綜合干預(yù)，以期最大限度地降低患者心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)水平。

高脂血癥是急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素之一，也是繼膽源性、酒精性之后的急性胰腺炎的常見(jiàn)病因，其可能的機(jī)制包括［5］:(1)TG分解產(chǎn)物對(duì)腺泡細(xì)胞的直接損傷;(2)胰蛋白酶原激活加速;(3)胰腺微循環(huán)障礙。為此，指南對(duì)于重度高TG血癥(≥5.65 mmol/L)患者，為防止胰腺炎的發(fā)生，建議首先降低TG，因其比普通急性胰腺炎更兇險(xiǎn)、死亡率更高［6］。而該患者TC及TG在極高水平維持長(zhǎng)達(dá)近10年期間，未曾發(fā)生急性胰腺炎性損傷，其原因有待探討。

此外，PROCAM、AFCAPS/TexCAPS和CMS等研究提示，高TG血癥與冠心病和(或)腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)［7-8］。高TG、TC血癥是促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，與冠心病的發(fā)病呈正相關(guān)［9］?；颊唛L(zhǎng)期高血脂伴有高血壓、糖尿病，體型肥胖，體質(zhì)量指數(shù)為31.2，符合代謝綜合征診斷。根據(jù)心血管危險(xiǎn)因素分層，患者屬于極高危。然而，患者頸部血管超聲提示:雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜欠光滑;彩色多普勒示:雙側(cè)椎動(dòng)脈峰值流速略減低。而心臟雙源CT提示:右冠未見(jiàn)明顯斑塊及狹窄，前降支6～7段交界處見(jiàn)混合斑，管腔狹窄10% ～30%，回旋支13段管壁欠規(guī)則?；颊咭矡o(wú)胸悶，心悸等不適。該患者除TC及TG增高外，伴有HDL-C的降低。如此高 TG、TC與低HDL-C血癥，卻沒(méi)有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈等血管粥樣硬化性改變。再次查看患者近6年血脂四項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)患者近6年的血脂四項(xiàng)中，LDL-C一直處于較低水平，波動(dòng)于0.78～2.32 mmol/L，TC及TG極高時(shí)，LDL-C反而較低，波動(dòng)于0.78～0.95 mmol/L。低LDL-C可能降低了患者動(dòng)脈粥樣硬化及心血管疾病危險(xiǎn)因素水平。

2.4 高TG血癥的治療 改變飲食結(jié)構(gòu)，改善生活方式，必要時(shí)采用適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，是目前處理高TG血癥的基本原則［2］。

2.4.1 生活方式的改變:關(guān)于高TG血癥患者的生活方式改善，我國(guó)制定的TG增高的血脂異常防治中國(guó)專家共識(shí)中做出更為具體的建議，其主要內(nèi)容包括［2］:(1)控制體質(zhì)量:超重或肥胖的患者體質(zhì)量降低5% ～10%，TG可降低20%左右。(2)合理飲食:通過(guò)控制飲食總熱量、限制碳水化合物與脂肪攝入、增加蔬菜和優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，可使TG降低20% ～50%。(3)限制飲酒:酗酒是導(dǎo)致TG升高的常見(jiàn)原因，TG嚴(yán)重升高者應(yīng)立即戒酒。(4)適量運(yùn)動(dòng):規(guī)律性的體力運(yùn)動(dòng)有助于減輕體質(zhì)量，還可直接降低TG。(5)戒煙:雖然吸煙對(duì)TG水平的影響并不顯著，但戒煙可以顯著降低患者心血管疾病整體風(fēng)險(xiǎn)性，因此應(yīng)積極鼓勵(lì)并督導(dǎo)患者戒煙。

2.4.2 藥物治療策略:目前臨床上供選用的降脂藥物可分為他汀類(lèi)、貝特類(lèi)、煙酸類(lèi)、樹(shù)脂類(lèi)、膽固醇吸收抑制劑和其他藥物。美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)頒布了高TG血癥評(píng)估與治療臨床實(shí)踐指南建議［1］:輕中度高TG血癥患者應(yīng)將改善生活方式作為首選治療方案，包括合理飲食、增加體力運(yùn)動(dòng)、超重或肥胖者減輕體質(zhì)量，患者的治療目標(biāo)值非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)水平，心血管風(fēng)險(xiǎn)增高的輕中度高TG血癥者應(yīng)用他汀治療有益。對(duì)于中重度高TG血癥患者，可應(yīng)用貝特類(lèi)、煙酸或n-3脂肪酸類(lèi)藥物單獨(dú)治療或與他汀聯(lián)合治療。對(duì)于重度(11.2～22.4 mmol/L)或極重度(≥22.4 mmol/L)高TG血癥患者，建議嚴(yán)格的飲食控制，減少脂肪與單一碳水化合物(即簡(jiǎn)單糖類(lèi))攝入，立即應(yīng)用貝特類(lèi)、煙酸或n-3脂肪酸類(lèi)藥物單獨(dú)治療或與他汀聯(lián)合治療藥物治療，以降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，不建議單獨(dú)應(yīng)用他汀治療。對(duì)于胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)增高的患者，尤其是極重度高TG血癥，首選貝特類(lèi)藥物降低TG水平。

總之，該患者多重危險(xiǎn)因素存在，除與危險(xiǎn)因素本身有關(guān)外，其基因的易感性更為重要。易感基因不決定疾病本身，而是決定對(duì)疾病的遺傳易感性，是否發(fā)病取決于多種遺傳因素的累加效應(yīng)和與環(huán)境的相互作用;而基因表達(dá)則是在內(nèi)、外環(huán)境因子作用下，受多層次多種因子調(diào)控，基因表達(dá)調(diào)控的異常是造成突變和疾患的重要原因。此外，健康生活方式的干預(yù)與危險(xiǎn)因素的控制也是保護(hù)健康的重要措施［10］。積極控制血糖、降低血脂，對(duì)降低患者并發(fā)癥、延緩疾病進(jìn)展、提高生存質(zhì)量具有重要的臨床意義。

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