毛景平

寶鋼集團八鋼公司安全監(jiān)督部

2013年6月26日11時35分左右，某焦煤公司25221運輸巷688m處發(fā)生一起鉆桿傷人事故，導(dǎo)致瓦斯抽放隊1名現(xiàn)場施工作業(yè)人員死亡。

1 事故簡要經(jīng)過

6月25日夜班25221運輸巷5#鉆場1#鉆孔（688m處）施工到位，鉆桿未退，6月26日白班班前會，抽放隊長王某安排曾某、李某、喬某等6人在25221運輸巷688m處1#鉆孔將鉆桿退出。11時20分曾某、李某、喬某等6人抬著水泥到達作業(yè)地點。曾某、李某、喬某拆卸鉆桿，其余3人繼續(xù)搬運水泥。進行安全檢查后，鉆機司機曾某負責(zé)操作鉆機，李某負責(zé)拆卸鉆桿，喬某負責(zé)碼放鉆桿。11時35分左右，當(dāng)鉆桿退到12根（9.12m，每根鉆桿長0.76m，鉆桿直徑50mm）時，曾某突然聽見異常響聲，隨即看見巷道上幫煤壁原老鉆孔（2011年9月施工）竄出鉆桿，將李某頂至下幫，曾某立即組織附近人員施救，并向調(diào)度匯報（時間為11時38分），同時將傷者李某運出井口送往焦煤集團職工醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

2 事故原因分析

（1） 直接原因。

2011年9月施工的瓦斯抽放鉆孔內(nèi)遺留鉆桿未得到有效處理，施工人員在打鉆過程中對老鉆孔周圍的煤體產(chǎn)生擾動，致使老鉆孔內(nèi)鉆桿松動，鉆桿在重力及地壓力影響下竄出傷人致死。

（2） 間接原因。

管理原因：危險源的辨識不到位，沒有將老鉆孔內(nèi)可能遺留鉆桿的危險因素辨識出來；安全技術(shù)措施編制的不完善，對新鉆孔施工當(dāng)中瓦斯壓力的變化缺乏預(yù)見性；瓦斯抽放隊的鉆桿發(fā)放沒有領(lǐng)用記錄可查，鉆桿出入庫管理不到位。

技術(shù)原因：該鉆孔無竣工圖，礦井瓦斯抽采鉆孔竣工圖自2011年12月25221工作面準(zhǔn)備抽采評價時才繪制留存。礦井瓦斯抽放隊無廢孔處理記錄；鉆孔的設(shè)計不合理。沒有利用老鉆孔繼續(xù)抽放瓦斯，重新進行了補孔。

3 糾正預(yù)防措施

（1）該焦煤公司對該礦井所有鉆孔進行排查，對原來記錄不詳?shù)乃欣香@孔，按照可能殘留鉆桿的情形、防止鉆桿竄出的要求進行封堵。

（2）修改瓦斯抽放管理體系文件，補充鉆桿折斷、鉆桿遺留處理措施及瓦斯抽放廢孔管理措施。

（3）加強瓦斯抽放設(shè)計、規(guī)程編制管理，對在用的規(guī)程、措施查漏補缺。明確瓦斯抽放廢棄鉆孔和遺留鉆桿鉆孔的技術(shù)處理措施。

（4）加強瓦斯抽放鉆孔施工驗收管理工作，確保鉆孔施工各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量，所有鉆孔進行編號、掛牌管理；若出現(xiàn)卡鉆、遺留鉆桿等情況，按照廢孔注漿封堵加擋板處理，標(biāo)注在鉆孔施工竣工圖上，注明遺留鉆桿數(shù)量、時間、參數(shù)等數(shù)據(jù)，當(dāng)班驗收員簽字確認。

（5）從煤礦及區(qū)隊層面加強鉆桿發(fā)放的記錄管理，并建立臺賬，對于損壞和減少的鉆桿做到有據(jù)可查。

（6）在危險預(yù)知卡中新增卡鉆、鉆桿折斷的風(fēng)險及防范措施，并納入KYT訓(xùn)練活動當(dāng)中。

（7）加強抽放鉆孔施工鉆機操作人員安全防護，在裝卸鉆桿、鉆機操作人員的位置，增設(shè)防護擋板，并隨鉆機移動。

（8）在事故現(xiàn)場開展安全警示教育，由事故煤礦礦長、書記、總工進行現(xiàn)場事故反思。組織各個煤礦瓦斯抽放主要操作工、中層領(lǐng)導(dǎo)、機關(guān)部門主管及外委施工項目部負責(zé)人到事故現(xiàn)場接受警示教育。

（9）將此次事故制作多媒體視頻課件，對新進員工和轉(zhuǎn)崗員工進行安全教育，提高安全實訓(xùn)效果。

（10）該焦煤公司開展以一通三防、瓦斯治理、地測防治水、機電運輸安全，設(shè)計、規(guī)程、措施復(fù)查為主要內(nèi)容的專項安全隱患排查工作，徹底排查各類安全隱患。