李 珺

（1.上海醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，上海 201318；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬衛(wèi)生學(xué)校，上海 201318）

近年來(lái)，情境教學(xué)、案例教學(xué)被廣泛運(yùn)用于教師教育、餐飲服務(wù)、管理學(xué)等專業(yè)課程的教學(xué)中，獲得了高度評(píng)價(jià)，成為頗受推崇的新興教學(xué)方法。筆者在反思自身教學(xué)經(jīng)歷之余，協(xié)同臨床護(hù)理專家對(duì)于“護(hù)理技術(shù)——給藥護(hù)理技術(shù)”教學(xué)方法進(jìn)行了嘗試與探索，基于情境教學(xué)、案例教學(xué)的方法，利用臨床真實(shí)案例與場(chǎng)景進(jìn)行了課程教學(xué)的設(shè)計(jì)與授課試點(diǎn)，取得了一定的效果與教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 教學(xué)設(shè)計(jì)的思路

1.1 案例教學(xué)

案例是指在真實(shí)的教育教學(xué)情境中發(fā)生的典型事件，是對(duì)事件的描述。案例教學(xué)法是在教師的指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)目的要求，組織學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行調(diào)查、閱讀、思考、分析、討論等活動(dòng)，教給他們分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的方法或道理，進(jìn)而提高他們分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，加深學(xué)生對(duì)基本原理和概念的理解的一種特定教學(xué)方法。

在本次教學(xué)設(shè)計(jì)中，筆者攜手多位臨床護(hù)理專家共同搜集并改編臨床真實(shí)案例，考慮學(xué)生為低年級(jí)，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，因此多選擇內(nèi)、外科常見(jiàn)疾病，并簡(jiǎn)化疾病的醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)容，清楚呈現(xiàn)護(hù)理需求的要點(diǎn)以及人文關(guān)懷的內(nèi)涵。案例的使用主要體現(xiàn)在采用案例的導(dǎo)入來(lái)激發(fā)學(xué)生的興趣，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、思考問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

1.2 情境教學(xué)

情境教學(xué)法是指在教學(xué)過(guò)程中，教師有目的地引入或創(chuàng)設(shè)具有一定情緒色彩的、以形象為主體的生動(dòng)具體的場(chǎng)景，從而幫助學(xué)生理解教材，并使學(xué)生的心理機(jī)能得到發(fā)展的教學(xué)方法。情境教學(xué)法的核心在于激發(fā)學(xué)生的情感。

本次教學(xué)設(shè)計(jì)中，筆者通過(guò)臨床護(hù)理工作的觀察見(jiàn)習(xí)，利用護(hù)理實(shí)訓(xùn)中心的硬件資源，創(chuàng)設(shè)了高仿真的護(hù)理工作情境，如病區(qū)、手術(shù)室、急診等常見(jiàn)區(qū)域，并圍繞教學(xué)目標(biāo)編寫了簡(jiǎn)單的角色要求，請(qǐng)學(xué)生分別扮演護(hù)士與患者，進(jìn)行交互體驗(yàn)式的實(shí)踐教學(xué)。

1.3 護(hù)理技術(shù)學(xué)情分析

護(hù)理技術(shù)是護(hù)理專業(yè)的核心技術(shù)課程，注射給藥法是臨床上常用的給藥途徑，其操作方法具有較高的技能要求。護(hù)理學(xué)生在學(xué)習(xí)操作過(guò)程中需要樹立牢固的無(wú)菌觀念，遵守嚴(yán)格的“三查七對(duì)”制度，掌握嫻熟準(zhǔn)確的操作技術(shù)。因此，注射給藥護(hù)理是護(hù)理技術(shù)課程中的難點(diǎn)與重點(diǎn)項(xiàng)目，要求護(hù)理學(xué)生運(yùn)用綜合性的技能解決各種問(wèn)題，它的教學(xué)需要施行一種以能力為本位，以崗位需要、職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)的教學(xué)方法，以此來(lái)改變?cè)仁谡n形式單一刻板、與臨床發(fā)展脫節(jié)的教學(xué)現(xiàn)狀。

本項(xiàng)目課程設(shè)計(jì)旨在通過(guò)設(shè)計(jì)與臨床工作場(chǎng)景相對(duì)接的情景案例來(lái)進(jìn)行教學(xué)，提高護(hù)理學(xué)生各方面的能力與素養(yǎng)，訓(xùn)練護(hù)理學(xué)生的實(shí)踐動(dòng)手技能，并使護(hù)理學(xué)生體會(huì)到臨床工作的真實(shí)感受，從而提高護(hù)理學(xué)生的臨床應(yīng)對(duì)能力。根據(jù)教學(xué)大綱要求與臨床工作需求，“注射給藥護(hù)理”的教學(xué)內(nèi)容包括5個(gè)單元：皮內(nèi)注射法、皮下注射法、肌內(nèi)注射法、靜脈注射法、靜脈輸液法。其中，皮內(nèi)注射法、肌內(nèi)注射法與靜脈輸液法因?yàn)樵谂R床應(yīng)用廣泛，是護(hù)生臨床實(shí)習(xí)前驗(yàn)收操作的必考項(xiàng)目，本次教學(xué)設(shè)計(jì)主要對(duì)這3個(gè)單元進(jìn)行試點(diǎn)授課。在注射給藥法的教學(xué)過(guò)程中，將涉及學(xué)生相互注射操作練習(xí)的環(huán)節(jié)，因此要事先做好學(xué)生的專業(yè)思想教育，鼓勵(lì)學(xué)生具有一定的犧牲與奉獻(xiàn)精神，使學(xué)生做好心理準(zhǔn)備，同時(shí)以體驗(yàn)患者角色的過(guò)程來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的愛(ài)傷觀念。

2 教學(xué)設(shè)計(jì)的試點(diǎn)應(yīng)用

2.1 教學(xué)對(duì)象

授課對(duì)象為我校一年級(jí)護(hù)理專業(yè)班級(jí)的學(xué)生，正值第二學(xué)期學(xué)習(xí)注射給藥護(hù)理階段，符合課程教學(xué)進(jìn)程安排，選擇其中的一個(gè)10人組作為授課的試點(diǎn)。教學(xué)對(duì)象采用自愿參與的原則，學(xué)生可自由調(diào)劑，在試點(diǎn)教學(xué)前告知教學(xué)設(shè)計(jì)相關(guān)的要求與安排。

2.2 教學(xué)內(nèi)容安排

在授課過(guò)程中，教師改變以往“灌輸式”的教學(xué)方式，有序地改編課本教學(xué)內(nèi)容，用臨床真實(shí)案例作為導(dǎo)入，讓學(xué)生自行思考發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并以如何解決問(wèn)題為“抓手”教授知識(shí)與技能。3個(gè)單元的設(shè)計(jì)均為6學(xué)時(shí)，包含3次授課。

2.2.1 第一次授課 第1學(xué)時(shí)為案例導(dǎo)入式授課，以臨床真實(shí)案例提出護(hù)理工作的注射任務(wù)，導(dǎo)入課程。在案例場(chǎng)景設(shè)計(jì)中，布置病房環(huán)境，并事先指導(dǎo)一名護(hù)理學(xué)生扮演患者，表現(xiàn)出患者焦慮、緊張的情緒。讓學(xué)生從護(hù)士的角度和教師一起分析任務(wù)、拆解任務(wù)，通過(guò)搜尋、觀看示教或視頻、自我嘗試、教師輔導(dǎo)，學(xué)習(xí)并完成此項(xiàng)護(hù)理操作任務(wù)的知識(shí)和技能。教師要做到與臨床實(shí)際工作接軌，灌輸整體護(hù)理理念及愛(ài)傷觀念，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注患者的心理需要，學(xué)會(huì)溝通。第2學(xué)時(shí)為高仿真體驗(yàn)式操作練習(xí)，請(qǐng)每位學(xué)生輪流扮演護(hù)士和患者，在注射模型上進(jìn)行該注射項(xiàng)目的基本操作。在進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)生操作技能的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)操作細(xì)節(jié)與護(hù)理關(guān)鍵，消除注射操作者的緊張與恐懼。最后布置課后任務(wù)：觀看視頻演示，熟記操作流程，發(fā)放注射用物供課后模擬手法練習(xí)，并發(fā)放下次實(shí)驗(yàn)操作課程案例。

2.2.2 第二次授課 安排全真模擬情景進(jìn)行實(shí)訓(xùn)練習(xí)。在第一次授課的基礎(chǔ)上，學(xué)生已基本掌握該注射項(xiàng)目的操作步驟與要點(diǎn)，并分別扮演角色。設(shè)計(jì)安排模擬門診注射室、手術(shù)室、病區(qū)場(chǎng)景，輪流派學(xué)生扮演注射護(hù)士與不同類型的患者。編排4組臨床案例情景，根據(jù)案例內(nèi)容編制教學(xué)要點(diǎn)，例如對(duì)于較胖者側(cè)重注射的定位，對(duì)于較瘦者側(cè)重進(jìn)針的深度，對(duì)于體溫過(guò)高的患者側(cè)重注射后的觀察護(hù)理，對(duì)于年幼哭泣的患兒注重人文關(guān)懷和心理護(hù)理，對(duì)于行動(dòng)不便的患者考慮如何安置合適體位，對(duì)于手術(shù)患者的緊張焦慮著重考慮妥善的告知與溝通協(xié)調(diào)，請(qǐng)學(xué)生進(jìn)行體驗(yàn)式全真實(shí)訓(xùn)，互相進(jìn)行注射操作練習(xí)。

2.2.3 第三次授課 安排全真案例情景技能考核。通過(guò)前兩次授課與課后模擬練習(xí)，學(xué)生已能獨(dú)立進(jìn)行該項(xiàng)注射，可對(duì)其綜合應(yīng)用能力進(jìn)行考核，并給予機(jī)會(huì)再次動(dòng)手實(shí)操練習(xí)。每組編排4套案例情景，當(dāng)場(chǎng)請(qǐng)學(xué)生隨機(jī)抽取，并在操作中解決各種突發(fā)問(wèn)題。案例的編制各有側(cè)重點(diǎn)，內(nèi)容簡(jiǎn)潔，分別有患者版與護(hù)士版兩份。護(hù)士版為患者的基本信息與醫(yī)囑內(nèi)容；患者版為患者的基本信息與角色扮演中的表演指示，例如：聽(tīng)到打針即開(kāi)始大哭拒絕；左腿行動(dòng)障礙，無(wú)法抬起；高熱、頭暈等。帶教教師不僅要評(píng)價(jià)護(hù)士操作的情況，也要同時(shí)記錄患者扮演者的表現(xiàn)。考核結(jié)束后由學(xué)生自評(píng)、互評(píng)以及教師點(diǎn)評(píng)作為總結(jié)，給予學(xué)生反饋。

2.3 教學(xué)實(shí)施條件

（1）滿足臨床實(shí)際護(hù)理工作要求，充分體現(xiàn)工學(xué)結(jié)合，必須經(jīng)過(guò)臨床護(hù)理工作的實(shí)地調(diào)研，搜集編寫可供教學(xué)的情境與案例，并協(xié)同臨床護(hù)理專家探討案例的教學(xué)要點(diǎn)，使教學(xué)內(nèi)容更為實(shí)用與適用，縮短學(xué)校與臨床的距離。利用護(hù)理職教集團(tuán)校企聯(lián)合的協(xié)作關(guān)系，聘請(qǐng)臨床護(hù)理帶教教師共同進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)與授課試點(diǎn)，幫助學(xué)生了解臨床工作的真實(shí)場(chǎng)景與要求，縮短今后工作實(shí)習(xí)的臨床適應(yīng)期。

（2）利用我?，F(xiàn)代護(hù)理實(shí)訓(xùn)中心完備的硬件資源條件，高度仿真模型及模擬醫(yī)院環(huán)境，令學(xué)生體會(huì)置身于醫(yī)院工作的感受。在場(chǎng)景布置上盡可能利用實(shí)物道具與背景墻貼，參照醫(yī)院布置成門急診、病區(qū)、手術(shù)室等場(chǎng)景，在生理鹽水瓶上貼上標(biāo)簽，精心制作模擬藥液。

（3）為學(xué)生提供教學(xué)視頻與操作流程詳解攻略，充分利用課余時(shí)間與電腦資源，鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，形成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

（4）調(diào)整評(píng)價(jià)方式，綜合考量學(xué)生的操作技術(shù)與能力，不僅考核學(xué)生操作的準(zhǔn)確性，更重要的是觀察學(xué)生是否具有整體護(hù)理的理念，是否對(duì)患者實(shí)施生理、心理、社會(huì)全方位的護(hù)理，通過(guò)實(shí)踐演練提高應(yīng)變能力與溝通技巧。重視反饋機(jī)制，對(duì)于學(xué)生的操作表現(xiàn)分別進(jìn)行學(xué)生自評(píng)、互評(píng)與教師點(diǎn)評(píng)，共享經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。

3 效果與討論

3.1 優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)

縱觀整個(gè)教學(xué)過(guò)程，教師更加注重技能的傳授，輕理論而重實(shí)踐。因此，情境設(shè)計(jì)案例導(dǎo)入式教學(xué)與以往的教學(xué)方法相比，有其較為突出的優(yōu)勢(shì)。

其一，鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考與探索解決問(wèn)題的各種方法與途徑。傳統(tǒng)的教學(xué)方法通常先講解理論，然后教學(xué)生操作，其內(nèi)容形式較為單一，重復(fù)練習(xí)使得實(shí)踐技能學(xué)習(xí)顯得乏味無(wú)趣，在一定程度上影響了學(xué)生的積極性和學(xué)習(xí)效果。但情境設(shè)計(jì)案例導(dǎo)入式教學(xué)以故事情境為導(dǎo)入，引出問(wèn)題任務(wù)，鼓勵(lì)學(xué)生自己去思考、去尋求答案，教師從旁輔助，提供知識(shí)、技能指導(dǎo)，讓學(xué)生在自我探索中獲取合適的解決方法。

其二，引導(dǎo)學(xué)生變注重知識(shí)為注重能力。現(xiàn)在的學(xué)生不少是為了考試而死記硬背理論知識(shí)，為了操作考核而盲目重復(fù)操作流程，忽略了臨床實(shí)際護(hù)理工作中服務(wù)對(duì)象的多變性和個(gè)性化需求。但情境設(shè)計(jì)案例導(dǎo)入式教學(xué)方法可以在很大程度上改變此種現(xiàn)象，設(shè)置具體逼真的工作場(chǎng)景與案例，讓學(xué)生通過(guò)“獨(dú)立當(dāng)班”應(yīng)付各種場(chǎng)面，鍛煉學(xué)生的各項(xiàng)能力，為臨床提供高素質(zhì)的護(hù)理人才。

其三，重視師生之間的雙向交流與反饋評(píng)價(jià)。在教學(xué)試點(diǎn)授課中，學(xué)生閱讀案例后，先要思考和學(xué)習(xí)各種他們認(rèn)為必要的理論知識(shí)和基本的操作技能，然后經(jīng)過(guò)師生共同協(xié)作分析，提出完整合理的護(hù)理方案，再經(jīng)過(guò)實(shí)操演練后付諸于行動(dòng)，并需要隨時(shí)應(yīng)變與接收各方反饋。這打破了以往教學(xué)中教師“一言堂”的局面，不僅提供了大量師生互動(dòng)的機(jī)會(huì)，同樣也促使教師深入思考，補(bǔ)充新的教學(xué)內(nèi)容，拓展新的教學(xué)思路。

實(shí)施此次教學(xué)試點(diǎn)后，學(xué)生、帶教教師都給出了較好的效果評(píng)價(jià)。學(xué)生表現(xiàn)出極高的學(xué)習(xí)熱情與濃厚的興趣，課后練習(xí)積極主動(dòng)，都能做到提前預(yù)習(xí)案例，并較好地達(dá)到角色扮演的要求。帶教教師反饋，學(xué)生能很好地完成操作基本流程，并對(duì)突發(fā)事件有所應(yīng)對(duì)，自評(píng)與互評(píng)時(shí)都能客觀地評(píng)價(jià)并發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題。

3.2 不足之處

通過(guò)試點(diǎn)授課過(guò)程，也發(fā)現(xiàn)了不少問(wèn)題與困難。

其一，教師投入巨大。授課教師為了設(shè)置情景及案例，提前做了大量準(zhǔn)備，并且抽取業(yè)余時(shí)間事先培訓(xùn)試點(diǎn)組學(xué)生。在授課、實(shí)訓(xùn)開(kāi)始前，授課教師往往需要提前1小時(shí)左右親自布置場(chǎng)地。

其二，學(xué)生覺(jué)得辛苦。試點(diǎn)組學(xué)生雖然覺(jué)得自己很幸運(yùn)被選中，但試點(diǎn)教學(xué)也占用了他們大量的業(yè)余時(shí)間。聽(tīng)從授課教師安排，加課培訓(xùn)，布置場(chǎng)地與收拾場(chǎng)地等，花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，課間休息時(shí)間不夠用。

其三，課時(shí)有所延長(zhǎng)。與其他組學(xué)生比較，試點(diǎn)組學(xué)生實(shí)施注射練習(xí)耗時(shí)較長(zhǎng)，其他組2個(gè)學(xué)時(shí)可完成14～15人操作，而試點(diǎn)組僅可完成10人。如果需要全班推廣，將會(huì)增加帶教教師人數(shù)與教學(xué)輔助工作量。

4 經(jīng)驗(yàn)與小結(jié)

4.1 符合臨床，貼近崗位

采用情境設(shè)計(jì)案例導(dǎo)入式教學(xué)，體現(xiàn)工學(xué)結(jié)合、校企聯(lián)合特色，以學(xué)生能力為本位，以崗位要求為導(dǎo)向。了解分析當(dāng)前操作所涉及的案例及教學(xué)要求，創(chuàng)設(shè)案例情境，并融合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與護(hù)理操作內(nèi)容，咨詢臨床護(hù)理專家，團(tuán)隊(duì)協(xié)作討論開(kāi)發(fā)，不斷修改，使之既符合臨床實(shí)際又適用于教學(xué)。

4.2 吸引學(xué)生，增強(qiáng)自信

授課示教的課件制作以故事情境為導(dǎo)入，引出問(wèn)題情境，鼓勵(lì)學(xué)生角色扮演，將情境教學(xué)貫穿于教學(xué)與考核的整個(gè)過(guò)程，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中獲得知識(shí)、提高能力、激發(fā)興趣、向往臨床。

4.3 符合教學(xué)，適當(dāng)推廣

實(shí)踐證明，情境設(shè)計(jì)案例導(dǎo)入式教學(xué)能帶給學(xué)生真正意義上的“做中學(xué)”，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，促進(jìn)學(xué)生“學(xué)中做”。它為學(xué)生提供了密切聯(lián)系臨床實(shí)際的機(jī)會(huì)，讓學(xué)生提前接觸到今后工作會(huì)面臨的場(chǎng)景，有助于增強(qiáng)學(xué)生在臨床工作中的自信心。它還通過(guò)學(xué)生的自我探索、自主學(xué)習(xí)，變“被迫練習(xí)”為“主動(dòng)嘗試”，讓學(xué)生體會(huì)到學(xué)習(xí)的快樂(lè)。

因此，推廣的建議是：（1）提倡情境設(shè)計(jì)案例導(dǎo)入式的授課方式，吸引學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鼓勵(lì)學(xué)生嘗試探索。（2）可在課余時(shí)間提供注射模型給學(xué)生課后練習(xí)，并提高操作視頻的使用率，有條件的可進(jìn)一步提供虛擬視頻供學(xué)生練習(xí)互動(dòng)。（3）在操作練習(xí)與考核時(shí)，可適當(dāng)減少情境與案例的數(shù)量，待有更好資源條件時(shí)再加以擴(kuò)充。（4）完善自我評(píng)價(jià)、學(xué)生互評(píng)與教師評(píng)價(jià)的機(jī)制，充分做到師生互動(dòng)與溝通反饋。