和 立，李 蓉，朱紅濤

（昆明市盤龍區(qū)人民醫(yī)院，云南 昆明 650233 ）

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)向鄉(xiāng)村延伸的實(shí)踐與探索
——以昆明市盤龍區(qū)人民醫(yī)院為例

和 立，李 蓉，朱紅濤

（昆明市盤龍區(qū)人民醫(yī)院，云南 昆明 650233 ）

闡述盤龍區(qū)人民醫(yī)院的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)向鄉(xiāng)村延伸的實(shí)踐與探索，分析了深入開展鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作存在的主要困難和問題，提出要提高鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生從業(yè)人員的綜合服務(wù)能力，建立城區(qū)衛(wèi)生支援農(nóng)村的長效機(jī)制，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化建設(shè)的對策和建議。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；全科醫(yī)學(xué)：城鄉(xiāng)一體化

在我國開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，被作為使我國擺脫醫(yī)療困境的一種有益的嘗試，逐漸受到人們的重視和青睞[1]。1991年7月，云南省昆明市盤龍區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員就以“敢為人先”的精神，以“跟著居民走，把醫(yī)療搬到百姓家門口”的服務(wù)理念，自籌數(shù)百萬資金購置并成立了一所中國最早的社區(qū)醫(yī)院（江岸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），開創(chuàng)中國大陸醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)社區(qū)的歷史先河，受到了衛(wèi)生部、省時(shí)任領(lǐng)導(dǎo)及專家及業(yè)內(nèi)人士的高度評價(jià)。

培養(yǎng)從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的全科醫(yī)生，是改革醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要[2]。上世紀(jì)末，在完成了盤龍區(qū)人民醫(yī)院整體轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并完成多數(shù)職工轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士的情況下，與中國全科醫(yī)師雜志社、昆明市衛(wèi)生局合辦全科醫(yī)師函授培訓(xùn)班，并與云南省女醫(yī)師協(xié)會、云南省全科醫(yī)師分會指導(dǎo)培訓(xùn)全省、全市全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士數(shù)千名，這些人成為了云南省最早的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)學(xué)的骨干。之后，盤龍區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)向鄉(xiāng)村延伸的實(shí)踐與探索。本文對在城鄉(xiāng)一體化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)探索創(chuàng)新中，遇到的困難和問題，以及解決的方法進(jìn)行分析討論，目的是探尋促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化建設(shè)的對策，對建立完善基層衛(wèi)生服務(wù)體系具有重要的意義。

1 開展城鄉(xiāng)一體、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐

與城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相較而言，農(nóng)村的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)大不如人意，盡管原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多已換牌成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但由于歷史和客觀原因，它的轉(zhuǎn)型過程還有很長的路要走，城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生差距仍然明顯：一是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源尤其是優(yōu)質(zhì)資源大部分集中在城里，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)特別是邊遠(yuǎn)山區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生資源薄弱；二是農(nóng)村醫(yī)技力量不足、人才匱乏，難以保障醫(yī)療質(zhì)量水平及安全；三是農(nóng)村疾病預(yù)防、傳染病防治、計(jì)劃免疫、婦幼保健等公衛(wèi)管理尚不完善，難以滿足農(nóng)村農(nóng)民日益增長的健康需求。我國是農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)民約占八億多人口，如何使農(nóng)村農(nóng)民也能享受到城市居民基本同質(zhì)均等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)歷來是黨和政府著力改善民生的重點(diǎn)，并是急待解決的問題。為了使農(nóng)村農(nóng)民也能享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，昆明市創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，在加強(qiáng)縣區(qū)醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)的同時(shí)，由市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)推廣落實(shí)由盤龍區(qū)人民醫(yī)院在市政協(xié)的重點(diǎn)提案：關(guān)于以盤龍區(qū)人民醫(yī)院試行的“以縣區(qū)醫(yī)院為龍頭，建立城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化服務(wù)體系”的改革模式，將城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及全科醫(yī)學(xué)向鄉(xiāng)村延伸，以全科醫(yī)學(xué)指導(dǎo)開展鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，探索出一條以城帶鄉(xiāng)，以鄉(xiāng)促城，城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)的差異化發(fā)展之路。為提高鄉(xiāng)醫(yī)服務(wù)技能，由云南省全科醫(yī)學(xué)分會主任委員、全科醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師和立同志主持，連續(xù)舉辦了兩期云南省鄉(xiāng)村全科醫(yī)師培訓(xùn)班，免費(fèi)贈送《全科醫(yī)師實(shí)用手冊》人手一份，并受盤龍區(qū)衛(wèi)生局特邀在全區(qū)的社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)師培訓(xùn)班上，作了題為《怎樣做一名合格的全科醫(yī)師》的專題講座，以城市社區(qū)全科醫(yī)學(xué)指導(dǎo)鄉(xiāng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的創(chuàng)新理念，對于推進(jìn)城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一體化建設(shè)，促進(jìn)鄉(xiāng)村全科人才水平提高起到了保證作用。盤龍區(qū)人民醫(yī)院還每月定期舉辦一次全科醫(yī)學(xué)教育講座，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派人員參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，把全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育和社區(qū)技能培訓(xùn)向鄉(xiāng)村社區(qū)延伸；實(shí)施衛(wèi)生技術(shù)、醫(yī)療專家、管理制度三下鄉(xiāng)，選派長期從事城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的副院長、科主任和優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專家、業(yè)務(wù)骨干、護(hù)士長到其托管的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)工作，把優(yōu)秀的管理人才向鄉(xiāng)村社區(qū)延伸；開展基層全科醫(yī)師的指導(dǎo)培訓(xùn)工作。組織各科專家下鄉(xiāng)巡診、義診、會診，對鄉(xiāng)醫(yī)“一幫一、傳幫帶”，指導(dǎo)鄉(xiāng)醫(yī)提高全科診療技術(shù)水平，把醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)口向鄉(xiāng)村衛(wèi)生院延伸；加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，保證醫(yī)療安全。盤龍區(qū)人民醫(yī)院對口幫助的三個(gè)衛(wèi)生院認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為，積極進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理技術(shù)和醫(yī)院感染控制知識培訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

雙龍衛(wèi)生院對全院的醫(yī)療部門進(jìn)行檢查，配齊了搶救車的急救藥品，重新設(shè)置了換藥室、手術(shù)室，備齊了手術(shù)室的相關(guān)物品，要求醫(yī)護(hù)人員按照規(guī)范進(jìn)行操作，已經(jīng)開展了外傷縫合、體表包塊切除等門診小手術(shù)。還開展了尿常規(guī)檢查，并請醫(yī)院專業(yè)人員考察了機(jī)房，安裝了X光機(jī)并投入臨床使用，方便了廣大病患者的檢查。規(guī)范了住院病人的管理，安排專人負(fù)責(zé)住院病人的治療，堅(jiān)持每日查房，按照規(guī)范書寫住院病歷、護(hù)理記錄和醫(yī)囑單，使住院病人得到安全有效的治療，增加了病人的信任度，確保醫(yī)療安全。龍泉衛(wèi)生院在原來醫(yī)技檢查的基礎(chǔ)上又開展了動態(tài)血壓監(jiān)測、心電圖檢查等新業(yè)務(wù)項(xiàng)目，拓展了服務(wù)范圍，使當(dāng)?shù)厝罕娔軌蚓徒玫礁嗟尼t(yī)療服務(wù)。雙哨衛(wèi)生院加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，嚴(yán)格遵守診療規(guī)程，杜絕和減少醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛。社區(qū)中心還積極安排職工參加市、區(qū)衛(wèi)生局舉辦的各種業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)班，提升了職工隊(duì)伍業(yè)務(wù)水平。

短短三年來，昆明市通過城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及全科醫(yī)學(xué)向鄉(xiāng)村延伸取得明顯成效：首先初步建立了區(qū)（縣）、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生保障網(wǎng)絡(luò)，基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療、公衛(wèi)服務(wù)全覆蓋。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化服務(wù)體系建設(shè)促進(jìn)了城鄉(xiāng)之間的合作與配合，社區(qū)首診，分級診療和雙向轉(zhuǎn)診又鞏固和加強(qiáng)了城鄉(xiāng)衛(wèi)生基礎(chǔ)網(wǎng)的建設(shè)。第二，逐步形成了“以城帶鄉(xiāng)，以鄉(xiāng)促城，城鄉(xiāng)調(diào)協(xié)”的差異化發(fā)展新局面。目前雙向轉(zhuǎn)診一直較難，但是昆明市的縣區(qū)醫(yī)院通過對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化轉(zhuǎn)診的急重病人開展技術(shù)創(chuàng)新，不僅加強(qiáng)了學(xué)科建設(shè)，而且通過優(yōu)質(zhì)資源向鄉(xiāng)村社區(qū)延伸又促進(jìn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)建設(shè)和發(fā)展，基本醫(yī)療和公衛(wèi)服務(wù)均成倍增長，社會公益性得到較好體現(xiàn)。第三，基本建立了“小病不出村，一般病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病在縣區(qū)，重病不出市”的農(nóng)民就醫(yī)新格局。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化服務(wù)體系的建立和國家新農(nóng)合政策及基藥制度實(shí)施，提高了農(nóng)民健康的保障能力，為使農(nóng)民享受到與城市居民基本同質(zhì)、公平、均等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供了體制和政策保障。

云南省昆明市的探索與實(shí)踐表明，將城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及全科醫(yī)學(xué)向鄉(xiāng)村延伸，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，全面提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的有效途徑，對于調(diào)整不合理的衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)和布局，更好地發(fā)揮城市醫(yī)院的人才、技術(shù)、管理和設(shè)備優(yōu)勢，充分利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有十分重要的意義：一是有利于提高鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，維護(hù)群眾健康，縮小城鄉(xiāng)差別，促進(jìn)我國衛(wèi)生事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，保持社會和諧穩(wěn)定；二是有利于實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改關(guān)于增強(qiáng)公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性的要求；三是有利于充分發(fā)揮縣（區(qū)）級醫(yī)院在醫(yī)改工作中的關(guān)鍵作用，縣（區(qū)）醫(yī)院在城市三級和農(nóng)村一級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中承上啟下的作用無可替代，對于整體推進(jìn)新醫(yī)改的五項(xiàng)重點(diǎn)工作舉足輕重。

2 工作中存在的困難和問題

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作內(nèi)容沒有很好的體現(xiàn)

對照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提出的以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對象，以主動服務(wù)、上門服務(wù)為主，開展“六位一體”的衛(wèi)生服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)這一工作要求，現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員在角色轉(zhuǎn)換、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式方面尚存一定差距。

2.2 農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生工作在運(yùn)行中面臨諸多困難

2.2.1 資金投入不足

當(dāng)前，政府對農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生的投入與建立健全農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的要求還不相適應(yīng)，存在社區(qū)服務(wù)經(jīng)費(fèi)不到位，必要的設(shè)備投入和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員的工資未納入財(cái)政預(yù)算的問題[3-5]。新建的鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站以及補(bǔ)充和完善衛(wèi)生資源的資金安排、產(chǎn)權(quán)界定等都須進(jìn)一步明確。

2.2.2 人員結(jié)構(gòu)問題

許多鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站連執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士都沒有。全科醫(yī)師、護(hù)士等人員缺乏將是一個(gè)短期內(nèi)難以解決的瓶頸問題。

2.2.3 服務(wù)能力有待提高

作為鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作樞紐和社區(qū)服務(wù)站重要依托的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療設(shè)備配置不夠齊全，X光機(jī)、B超、心電圖儀等基本醫(yī)療器械的配置到位率較低，或雖有配置但無人會用。至于一些較為先進(jìn)的如半自動生化儀、血球計(jì)數(shù)儀的到位率就更低，離滿足群眾的基本醫(yī)療需求還有不小的差距。

2.2.4 村衛(wèi)生室相關(guān)政策還未完善

近年來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已逐步轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，承擔(dān)履行政府公共衛(wèi)生服務(wù)職能，各級政府也針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的轉(zhuǎn)型制訂了傾斜政策，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的待遇得到很大提升，而對于村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生，相關(guān)政策還未完善，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入還是來源于醫(yī)療收入和農(nóng)業(yè)收入，這樣制約了鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。

2.3 城市社區(qū)衛(wèi)生服直接向農(nóng)村延伸存在的困難

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是近距離、貼心式的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)，在居民相對集聚的條件下開展比較便利。如果要將這一服務(wù)模式向下延伸至廣大農(nóng)村，會碰到許多的困難和問題。第一是如何優(yōu)化資源配置，合理布局社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。山區(qū)農(nóng)村居民分散居住的特點(diǎn)給鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的合理布局帶來一定的困難，也給鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人員、功能、質(zhì)量等方面造成一定的壓力，增加了站點(diǎn)建設(shè)和設(shè)施配備的成本。第二是隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)向下延伸，必然會出現(xiàn)現(xiàn)有村衛(wèi)生室及個(gè)體醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的同業(yè)競爭矛盾。如何在下延的過程中，妥善處理之間關(guān)系，也是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作所不可回避的。第三是農(nóng)民的接受程度。目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的內(nèi)容尚顯單一，主要還停留在體檢和建立健康檔案這些簡單的方面，沒有更多的實(shí)質(zhì)性服務(wù)，對農(nóng)民的吸引力不大。即使推行上門服務(wù)，群眾心理上也多把他們看成是來看病、收費(fèi)的醫(yī)生而非社區(qū)衛(wèi)生工作者。因?yàn)閾?dān)心費(fèi)用，有時(shí)連一些年資較高、技術(shù)較好的醫(yī)生上門服務(wù)也不受歡迎。此外，農(nóng)民的思想觀念(有病就是有災(zāi)，輕易不言病)、就醫(yī)習(xí)慣(小病熬熬過，大病才求醫(yī))、人口流動(外出打工)等都會直接影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的進(jìn)一步開展。

3 思考與對策

3.1 加強(qiáng)對鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)

發(fā)展農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)是新時(shí)期政府履行社會管理和公共服務(wù)職能的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是當(dāng)前推進(jìn)新農(nóng)村建設(shè)必要的一項(xiàng)軟件基礎(chǔ)。要充分認(rèn)識到發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對于維護(hù)群眾健康、縮小城鄉(xiāng)差距、促進(jìn)社會和諧的重要意義，認(rèn)真貫徹落實(shí)國家有關(guān)方針政策，把提高服務(wù)的可及性和公平性作為衛(wèi)生戰(zhàn)略攻堅(jiān)。要明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是政府公共服務(wù)的核心職能，把發(fā)展鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入政府年度工作目標(biāo)考核，成立以政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長、各有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志參加的領(lǐng)導(dǎo)小組，研究制定促進(jìn)鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的總體目標(biāo)和政策措施，研究解決工作中的重大問題，加強(qiáng)對鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的檢查指導(dǎo)，推動鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)健康發(fā)展。

3.2 營造發(fā)展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的良好氛圍

加大對鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的宣傳力度，運(yùn)用各種有效形式，充分宣傳發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重要意義、主要服務(wù)內(nèi)容和基本要求，取得社會的共識和群眾的認(rèn)同。首先要通過宣傳活動，統(tǒng)一衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的思想認(rèn)識，使廣大干部職工能正確理解和把握上級精神和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)質(zhì)內(nèi)容，提高推進(jìn)這項(xiàng)工作的主動性和積極性，增強(qiáng)做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的責(zé)任感和自覺性。第二，要提升社會的關(guān)注度，激發(fā)公眾參與的熱情，將群眾關(guān)注的焦點(diǎn)從單純的埋怨、責(zé)難看病難、看病貴轉(zhuǎn)向?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展出點(diǎn)子、提建議上來。要讓群眾知道，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是有利于解決看病難、看病貴，是一項(xiàng)惠及群眾的實(shí)實(shí)在在的大好事，使他們能歡迎、配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)內(nèi)容的開展。第三，要注重引導(dǎo)和幫助群眾轉(zhuǎn)變思想觀念和就醫(yī)習(xí)慣，通過努力，逐漸在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之間形成良性的分流態(tài)勢。

農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要改變單一的新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)模式，探討將公共衛(wèi)生服務(wù)向下延伸的工作模式。盤龍區(qū)人民醫(yī)院對此做了有益的嘗試，在對地處半山區(qū)的三個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行托管工作中，他們采取了對兩個(gè)辦事處的農(nóng)民群眾進(jìn)行公共衛(wèi)生覆蓋的做法，取得了很好的成績。他們采取以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院帶動村衛(wèi)生室開展農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)，對三個(gè)鄉(xiāng)的農(nóng)民群眾進(jìn)行體檢，建立居民健康檔案，對農(nóng)村65歲以上老年人進(jìn)行體檢及規(guī)范化管理，加強(qiáng)了對農(nóng)民群眾的健康教育，針對農(nóng)村育齡婦女開展婦女病的篩查，查孕查環(huán)、宮頸癌篩查、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩等公共衛(wèi)生服務(wù)，帶動了村衛(wèi)生室開展公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。

3.3 有序推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作

醫(yī)療衛(wèi)生的改革與發(fā)展是一個(gè)長期的、艱巨的、復(fù)雜的過程，必須堅(jiān)持總體規(guī)劃，分步實(shí)施，循序推進(jìn)。政府要制定發(fā)展中長期規(guī)劃和年度發(fā)展計(jì)劃，將發(fā)展鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入當(dāng)?shù)貒窠?jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃及區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，落實(shí)規(guī)劃實(shí)施的政策措施。鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃要與整合優(yōu)化衛(wèi)生醫(yī)療資源布局相結(jié)合，要與城鎮(zhèn)建設(shè)和新農(nóng)村建設(shè)相結(jié)合，使發(fā)展規(guī)劃符合社會發(fā)展的實(shí)際，符合群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的實(shí)際。要注重內(nèi)容和實(shí)質(zhì)，不片面追求速度和形式，扎實(shí)有序地推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，要加強(qiáng)規(guī)范化管理，強(qiáng)化監(jiān)管和考核，有效推進(jìn)“六位一體"的服務(wù)內(nèi)容并進(jìn)一步落實(shí)到位。特別是要加強(qiáng)與上級衛(wèi)生行政管理部門的溝通。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)向下延伸的過程中，要立足于農(nóng)村的實(shí)際情況，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村和當(dāng)?shù)厝罕娨黄穑e極探索，著力解決開設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的資金、用房、人員等具體問題，形成發(fā)展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的新模式。

3.4 加快完善發(fā)展鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策措施

加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)投入。按照國家的有關(guān)傾斜政策，增加總量，調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入力度，尤其是要注重鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站的服務(wù)能力建設(shè)，這既是現(xiàn)階段政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域解決公平性的重要舉措，也是鄉(xiāng)村社區(qū)基本醫(yī)療建設(shè)的核心。要為鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供必要的房屋和醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備等設(shè)施，對業(yè)務(wù)培訓(xùn)給予適當(dāng)補(bǔ)助，并根據(jù)社區(qū)人口、服務(wù)項(xiàng)目和數(shù)量、質(zhì)量及相關(guān)成本核定預(yù)防保健等社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼。完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)的有關(guān)配套政策。盡早出臺鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員編制標(biāo)準(zhǔn)的意見，完善全科醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員的任職資格制度，制定社區(qū)全科醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員的聘用辦法和吸引優(yōu)秀衛(wèi)生人才進(jìn)鄉(xiāng)村社區(qū)的有關(guān)政策。

3.5 加強(qiáng)對鄉(xiāng)村全科醫(yī)生的培養(yǎng)

目前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才匱乏，服務(wù)能力較差，培養(yǎng)一只具有相當(dāng)業(yè)務(wù)技能的全科人才隊(duì)伍是提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

現(xiàn)階段我國社區(qū)全科醫(yī)生的來源和培養(yǎng)主要途徑是5+3的規(guī)范化培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗輪崗培訓(xùn)（轉(zhuǎn)型教育）、成人學(xué)歷和學(xué)歷教育等4種形式，但目前都無法滿足鄉(xiāng)村對全科醫(yī)生質(zhì)與量的需求。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是終身教育，應(yīng)積極探索以專本科層次為主的“定向培養(yǎng)”鄉(xiāng)村全科醫(yī)生人才的培養(yǎng)模式。

“定向培養(yǎng)”專、本科層次的全科醫(yī)生工作是通過省市政府搭臺，政策經(jīng)費(fèi)保障，醫(yī)學(xué)院校受縣（區(qū)）政府委托，采取“定向招生”與“專業(yè)分流”相結(jié)合方式，培養(yǎng)高素質(zhì)的鄉(xiāng)村實(shí)用型全科醫(yī)學(xué)人才，從而實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在鄉(xiāng)村“下得去、留得住、用得上、受歡迎”的新醫(yī)改目標(biāo)。

首先，政府主導(dǎo)是關(guān)鍵。省市政府應(yīng)出臺相應(yīng)政策并安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，按縣域戶籍為單位定向招生，全科醫(yī)生培養(yǎng)費(fèi)用由市、縣兩級政府定額補(bǔ)助，定向培養(yǎng)的學(xué)生享受政府免費(fèi)培養(yǎng)。

第二，“定向招生”要與“專業(yè)分流”相結(jié)合。就讀臨床醫(yī)學(xué)和中醫(yī)專業(yè)四年級的學(xué)生中分流到全科醫(yī)學(xué)方向進(jìn)行定向培養(yǎng)。“專業(yè)分流”彌補(bǔ)了“定向招生”培養(yǎng)周期長的現(xiàn)實(shí)困難，兩者結(jié)合，確保鄉(xiāng)村全科人材可持續(xù)補(bǔ)充和發(fā)展。

第三，政策要能保障全科醫(yī)生 “下得去、留得住”。以縣域?yàn)閱挝坏摹岸ㄏ蛘猩焙汀皩I(yè)分流”實(shí)現(xiàn)了生源的“本土化”，有利于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村全科醫(yī)生培養(yǎng)。在客觀政策上還應(yīng)制定在鄉(xiāng)村服務(wù)一定年限，取得職業(yè)資格，經(jīng)考核按程序納入事業(yè)單位編制或服務(wù)期滿考研與上級醫(yī)院招聘、職稱晉升等優(yōu)先政策，以政策保障全科醫(yī)生在鄉(xiāng)村社區(qū)“下得去、留得住”。

第四，全科醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)要確保全科醫(yī)生在鄉(xiāng)村基層“用得上”。注重培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)學(xué)生能向鄉(xiāng)村社區(qū)與家庭提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，能適應(yīng)基層農(nóng)村社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，堅(jiān)持理論授課與社區(qū)實(shí)踐相結(jié)合，重點(diǎn)培養(yǎng)全科醫(yī)生具備5種能力：全科醫(yī)療衛(wèi)生思維能力，各種疾病綜合處置能力，開展患者教育與患者篩查能力，與病人及家屬交流和心理咨詢能力，開展以家庭為單位的社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)的綜合能力。高校高質(zhì)量的培養(yǎng)使全科醫(yī)生的服務(wù)能力在鄉(xiāng)村基層“用得上”。

第五，定點(diǎn)“輪訓(xùn)”制度確保全科醫(yī)生技術(shù)過硬。全科醫(yī)生畢業(yè)后可在當(dāng)?shù)卣_定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)實(shí)習(xí)基地或醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院進(jìn)行為期1～3年的臨床二級學(xué)科輪訓(xùn)，按照國家衛(wèi)生部《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱》要求進(jìn)行相關(guān)科室的輪訓(xùn)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高全科醫(yī)生的臨床實(shí)踐技能，確保學(xué)生技術(shù)過硬，在基層“受歡迎”。

隨著經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展，全科醫(yī)生“定向培養(yǎng)”應(yīng)是今后鄉(xiāng)村基層醫(yī)療人才培養(yǎng)的主要途徑，而政府政策又是保障“定向培養(yǎng)全科醫(yī)生在鄉(xiāng)村“下得去、留得住、用得上、受歡迎”的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

當(dāng)前，在我國尚缺乏鄉(xiāng)村全科醫(yī)生培養(yǎng)的成功經(jīng)驗(yàn)，我們應(yīng)結(jié)合農(nóng)村實(shí)際通過多種渠道，采取各種方式進(jìn)行積極探索和有益嘗試，努力提高鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生從業(yè)人員的綜合服務(wù)能力，使之成為“小病時(shí)的醫(yī)生、大病時(shí)的參謀、重病時(shí)的親人”。同時(shí)，建立城區(qū)衛(wèi)生支援農(nóng)村的長效機(jī)制，實(shí)行縣(區(qū))級醫(yī)院與鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)幫扶制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化建設(shè)。

[1] 陳天暉,杜亞平,李 魯,等.城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)問題的比較研究[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2003,23(3):30-33.

[2] 鄧 宇,何 坪,羅森林,等.基于重慶城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)中心的?？茖哟稳漆t(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)方案研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(6A):1755-1757.

[3] 胡雪芳.淺談當(dāng)前農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作存在的問題與建議[J].中外醫(yī)療,2010,(4):157-158.

[4] 李洪舉.農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的制約因素及路徑選擇[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2009,(12):47-48.

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（本文編輯：謝碧鈺）

R197.62

A

1003-2800（2014）06-0355-04

2013-11-27

和 立（1955-），男，云南麗江人，本科，主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院管理、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理方面的研究。