高鳳久，劉 蕾，胡 穎

（1.沈陽醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，遼寧 沈陽 110034；2.沈陽醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，遼寧 沈陽 110034；3.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬衛(wèi)生學(xué)校，遼寧 沈陽 110034）

我國延續(xù)護(hù)理模式現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢探討

高鳳久1，劉 蕾2，胡 穎3

（1.沈陽醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，遼寧 沈陽 110034；2.沈陽醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，遼寧 沈陽 110034；3.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬衛(wèi)生學(xué)校，遼寧 沈陽 110034）

護(hù)理模式；延續(xù)護(hù)理；發(fā)展趨勢

隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式的改變，護(hù)理模式也由功能制護(hù)理向整體護(hù)理轉(zhuǎn)變。整體護(hù)理是以整體的人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指南，實(shí)施身心整體護(hù)理[1]，為患者提供連續(xù)、全程化的服務(wù)，使患者在生理、心理、社會(huì)、精神上處于需要滿足狀態(tài)。這一先進(jìn)護(hù)理模式的出現(xiàn)，在臨床上提出了以現(xiàn)代護(hù)理為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理理念，強(qiáng)調(diào)重視人們的心理和社會(huì)屬性，調(diào)動(dòng)人的潛能以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1 延續(xù)護(hù)理的概念及起源、發(fā)展

1.1 延續(xù)護(hù)理的概念

美國老年協(xié)會(huì)將延續(xù)護(hù)理定義為：通過一系列行為設(shè)計(jì)，確保患者在不同健康照護(hù)場所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場所（如醫(yī)院的不同科室）受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性照護(hù)[2]。通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制訂出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[3]。

1.2 延續(xù)護(hù)理的起源、發(fā)展

延續(xù)護(hù)理源于1981年賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院一項(xiàng)提供給提早出院易感患者的綜合性出院護(hù)理方案[4]，其目的在于提供有效和低成本的健康服務(wù)。20多年來，大量研究發(fā)現(xiàn)延續(xù)護(hù)理對(duì)多種疾病患者具有改善健康預(yù)后、提升護(hù)理滿意度的積極效果，由此形成延續(xù)護(hù)理理論，并在多個(gè)國家和地區(qū)推廣應(yīng)用[5]。如香港引入延續(xù)護(hù)理模式，開展糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺病等慢性疾病的多項(xiàng)延續(xù)護(hù)理研究并取得實(shí)效[3]。受國外及香港地區(qū)護(hù)理同行的啟發(fā)，近年來，大陸醫(yī)療護(hù)理界開始注重出院患者的延續(xù)護(hù)理[6]。2002年，路潛等[7]調(diào)查腸造口患者出院后的延續(xù)護(hù)理問題并給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)造口患者生活質(zhì)量明顯改善。

2 延續(xù)護(hù)理模式

據(jù)報(bào)道，發(fā)達(dá)國家從20世紀(jì)90年代末就開始關(guān)注出院患者延續(xù)護(hù)理問題，對(duì)出院的高危早產(chǎn)兒、老年人、腫瘤患者、腦血管疾病患者進(jìn)行隨訪，并制定相應(yīng)評(píng)估量表及護(hù)理計(jì)劃，獲得了良好效果，取得了較佳的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，深受患者喜愛，形成了延續(xù)護(hù)理模式。Kietzmam等[8，9]指出，延續(xù)護(hù)理研究主要涉及兩大類，分別是以社區(qū)為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理和出院患者的延續(xù)護(hù)理。

文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，我國延續(xù)護(hù)理應(yīng)用范疇較國外小，主要應(yīng)用于產(chǎn)科、新生兒、心血管疾病、腫瘤、慢性病、造口患者、創(chuàng)傷骨折等護(hù)理中。故今后可借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國國情，不斷擴(kuò)大延續(xù)護(hù)理服務(wù)范疇，逐步構(gòu)建具有我國特色的衛(wèi)生服務(wù)模式。

2.1 以社區(qū)為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理

2.1.1 引導(dǎo)式護(hù)理模式 該模式嘗試通過引導(dǎo)式護(hù)理提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、可及性及患者自我護(hù)理能力，從而改善患者健康狀況及功能狀態(tài)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度[10]。這種模式將通過慢性病保健培訓(xùn)的注冊(cè)護(hù)士（GCN）整合到社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)中，向50～60歲的患有多種疾病的老年人提供慢性病綜合服務(wù)。GCN的工作內(nèi)容有8項(xiàng)：在患者家中執(zhí)行綜合性評(píng)估；制訂計(jì)劃；監(jiān)測患者的健康狀況和需求變化；對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)；對(duì)患者開設(shè)每周一次、共6周的慢性病自我管理課程；照顧者教育和指導(dǎo)；轉(zhuǎn)移過程中的協(xié)調(diào)以及幫助患者獲得社區(qū)服務(wù)[11]。通過8個(gè)整群隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)引導(dǎo)式護(hù)理組老年人對(duì)衛(wèi)生保健的評(píng)價(jià)高于對(duì)照組，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)引導(dǎo)式護(hù)理組患者及其家屬的滿意度更高[12]，這說明引導(dǎo)式延續(xù)護(hù)理有助于減輕患者及其家屬的壓力[13]，減少醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用[14]。

2.1.2 照顧長者的老年資源模式 孫思邈曾說，對(duì)老年人“常需謹(jǐn)護(hù)其事，每起速稱其所須，不得會(huì)其意負(fù)不快”[15]。這提示護(hù)理者應(yīng)通過了解老年患者的心理特征及需求，有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，引導(dǎo)患者正確地面對(duì)現(xiàn)實(shí)，調(diào)節(jié)自己的情緒，以積極樂觀的心態(tài)接受治療和護(hù)理，才能達(dá)到理想的護(hù)理效果，更好地促進(jìn)身體健康。

我國是老齡化國家，老年資源模式旨在改善老年人醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，最大程度提高其健康水平和軀體功能狀態(tài)，減少對(duì)藥物的過度使用，避免其入住養(yǎng)老院。老年資源模式以整合性醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源為主，包括注冊(cè)護(hù)士、社會(huì)工作者、老年醫(yī)學(xué)專家、藥劑師、物理治療師、心理咨詢師。他們?cè)诨颊呒抑袌?zhí)行老年人綜合性評(píng)估，制訂個(gè)性化醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，并與初級(jí)保健醫(yī)生討論修改。此外，計(jì)劃各個(gè)方面都要滲透對(duì)患者的健康教育，以提高其自我管理能力。隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明，老年資源模式能夠減少高危老年人急診訪問次數(shù)、住院次數(shù)，并減少醫(yī)療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量。做好老年患者醫(yī)療護(hù)理工作對(duì)構(gòu)建和諧社會(huì)有著重要意義。李玫[16]的研究表明，出院后開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)，能使老年患者生活質(zhì)量明顯提高。

2.2 出院患者延續(xù)護(hù)理

2.2.1 研究現(xiàn)狀 延續(xù)護(hù)理是順應(yīng)現(xiàn)代健康需要而出現(xiàn)的一種針對(duì)出院患者的護(hù)理形式，強(qiáng)調(diào)隨著時(shí)間推移患者得到護(hù)理服務(wù)的協(xié)調(diào)性，這種協(xié)調(diào)性通常通過整合性醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源與患者關(guān)系的延續(xù)來實(shí)現(xiàn)，其目標(biāo)是保證干預(yù)措施的一致性，使患者在患病期間根據(jù)不斷變化的健康需求獲得個(gè)性化護(hù)理。目前，在我國香港地區(qū)，王少玲、黃金月等[17，18]就慢性阻塞性肺疾病的延續(xù)護(hù)理展開了一系列研究，建立4C延續(xù)護(hù)理模式；臺(tái)灣地區(qū)也已開展了出院準(zhǔn)備服務(wù)，運(yùn)用整合性醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源，使患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換中得到完整且持續(xù)的照顧，并確保其出院后能獲得持續(xù)性照顧[19]。大陸地區(qū)的延續(xù)性護(hù)理研究及實(shí)踐也有了初步發(fā)展，如濟(jì)南大學(xué)附屬第一醫(yī)院成立了延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心，對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行家庭隨訪和電話隨訪，采用類實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，通過干預(yù)能夠促進(jìn)初產(chǎn)婦產(chǎn)褥期生理功能的恢復(fù)，維護(hù)其心理健康，有效提高生活質(zhì)量[6]。

2.2.2 延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式 延續(xù)護(hù)理干預(yù)指通過一系列安排，使患者及其家屬做好自我護(hù)理準(zhǔn)備以及與健康服務(wù)提供者之間的協(xié)調(diào)。

（1）干預(yù)內(nèi)容。主要包括為出院患者繼續(xù)提供健康咨詢、用藥指導(dǎo)、疾病指導(dǎo)、購藥幫助、轉(zhuǎn)診幫助、出院小結(jié)和賬單郵寄、異常血液指標(biāo)復(fù)查、上門抽血、健康常識(shí)手冊(cè)郵寄等服務(wù)。對(duì)患者出院后的康復(fù)情況做到心中有數(shù)，如患者精神、睡眠、飲食、大小便和傷口愈合情況等，及時(shí)解答患者的疑問。

（2）成立延續(xù)護(hù)理中心。李善玲等[20]提出，成立延續(xù)護(hù)理中心，中心成員包括2名高年資主治醫(yī)師、2名專業(yè)知識(shí)全面且溝通能力強(qiáng)、護(hù)師以上職稱的已婚護(hù)理人員，在患者出院時(shí)簽訂延續(xù)護(hù)理服務(wù)協(xié)議，建立隨訪本，于出院后24～72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行家庭隨訪和3次電話隨訪（中心設(shè)有電話），并做好記錄，使患者出院后繼續(xù)接受健康教育，得到心理疏導(dǎo)。

（3）基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的健康教育。王曉鳳等[21]提到，有醫(yī)院建立了造口患者QQ群，將患者加為群友，每周二、四19：00～21：00定時(shí)在網(wǎng)上解答患者的問題，深受患者歡迎。此方法可大大節(jié)省資源，方便快捷。

（4）開設(shè)專家門診。王曉鳳等[21]還提出，有醫(yī)院開設(shè)造口護(hù)理專家門診，及時(shí)接診來咨詢的患者，每兩周在診室舉辦造口護(hù)理大講堂1次，內(nèi)容為心態(tài)調(diào)節(jié)、回歸社會(huì)、造口用具選擇技巧、造口護(hù)理等。

（5）建立患者俱樂部?；颊呔銟凡渴怯赡硞€(gè)?？苹騿尾》N的醫(yī)務(wù)人員組織的患者互助小組，由醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬、社會(huì)志愿者共同參與，定期開展對(duì)有關(guān)疾病診治、康復(fù)、自我護(hù)理的討論。這給患者提供了交流經(jīng)驗(yàn)或分擔(dān)苦惱的平臺(tái)，使其感受到社會(huì)的關(guān)心和支持，對(duì)疾病治愈具有積極作用。覃桂榮[22]報(bào)道，比較成功的有造口患者俱樂部、糖尿病患者俱樂部、腫瘤患者俱樂部等。

（6）干預(yù)方式評(píng)價(jià)。在采取的電話、信函、電子郵件、隨訪等方式中，電話隨訪最容易實(shí)施[23]。因?yàn)樗顬閺V泛和普及、隨訪時(shí)間短、容易溝通，最具有指導(dǎo)性。而信函比較慢，又不便于及時(shí)回答患者的問題。

（7）干預(yù)存在問題。電話隨訪是當(dāng)前干預(yù)的主要方式，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，但也存在一定問題，主要表現(xiàn)為患者失訪率、拒訪率較高。分析其原因，除人口流動(dòng)、患者對(duì)隨訪目的了解不充分外，也有溝通技巧不當(dāng)?shù)仍?，這導(dǎo)致健康教育流于形式。因此，健康服務(wù)者要不斷學(xué)習(xí)延續(xù)護(hù)理所需要的理論知識(shí)，提高健康教育水平，以更好地服務(wù)患者，改善患者生活質(zhì)量。

3 延續(xù)護(hù)理的發(fā)展趨勢

3.1 拓展延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容

心理護(hù)理在患者護(hù)理中的地位逐漸提高并受到重視。患者出院后存在較多心理問題，延續(xù)護(hù)理能根據(jù)患者恢復(fù)情況給予具體指導(dǎo)、解答患者疑慮、提供心理支持、增強(qiáng)患者信心、促進(jìn)患者康復(fù)。因此，心理護(hù)理將是未來延續(xù)護(hù)理重要且必須的內(nèi)容。

3.2 規(guī)范延續(xù)護(hù)理內(nèi)容及操作流程

目前，延續(xù)護(hù)理內(nèi)容及操作流程均無相關(guān)指導(dǎo)及標(biāo)準(zhǔn)，加之專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)不夠成熟，降低了患者對(duì)延續(xù)護(hù)理的滿意度。因此，應(yīng)完善專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，加強(qiáng)技術(shù)人員培訓(xùn)，制定規(guī)范的護(hù)理內(nèi)容及操作流程，從而確保延續(xù)護(hù)理工作收到預(yù)期效果。

3.3 利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)

利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢服務(wù)和健康教育已成為發(fā)達(dá)國家普遍采用的手段，網(wǎng)絡(luò)服務(wù)方便、經(jīng)濟(jì)、快捷，是未來開展延續(xù)護(hù)理的最佳選擇。

3.4 完善相關(guān)法規(guī)，確立財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制

延續(xù)護(hù)理服務(wù)在我國仍是新鮮事物，服務(wù)提供者、服務(wù)對(duì)象、內(nèi)容、時(shí)間及隨訪等涉及的規(guī)章制度都需要不斷完善。目前延續(xù)護(hù)理體制不夠健全，無法完全解決延續(xù)護(hù)理服務(wù)問題，而財(cái)政支持是延續(xù)護(hù)理服務(wù)得以持續(xù)發(fā)展的生命線。

綜上所述，延續(xù)護(hù)理服務(wù)是基于人文關(guān)懷理論和整體護(hù)理理論，將患者的護(hù)理服務(wù)延伸到其出院后的持續(xù)治療和康復(fù)中。隨著社會(huì)的進(jìn)步和人們健康需求的不斷提高，延續(xù)護(hù)理服務(wù)必將成為醫(yī)院工作的重要組成部分。而隨著社會(huì)健康期望的進(jìn)一步提高，延續(xù)護(hù)理服務(wù)要求也逐漸提高。然而延續(xù)護(hù)理服務(wù)工作在我國起步晚，如何使其制度化、規(guī)范化，為患者實(shí)施更完善的延續(xù)護(hù)理，仍是今后醫(yī)院護(hù)理的研究方向。

[1]王世英，王進(jìn)華，陳春花.多元文化與整體護(hù)理問題的探討[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2006，3（9）：820.

[2]Shortell S M，Rundall T G，Hsu J.Improving patient care by linking evidence-based edicine and evidence-based management[J].JAMA，2007，298（6）：673-676.

[3]李萍，付偉.社區(qū)實(shí)施出院老年人延續(xù)護(hù)理的SWOT分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（5）：81-82.

[4]Naylor M D.Comprehensive discharge plomning for hospitalized elderly：A pilot study[J].Nurs Res，1990，39（3）：156-161.

[5]錢春榮，朱京慈，陳穎崢.延續(xù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者出院后獨(dú)立生活能力和出院護(hù)理滿意度的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，38（8）：843-844.

[6]毛惠娜，劉雪琴.出院病人延續(xù)護(hù)理模式的探討[J].護(hù)理研究，2005，19（14）：1294-1295.

[7]路潛，郭蕾蕾，王靜.直腸癌結(jié)腸造口術(shù)后患者生活質(zhì)量的研究[J].中華護(hù)理雜志，2002，37（9）：648-651.

[8]Kietzmam K G，Pincus H A，Huynh P T.Coming full circle：Planning for future pathways of transitions of care for older adults[M].New York：Springer，2011.

[9]Naylor M.Transitional care[J].Joumal of Social Work Kducation，2008，44（3）：65-75.

[10]Boult C，Karml，Groves C.Improving chronic care the guided care model[J].The Permanente Journal，2008，12（1）：50-54.

[11]Boult C，Reider L，F(xiàn)rey K，et al.Early effects of guided care on the guality of health care for multimorbid older persons a cluster-randomized contyolled trial[J].Journal of Gerontology：Medical Sciences，2008，63（3）：321-327.

[12]Wolff J L，Rand-Giovannetti E，Palmer S，et al.Caregiving and friends [J].Journal of Gerontology：Medical Seien ces，2009，64（7）：785-791.

[13]Sylvia M L，Griswold M，Dunbarl，et al.Guided care cost and utilization [J].Disease Management，2008，11（1）：29-36.

[14]Leff B，Reider L，F(xiàn)rick K D，et al.Guided care and the cost of complcx health care a preliminary reporl Am[J].J Manag Care，2009，15（8）：555-559.

[15]李海鷹.老年人的心理特點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策[J].中外醫(yī)療，2008，27（13）：90.

[16]李玫.老年病患者出院后延續(xù)護(hù)理服務(wù)的可行性[J].中國醫(yī)藥指南，2012（35）：31-33.

[17]王少玲，黃金月，周家儀.建立慢性阻塞性肺疾病延續(xù)護(hù)理的循證實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（5）：431-434.

[18]黃金月.出院后延續(xù)護(hù)理所需的護(hù)理劑量及能達(dá)到的成效[J].中國護(hù)理管理，2006（增刊）：156-158.

[19]席淑華，趙繼軍，趙建華，等.成功大學(xué)附屬醫(yī)院出院準(zhǔn)備服務(wù)概況與啟示[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（2）：341-342.

[20]李善玲，劉清華，黃萍.腦卒中患者出院后的親情化延續(xù)護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（3）：74-75.

[21]王曉鳳，魏蘇艷，侯銘.造口患者的院外延續(xù)護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（10）：87-88.

[22]覃桂榮.出院患者延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（3）：89-91.

[23]蔡湛宇，陳平.病人滿意度的概念及測量[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2002，9（4）：236.

R47

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1671-1246（2014）23-0009-03