涂彬彬 吳令英李寧

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院婦瘤科，北京 100021

#通信作者（corresponding author），e-mail：wulingying@csco.org.cn

卵巢癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，其死亡率位居婦科惡性腫瘤首位[1]。Ⅰ、Ⅱ期卵巢癌的5年生存率較高，分別達90%和70%，Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌的5年生存率分別僅為40%和20%，而卵巢癌的總體5年生存率不足50%。卵巢癌總體生存率低的主要原因是卵巢癌難以在早期發(fā)現(xiàn)，文獻報道僅有19%的卵巢癌在出現(xiàn)卵巢外擴散前得以確診，而60%～70%在診斷時已屬晚期。卵巢癌難以在早期（Ⅰ、Ⅱ期）發(fā)現(xiàn)的主要原因是早期沒有明顯的癥狀體征，因此臨床上急需尋找卵巢癌的早期檢測手段，使卵巢癌得以在早期時發(fā)現(xiàn)，從而改善卵巢癌的預后。目前，血清學檢測因其便捷、創(chuàng)傷小等優(yōu)點而成為探索卵巢癌早期診斷方法的熱門研究領域。目前，關于早期卵巢癌的血清腫瘤標志物的研究較多，以下對該領域的主要研究作一綜述。

1 CA125

CA125，即黏蛋白16，是一種由體腔上皮分泌的高分子量蛋白質，可誘導間皮細胞和苗勒氏組織的分化。CA125通過其單抗OC125可以在人體的血清和組織中被檢測到。CA125是目前診斷卵巢癌最常用的血清腫瘤標志物。卵巢癌中的CA125主要表達在其細胞表面，并分泌到血液中。CA125在80%的上皮性卵巢癌中升高，但其檢測早期卵巢癌的敏感度并不高，僅有27%～60%。另外，CA125在良性疾病和其他惡性腫瘤中亦會升高，如良性婦科疾病（包括子宮內膜異位癥、盆腔炎癥、卵巢良性囊腫）、胸膜炎、心包炎、腹膜炎、腹腔內廣泛原發(fā)癌、乳腺癌、肺癌等[2,3]。其中，子宮內膜異位癥患者血清CA125的陽性率可達53%，良性卵巢囊腫達27.8%，腹腔內廣泛原發(fā)癌可達30%。因此，鑒于CA125假陽性率高、敏感度低，將CA125作為卵巢癌早期診斷的唯一指標仍有一定的局限性，目前CA125更多地應用于病情監(jiān)測、復發(fā)預測和預后評價。

2 人類附睪特異性蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）

HE4在男性附睪中表達，是精子成熟過程中的蛋白酶抑制劑。女性中，HE4主要在正常女性的生殖道上皮表達和分泌。Hough[4]和Schummer[5]等在基因水平證實HE4基因在卵巢癌組織中過表達，之后Drapkin等[6]通過免疫組化發(fā)現(xiàn)HE4蛋白在93%的卵巢漿液性癌、50%的卵巢透明細胞癌及100%的卵巢子宮內膜樣癌的腫瘤組織中高表達，而在正常卵巢組織中不表達，提示HE4可能作為卵巢癌的潛在腫瘤標志物。2003年Hellstrom等通過免疫小鼠開發(fā)了HE4的單克隆抗體來檢測血清HE4水平，并對65例健康對照組、19例良性卵巢疾病和37例卵巢癌（30例晚期和7例早期）患者進行初步探討。研究發(fā)現(xiàn)血清HE4水平在早期和晚期卵巢癌患者中均升高，在鑒別早期卵巢癌與正常對照組時，特異度為100%，HE4診斷早期卵巢癌的敏感度為43%（3/7），而CA125的敏感度僅為29%（2/7）；在鑒別早期卵巢癌與卵巢良性腫瘤時，HE4（AUC=0.86）的能力亦優(yōu)于 CA125（AUC=0.80）。另外Huhtinen等[7]發(fā)現(xiàn)血清HE4水平在卵巢癌患者中顯著升高，而在子宮內膜異位癥患者中沒有升高，CA125則在卵巢癌和晚期子宮內膜異位癥或卵巢子宮內膜異位囊腫患者中均升高，進一步說明HE4鑒別卵巢癌和卵巢良性腫瘤的能力優(yōu)于CA125。Moore等[8]對67例侵襲性卵巢上皮性癌（13例Ⅰ期和2例Ⅱ期）和166例卵巢良性疾病患者的9種腫瘤標志物的血清水平進行了測定，包括HE4、CA125。研究發(fā)現(xiàn)對于診斷Ⅰ期患者，HE4在所有標志物中敏感度最高，當特異度為90%時，HE4的敏感度為46.2%，CA125為23.1%；當特異度為95%時，HE4的敏感度為45.9%，CA125為15.1%。Abdel-Azeez[9]和Ghasemi[10]的研究同樣認為HE4對早期卵巢癌的診斷能力優(yōu)于CA125。目前，HE4已經開始作為卵巢癌的診斷輔助指標應用于臨床，成為除CA125外最有應用價值的標志物。

3 巨細胞集落刺激因子（macrophage colony stimulating factor，M-CSF）

M-CSF是由多種細胞產生的一種具有譜系特異性的造血細胞因子，刺激骨髓造血祖細胞巨噬細胞集落的形成、參與炎癥反應，并在許多腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中起著一定的作用，包括調節(jié)細胞的生長、黏附與遷移，促進腫瘤新生血管的形成等。早期研究[11,12]發(fā)現(xiàn)61%～68%的卵巢上皮癌患者其血清M-CSF水平升高，而正常健康對照組和良性腫瘤組患者中僅有2.5%～7%血清M-CSF水平升高，如將M-CSF與CA125結合，可診斷96%的卵巢癌患者，以上研究均表明M-CSF有望作為卵巢癌早期診斷的腫瘤標志物。之后Suzuki等[13]對49名惡性生殖細胞腫瘤患者和64名成熟良性囊性畸胎瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ期患者中有87%（20/23）血清M-CSF水平升高，其中16名無性細胞瘤患者血清M-CSF水平全部升高，而在成熟良性囊性畸胎瘤患者中，僅有11%（7/64）患者的血清M-CSF水平升高。該項提示M-CSF有希望作為早期惡性生殖細胞腫瘤，尤其是無性細胞瘤篩選的腫瘤標志物。Skates的研究[14]也表明MCSF和CA125結合可以提高早期卵巢癌（27例）的檢出率，當特異度為98%時，M-CSF結合CA125診斷Ⅰ期卵巢癌的敏感度為67%，而單獨CA125的敏感度為45%，單獨M-CSF的敏感度為28%。另外，Donach的研究[15]同樣認為結合M-CSF可以提高敏感度。然而，M-CSF能否在臨床上用于卵巢癌尤其是早期卵巢癌的診斷尚待深入研究。

4 骨橋蛋白（osteopontin，OPN）

OPN是由免疫細胞或非免疫細胞分泌于細胞外基質的一種磷酸化糖蛋白，主要介導免疫應答、骨的重吸收、組織的修復、炎癥和上皮細胞的惡性轉化。研究[16-17]發(fā)現(xiàn)OPN在卵巢癌組織中的表達增高，與卵巢癌的分級、分期正相關，在CA125表達陰性的卵巢癌組織中呈100%表達。Kim等[18]對107例健康婦女、46例良性卵巢疾病、51例上皮性卵巢癌患者（其中10例為早期患者）及47例其他婦科癌癥患者的血清OPN水平進行了檢測，發(fā)現(xiàn)卵巢癌組與健康對照組之間OPN水平有顯著性差異。當特異度為80.4%，血清OPN診斷早期（Ⅰ/Ⅱ）和晚期（Ⅲ/Ⅳ）卵巢癌的敏感度分別為80.4%和85.4%，提示OPN可能作為早期卵巢癌的血清篩選標志物。另外Meinhold-Heerlein等的研究[19]亦發(fā)現(xiàn)卵巢癌患者血清中OPN水平較對照組明顯升高，其與CA125結合可提高卵巢癌診斷的敏感度和特異度，并可全部正確區(qū)分早期卵巢癌（9例）和健康對照組（67例），但對早期卵巢癌和良性疾病及晚期卵巢癌的鑒別能力有限。因此，以上研究均提示OPN有望作為早期卵巢癌的診斷指標，可進一步擴大樣本進行研究以期提供更多的證據。

5 間皮素（mesothelin，MES）

MES是一種表達于體腔間皮細胞膜的糖蛋白，參與細胞間的黏附和相互作用，當其表達升高時可在血清中檢出，稱為可溶性間皮素相關蛋白（soluble mesothelin-related protein，SMRP）。有研究表明血清SMRP水平在67%～76%的卵巢癌患者中升高，而在正常對照組中未見升高。Mcintosh[20]對52例卵巢癌患者（其中10例為Ⅰ～Ⅱ期）、43例良性卵巢腫瘤患者及220例正常對照組的血清CA125及MES水平進行了測定，研究發(fā)現(xiàn)當特異度為98%時，CA125和SMRP二者結合鑒別卵巢癌和正常對照組的敏感度為86.5%，高于單獨CA125（78.8%）和SMRP（59.6%），且CA125和SMRP結合鑒別卵巢癌與良性卵巢腫瘤的敏感度為44.1%，仍高于單獨CA125（37.2%）和SMRP（28.8%）。更重要的是，這項研究發(fā)現(xiàn)CA125和SMRP結合亦有助于早期卵巢癌的檢出，但由于病例數太少（20%），無法得出明確的結論。Fritz-Rdzanek的研究[21]亦進一步證實了二者結合有助于提高早期卵巢癌的診斷。Badgwell的研究[22]發(fā)現(xiàn)12%的早期卵巢癌患者血清SMRP水平升高，而在良性腫瘤患者中僅1.7%的患者血清SMRP升高。以上研究均提示血清SMRP檢測可能作為早期卵巢癌的診斷指標，但SMRP檢測的效力及是否需要與其他指標結合尚待進一步的研究。

6 人類激肽緩釋酶（Human Kallikreins，HK）

HK是由位于人類染色體19q13.3～q13.4的一組基因編碼的絲氨酸蛋白酶。這組基因由15個串聯(lián)的HK基因組成，其所編碼的蛋白為HK1～HK15。HK表達于上皮組織和內分泌組織，并能在體液中檢出，其通過與一些生長因子、激素或細胞外基質結合，參與了細胞凋亡、血管生成和腫瘤轉移等過程。有研究報道多種HK在卵巢癌患者腫瘤組織中的表達水平升高，其中HK10、HK6在CA125陰性的卵巢癌患者腫瘤組織的表達率為100%。這些研究均提示HK可能作為診斷卵巢癌的潛在的血清腫瘤標志物。

6.1 HK10

Luo等[23]發(fā)現(xiàn)HK10在56%（45/80）的卵巢癌患者的血清中顯著升高，其水平＞1.5μg/l，但在健康對照組中不見升高，且HK的升高與CA125并不相關。以0.71μg/l為截點，HK10診斷卵巢癌ROC曲線下面積為0.92，當特異度為95%時，敏感度為78%，提示HK10可能作為診斷卵巢癌的敏感指標。隨后該作者的另一項研究不但證實了上一研究的結論，而且發(fā)現(xiàn)當特異度為90%時，HK10診斷Ⅰ期和Ⅱ期卵巢癌患者的敏感度為35%，CA125的敏感度為30%，而二者結合的敏感度為51%，較單獨CA125和HK10分別提高了21%和16%。另有研究還發(fā)現(xiàn)Ⅰ期漿液性卵巢癌組織HK10 mRNA水平較正常卵巢組織顯著升高。雖然該研究是在卵巢癌組織中進行，但可以提示HK10有望作為卵巢癌的血清早期腫瘤標志物。

6.2 HK6

Diamandis的研究[24]第一次發(fā)現(xiàn)血清HK6水平在66%的卵巢癌患者（53/80）中顯著升高，提示HK6有望作為卵巢癌診斷的指標。隨后該作者的另一項研究對146例原發(fā)性卵巢癌、141例良性腹腔疾病、97例健康婦女的共384例血清標本進行HK6水平的測定，發(fā)現(xiàn)當特異度為90%和95%時，血清HK6水平診斷早期卵巢癌（Ⅰ期32例/Ⅱ期11例）患者的敏感度分別為21%和26%，低于CA125的26%和30%，但如將HK和CA125結合，診斷早期卵巢癌的敏感度提高到42%和37%。該項研究提示HK6可能不適合單獨作為早期卵巢癌的診斷指標，但其與CA125結合可以提高早期卵巢癌診斷的敏感度。另外，有研究[25]也證實CA125 mRNA結合HK6 mRNA水平提高了早期卵巢癌診斷的敏感度（特異度為75%）和陰性預測值，分別為72%和40%，而單獨CA125僅為56%和33.3%。

6.3 其他HK

關于其他HK的研究相對較少。有研究表明血清HK8水平在62%（24/40）的卵巢癌患者中升高；Eleftherios[26]首次在人體體液中采用免疫熒光法檢測HK11水平，并發(fā)現(xiàn)70%的卵巢癌患者其血清HK11水平升高，之后McIntosh等[27]報道HK11可以有效鑒別卵巢癌與健康對照，但與CA125相比較，其對良性卵巢疾病的診斷并不敏感；George[28]首次在人體體液中采用免疫熒光法檢測HK5水平，并發(fā)現(xiàn)HK5血清水平在69%的卵巢癌患者中升高，另有研究[29]發(fā)現(xiàn)當特異度為95%時，52%的卵巢癌患者的血清HK5水平升高，而良性腫瘤或交界性腫瘤患者血清中基本無法檢測到HK5，且HK5水平與分期正相關，表明其可以作為卵巢癌診斷的一個指標。以上HK是否能夠作為早期卵巢癌的診斷標志物尚待進一步的研究。

7 非蛋白標志物microRNA

microRNA是一類內源性非編碼單鏈小分子RNA，在基因轉錄后水平上通過與靶mRNA互補結合，抑制其翻譯或降解mRNA。研究[30]指出microRNA的表達水平與多種惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和預后密切相關。近來發(fā)現(xiàn)一種新的實時PCR方法可以用于檢測血清microRNA水平。關于卵巢癌的研究[31]發(fā)現(xiàn) microRNA21、microRNA92、microRNA93、microRNA126和 microRNA29a在卵巢癌患者的血清中表達較正常對照組升高，而microRNA155、microRNA127和microRNA99b的表達則下降，且其中3例CA125水平正常的卵巢癌患者其血清 microRNA21、microRNA92、microRNA93水平升高。Chung[32]的研究發(fā)現(xiàn)血清miR-132、miR-26a、let-7b、miR-145和miR-143在卵巢癌中的表達高于正常對照，miR-132、miR-26a、let-7b和miR-145則相反。以上研究均表明血清microRNA有望作為卵巢癌診斷的補充標志物。目前，尚沒有可用于診斷卵巢癌的microRNA有效模型，microRNA在卵巢癌診斷中的作用尚待深入研究。

8 小結

綜上研究，除CA125以外，檢測血清HE4、SMRP、HK、M-CSF、OPN和microRNA水平均可能是鑒別健康對照婦女及卵巢良、惡性腫瘤患者的有效指標，且以上研究均提示這些標志物有助于提高早期卵巢癌診斷的敏感度和特異度，與CA125聯(lián)合檢測時檢測效能提升更為明顯。目前，除了HE4已經在臨床上開始應用于卵巢癌的診斷外，其余指標尚未用于卵巢癌患者的早期診斷，但有望在不久的將來用于卵巢癌的臨床指導。如果能發(fā)現(xiàn)診斷早期卵巢癌的有效指標，將大大提高早期卵巢癌的診斷率，使患者得到及時診斷和治療，從而提高卵巢癌的整體預后。

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