葛廣成 李中興 馮瑞 賈躍軍 鐘文

1鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院泌尿外科 212000 江蘇鎮(zhèn)江2廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)中心

論 著

輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療鹿角狀腎結(jié)石的臨床研究

葛廣成1李中興1馮瑞1賈躍軍1鐘文2

1鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院泌尿外科 212000 江蘇鎮(zhèn)江2廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)中心

目的：分析輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FUL)聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)治療鹿角狀腎結(jié)石的結(jié)果及并發(fā)癥情況，探尋治療鹿角狀腎結(jié)石的合適方法。方法：30例鹿角狀腎結(jié)石患者接受治療，一期PCNL術(shù)中采用F20～22經(jīng)皮腎通道清理大部分結(jié)石，二期手術(shù)采用FUL擊碎經(jīng)皮腎通道平行腎盞殘留結(jié)石，必要時(shí)轉(zhuǎn)二期PCNL清理殘留碎石。結(jié)果：30例患者均接受聯(lián)合治療成功，術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率93.3%，2例患者殘留0.8～1.2 cm結(jié)石位于下盞及中盞。術(shù)后3例(10%)患者發(fā)熱，2例(6.7%)患者需輸血2 U，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：采用一期PCNL清除鹿角狀腎結(jié)石的大部分，二期FUL處理平行腎盞殘留結(jié)石，減少了新增經(jīng)皮腎通道的需要及相應(yīng)的并發(fā)癥，并提高了結(jié)石清除率，是鹿角狀腎結(jié)石治療的安全有效方法。

鹿角狀結(jié)石；輸尿管軟鏡碎石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

鹿角狀腎結(jié)石由于結(jié)石負(fù)荷大，一直以來(lái)被各大指南推薦首選經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治療。由于鹿角狀結(jié)石呈分支狀分布于各個(gè)腎盞，往往需要建立多個(gè)經(jīng)皮腎通道才能將結(jié)石全部取出。盡管PCNL被臨床驗(yàn)證為安全的手術(shù)方式，但是出血是PCNL常見(jiàn)并發(fā)癥。有研究顯示，PCNL術(shù)后出血與鹿角狀結(jié)石、多個(gè)通道密切相關(guān)[1]。因此，為了減少鹿角狀結(jié)石PCNL術(shù)中建立多個(gè)經(jīng)皮腎通道帶來(lái)的相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道采用體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)聯(lián)合PCNL技術(shù)，進(jìn)行PCNL-ESWL-PCNL的三明治法治療鹿角狀結(jié)石；但治療周期較長(zhǎng)，且對(duì)于多發(fā)殘留結(jié)石，ESWL碎石效果較差，該方法并未廣泛應(yīng)用。

輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy, FUL)的出現(xiàn)，為鹿角狀腎結(jié)石的治療提供了可選擇的空間：輸尿管軟鏡下鈥激光擊碎PCNL術(shù)后平行腎盞或腎盞邊緣的殘石，并將結(jié)石碎屑取至腎盂，方便二期PCNL取出，避免了ESWL輔助治療的不明確性以及PCNL建立多個(gè)通道引起嚴(yán)重出血并發(fā)癥[2]。2013年10月～2014年10月，我們采用輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療鹿角狀腎結(jié)石30例，療效確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組30例，男19例，女11例，年齡39～61歲，平均47歲。所有患者入院后常規(guī)接受血常規(guī)、血生化、凝血功能、尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)等檢查。術(shù)前合并尿路感染者，選用敏感抗生素治療1～2周，待尿常規(guī)結(jié)果正常后安排手術(shù)。除泌尿系B超及腹部正位片(KUB)外，腎功能正常者行靜脈尿路造影，所有患者均接受CT掃描以評(píng)估結(jié)石大小及部位。結(jié)石位于左側(cè)17例，右側(cè)13例；完全鹿角狀結(jié)石19例，部分鹿角狀結(jié)石11例；結(jié)石大小5.9～8.1 cm，平均6.5 cm；血肌酐98～162 μmol/L，平均119 μmol/L。

1.2 手術(shù)方法

一期PCNL：氣管插管全身麻醉，患者先取截石位，輸尿管鏡下逆行向患側(cè)輸尿管插入F5輸尿管導(dǎo)管，并與留置的尿管固定，隨后轉(zhuǎn)俯臥位。X線定位，逆行造影，穿刺目標(biāo)腎盞，從針鞘插入斑馬導(dǎo)絲，沿穿刺針鞘切開(kāi)皮膚8 mm，順導(dǎo)絲使用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張，并插入匹配的Peel-away鞘建立F20或F22經(jīng)皮腎通道。使用Wolf腎鏡，EMS超聲碎石清石系統(tǒng)清理腎盂及各盞結(jié)石。術(shù)中床邊X線透視復(fù)查，盡量清理各盞結(jié)石。手術(shù)時(shí)間安排2 h以內(nèi)，留置F6輸尿管內(nèi)支架及腎造瘺管后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后次日行KUB復(fù)查，對(duì)于殘留結(jié)石安排5～7 d后二期手術(shù)處理。

二期FUL聯(lián)合PCNL：全身麻醉后，患者取截石位，F(xiàn)8/9.8輸尿管鏡探查患側(cè)輸尿管，插入斑馬導(dǎo)絲至腎集合系統(tǒng)。在X線監(jiān)視下，順著導(dǎo)絲將F12/14輸尿管通道鞘插至輸尿管上段。輸尿管軟鏡通過(guò)輸尿管通道鞘進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，逆行造影，在X線透視指引下或輸尿管軟鏡直視下尋找到PCNL術(shù)后殘留結(jié)石，使用鈥激光擊碎。如果結(jié)石較多，可將結(jié)石碎屑沖洗或使用套石網(wǎng)籃套出至腎盂，隨后經(jīng)原通道建立經(jīng)皮腎通道行二期PCNL清理腎集合系統(tǒng)內(nèi)碎石屑。術(shù)中X線透視了解碎石情況，盡量避免結(jié)石殘留。術(shù)畢常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架，術(shù)后4周復(fù)診拔除。

2 結(jié)果

30例患者均成功接受腔內(nèi)治療，總住院時(shí)間8～15 d，平均10 d。在一期術(shù)中，PCNL手術(shù)時(shí)間為74～124 min，平均(85±12)min。二期手術(shù)中，11例直接FUL碎石，19例患者在FUL碎石后二期PCNL處理碎石屑；手術(shù)時(shí)間為44～89 min，平均(65±17)min。術(shù)后行KUB復(fù)查，2例患者殘留結(jié)石0.8～1.2 cm，分別位于下盞和中盞，結(jié)石清除率93.3%。術(shù)后3例患者(10%)出現(xiàn)發(fā)熱≥38.5℃，經(jīng)退熱對(duì)癥處理，使用敏感抗生素抗感染治療后均順利恢復(fù)正常體溫?；颊咝g(shù)后血紅蛋白下降16～24 g/L，平均(22±13)g/L；2例(6.7%)患者因出血，給予臥床休息、止血及支持對(duì)癥治療，并各輸血2 U治療。無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

術(shù)后出血一直是PCNL最常見(jiàn)也最令人擔(dān)憂的并發(fā)癥之一[3]。由于鹿角狀結(jié)石呈分支狀分布，單通道PCNL難以取凈結(jié)石；隨著經(jīng)皮腎通道數(shù)量的增加，創(chuàng)傷引起出血的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，尤其是孤立腎鹿角狀結(jié)石患者；有報(bào)道顯示鹿角狀結(jié)石PCNL術(shù)后出血量為0.8～5.2 g/L，而輸血率為18.5%[4]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)的實(shí)施，無(wú)需經(jīng)皮腎通道，通過(guò)逆行途徑，F(xiàn)UL能夠處理PCNL術(shù)后殘留結(jié)石，減少經(jīng)皮腎通道的需求，因此，能夠減少鹿角狀結(jié)石治療的出血量及輸血率。本組30例患者中，有2例需要輸血，輸血率6.7%，低于以往的報(bào)道。而這2例患者中，有1例在處理經(jīng)皮腎通道平行腎盞的結(jié)石時(shí)，撬動(dòng)腎鏡引起腎盞撕裂而出血，而另1例則為建立第二通道時(shí)擴(kuò)張后開(kāi)始出血，雖然2例患者均經(jīng)過(guò)制動(dòng)、輸血、支持對(duì)癥治療后出血停止，但給術(shù)者的教訓(xùn)就是：不要為了勉強(qiáng)處理平行盞結(jié)石而用力撬，極易引起大出血；必要時(shí)建立新的經(jīng)皮腎通道，或者采用其他輔助方式如輸尿管軟鏡碎石術(shù)或ESWL治療殘留結(jié)石。

在早期的鹿角狀腎結(jié)石診療指南中，推薦PCNL-ESWL-PCNL三明治治療方案，即采用PCNL處理大部分結(jié)石，隨后ESWL將殘留結(jié)石擊碎，待碎石屑排出至腎盂，再PCNL處理殘留結(jié)石[5]。但有研究顯示，隨著結(jié)石的增大，ESWL成功率顯著下降，尤其是腎下盞結(jié)石。Lingeman等[6]按照結(jié)石大小將腎下盞結(jié)石患者分為<10 mm、10～20 mm及>20 mm三組，ESWL碎石后結(jié)石清除率分別是74%、56%、33%。ESWL治療多發(fā)性腎結(jié)石的效率較低，而且碎石后碎石屑的排出需要較長(zhǎng)的時(shí)間，導(dǎo)致三明治方案的整個(gè)治療周期延長(zhǎng)；下盞殘留結(jié)石碎石后，碎石屑排出困難，對(duì)二期PCNL沒(méi)有明顯的幫助。因此，現(xiàn)在已很少采用三明治方案治療鹿角狀腎結(jié)石。

FUL的出現(xiàn)，一定程度上彌補(bǔ)了ESWL在鹿角狀腎結(jié)石輔助治療中的不足。首先，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石的效率較高，鈥激光能夠擊碎各種成分的結(jié)石，即便是對(duì)于ESWL碎石效果不理想的硬度較高的結(jié)石，F(xiàn)UL都能夠高效的擊碎[7]。其次，F(xiàn)UL碎石過(guò)程中，能夠利用灌注沖水，將碎石屑從腎盞邊緣沖洗進(jìn)入腎盂，或者使用套石籃將較大的結(jié)石塊套至腎盂及經(jīng)皮腎通道附近，方便二期PCNL處理碎石屑[8]。相較ESWL低碎石效率、無(wú)法移動(dòng)碎石屑而言，F(xiàn)UL技術(shù)為二期PCNL處理殘留結(jié)石，提供了極大的輔助作用。本組30例患者有11例患者直接單純通過(guò)FUL即將一期PCNL術(shù)后殘留結(jié)石清理掉，顯示了FUL的高效性；而19例患者在FUL碎石后，通過(guò)二期PCNL順利處理移位至腎盂的碎石屑，提高了碎石效率及結(jié)石清除率。

以前有報(bào)道一期PCNL術(shù)中使用軟性腎鏡經(jīng)經(jīng)皮腎通道處理殘留結(jié)石，以期減少經(jīng)皮腎穿刺通道數(shù)量；近期也有一期術(shù)中FUL逆行輔助PCNL治療多發(fā)性腎結(jié)石的報(bào)道[9，10]。但軟性腎鏡操作所能到達(dá)的部位有限，不如逆行輸尿管軟鏡進(jìn)入的腎盞多；而在一期PCNL術(shù)中，一旦存在出血的情況，軟鏡操作時(shí)視野就不清晰。二期FUL處理殘留結(jié)石，手術(shù)視野清晰，且到達(dá)部位多，能夠順利處理PCNL術(shù)后殘留結(jié)石。在Xu等[8]治療24例孤立腎鹿角形腎結(jié)石的報(bào)告中，使用一個(gè)經(jīng)皮腎通道行PCNL治療，二期結(jié)合輸尿管軟鏡FUL治療殘留結(jié)石，總的結(jié)石清除率能達(dá)到83.3%。另外，一期PCNL手術(shù)中采用FUL，對(duì)患者體位有要求，或者需要多次更改體位，增加手術(shù)時(shí)間。采用分期手術(shù)的策略，避免了一期PCNL手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。采用FUL處理殘留結(jié)石，隨后二期PCNL處理碎石屑，也避免了單純FUL處理多發(fā)結(jié)石而需要較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間；同時(shí)一期PCNL術(shù)后留置的腎造瘺管，提供FUL術(shù)中額外的引流，避免FUL術(shù)中腎盂內(nèi)壓過(guò)高引起反流致術(shù)后發(fā)熱。本組30例患者術(shù)后僅3例(10%)出現(xiàn)發(fā)熱，可能與此有關(guān)。因此，我們推薦對(duì)于鹿角狀腎結(jié)石的聯(lián)合治療，F(xiàn)UL宜放在二期手術(shù)時(shí)處理殘留結(jié)石。

綜上所述，通過(guò)一期PCNL盡量清除鹿角狀腎結(jié)石的大部分，二期FUL處理經(jīng)皮腎通道的平行盞殘留結(jié)石，必要時(shí)結(jié)合二期PCNL處理碎石屑，避免了單次手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起的術(shù)后發(fā)熱，同時(shí)減少因處理多發(fā)結(jié)石建立多個(gè)經(jīng)皮腎通道的需求，避免PCNL通道相關(guān)的出血等并發(fā)癥，在手術(shù)安全的前提下，達(dá)到了較高的結(jié)石清除率，是治療鹿角狀腎結(jié)石理想方法。

[1]Turna B, Nazli O, Demiryoguran S, et al. Percutaneous nephrolithotomy: variables that influence hemorrhage. Urology, 2007,69(4):603-607.

[2]Lai D, He Y, Dai Y, et al. Combined minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and retrograde intrarenal surgery for staghorn calculi in patients with solitary kidney. PLoS One, 2012,7(10):e48435.

[3]Aminsharifi A, Irani D, Eslahi A.Massive hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy: saving the kidney when angioembolization has failed or is unavailable. Int J Surg, 2014,12(8):872-876.

[4]Resorlu B, Kara C, Oguz U, et al. Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal and staghorn stones in patients with solitary kidney. Urol Res, 2011, 39(3):171-176.

[5]Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, et al. AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol, 2005, 173(6): 1991-2000.

[6]Lingeman JE, Siegel YI, Steele B, et al. Management of lower pole nephrolithiasis: a critical analysis. J Urol, 1994,151(3):663-667.

[7]Jung H, N?rby B, Osther PJ. Retrograde intrarenal stone surgery for extracorporeal shock-wave lithotripsy-resistant kidney stones. Scand J Urol Nephrol, 2006, 40(5):380-384.

[8]Xu G, Li X, He Y, et al. Staged single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopy in the treatment of staghorn stone in patients with solitary kidney. Urol Res, 2012, 40(6):745-749.

[9]Marguet CG, Springhart WP, Tan YH, et al. Simultaneous combined use of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of complex renal calculi. BJU Int, 2005, 96(7):1097-1100.

[10]Hamamoto S, Yasui T, Okada A, et al. Endoscopic combined intrarenal surgery for large calculi: simultaneous use of flexible ureteroscopy and mini-percutaneous nephrolithotomy overcomes the disadvantageous of percutaneous nephrolithotomy monotherapy. J Endourol, 2014, 28(1):28-33.

Combination flexible and rigid endoscopy in treating staghorn calculi.

GeGuangcheng1LiZhongxing1FengRui1JiaYuejun1ZhongWen2

(1Department of Urology, The Second People's Hospital of Zhenjiang, Zhenjiang 212000 China;2Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University)

Corresponding author: Zhong Wen, gzgyzhongwen@163.com

Objective: To analyze the results and complications of combinated flexible ureteroscopic lithotripsy (FUL) and percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in treating staghorn calculi, and to explore the ideal treatment choice for staghorn calculi. Methods: 30 patients with staghorn calculi

intervention. In the first session, PCNL was performed, and most partition of staghorn calculi were extracted from F18-24percutaneous tract. In the second session, FUL was performed to extract the residual stones, second look PCNL was administrated if necessary. Results: All 30 patients were managed successfully, the stone free rate is 93.3% 1 month after the first operation. 2 patients had residual stones ranged 0.8-1.2 cm that located in lower pole and middle pole, respectively. 3 (10%) patients had postoperative fever, and 2 (6.7%) patients required transfusion. No other severe complication was noted. Conclusions: The staged procedures combinated PCNL and FUL that debulking most partition of staghorn calculi in the first stage PCNL and followed by FUL as the supplementary treatment modality for residual stones in second session, can get a high SFR, and reduce the need for multiple tracts in PCNL procedures therefore minimize the related complications. In conclusion, it maybe an ideal treatment choice for staghorn calculi.

staghorn calculi，flexible ureteroscopic lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy

鐘文，gzgyzhongwen@163.com

2014-10-14

R692

A

2095-5146(2014)06-357-03