胡增青

（廣東省茂名衛(wèi)生學(xué)校，廣東 茂名 525000）

護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化病例教學(xué)法在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中的應(yīng)用效果

胡增青

（廣東省茂名衛(wèi)生學(xué)校，廣東 茂名 525000）

目的探討護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化病例（nursjng standardzed cases，NSC）在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法 隨機(jī)選取廣東省茂名衛(wèi)生學(xué)校2012級(jí)兩個(gè)護(hù)理專業(yè)中專班為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組68人，采用NSC教學(xué)法，對(duì)照組66人，采用傳統(tǒng)教學(xué)法。教學(xué)結(jié)束后，采用理論考試、問(wèn)卷調(diào)查法評(píng)價(jià)兩種教學(xué)法的教學(xué)效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組在理論考試成績(jī)、教學(xué)滿意度方面均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化病例在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中切實(shí)可行，有助于提高護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)效果。

標(biāo)準(zhǔn)化病例；護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)；教學(xué)效果

護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)是護(hù)理專業(yè)的主干課程，是一門(mén)實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科。目前在教學(xué)過(guò)程中存在的學(xué)生數(shù)量日益增多，教學(xué)資源相對(duì)不足，患者自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，學(xué)生被拒比例不斷上升等一系列問(wèn)題導(dǎo)致學(xué)生無(wú)法或很難開(kāi)展臨床見(jiàn)習(xí)，使護(hù)理教學(xué)與臨床實(shí)踐脫節(jié)。面對(duì)這一新形勢(shì)，護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)觀念和方式必須轉(zhuǎn)變[1]。

護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化病例（nursjng standard；zed cases，NSC）是指根據(jù)臨床實(shí)際情景，經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化設(shè)計(jì)的臨床真實(shí)案例。NSC教學(xué)要求標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）按照教學(xué)要求進(jìn)行病人及病情模擬，教師則根據(jù)教學(xué)需要充當(dāng)臨床醫(yī)生、護(hù)士等不同角色，創(chuàng)設(shè)逼真的診療、護(hù)理情境，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，同時(shí)提出問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生大膽回答或進(jìn)行討論，發(fā)展學(xué)生邏輯思維與判斷、分析和表達(dá)能力。最后，教師進(jìn)行系統(tǒng)歸納，明確重要知識(shí)點(diǎn)，對(duì)少數(shù)確實(shí)需要講授的內(nèi)容，結(jié)合多媒體課件進(jìn)行講解。

廣東省茂名衛(wèi)生學(xué)校將NSC教學(xué)這一先進(jìn)的教學(xué)方法應(yīng)用到護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中，旨在提高學(xué)生的溝通能力、信息收集能力、信息管理能力、評(píng)判性思維能力、臨床決策能力、專業(yè)知識(shí)的臨床運(yùn)用能力、病情觀察能力等，從而培養(yǎng)出更多合格的實(shí)用型、職業(yè)型護(hù)理人才以適應(yīng)社會(huì)需要[2]?，F(xiàn)將教學(xué)效果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

隨機(jī)選取我校2012級(jí)兩個(gè)護(hù)理專業(yè)中專班為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組68人，對(duì)照組66人，共134人，均為女生，年齡（17.0±1.5）歲，均為初中畢業(yè)經(jīng)統(tǒng)考錄入我校的三年制中專護(hù)理專業(yè)學(xué)生，入學(xué)時(shí)隨機(jī)分班。兩組學(xué)生在文化程度、年齡、授課教師、使用教材及教學(xué)時(shí)數(shù)方面比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)安排 根據(jù)臨床調(diào)研結(jié)果選擇教學(xué)內(nèi)容，制訂教學(xué)大綱，教材使用人民衛(wèi)生出版社的《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》（2版），從中選定3章內(nèi)容（病人入院與出院的護(hù)理、病人清潔護(hù)理和病人臥位與安全的護(hù)理）實(shí)施教學(xué)。

1.2.2 教學(xué)方法 兩組均于第一學(xué)年學(xué)習(xí)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課程，同一位教師講授理論知識(shí)，教學(xué)課時(shí)相同。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即以教師講解為主的教學(xué)方法，包括講授法、舉例法、討論法和示教法等，課前要求學(xué)生預(yù)習(xí)相關(guān)教學(xué)內(nèi)容。實(shí)驗(yàn)組采用護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化病例（NSC）教學(xué)法，具體方法如下。

教學(xué)前完成以下工作：（1）標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇。本研究共有3名SP，其中一人為實(shí)習(xí)學(xué)生，一人系具有高中文化程度的在校學(xué)生，一人為本校教師。3人均進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)的模擬病人教學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并經(jīng)過(guò)多次演練，能夠勝任NSC教學(xué)工作。（2）標(biāo)準(zhǔn)化病例的建立。收集與課程內(nèi)容相關(guān)的臨床典型病例，并根據(jù)病例設(shè)計(jì)劇本，同時(shí)將模擬病人無(wú)法模擬的一些典型體征，如口腔感染、壓瘡等，以及重要的輔助檢查資料制成多媒體課件，便于教學(xué)中展示。（3）標(biāo)準(zhǔn)化基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)方法的建立。內(nèi)容和時(shí)間分為：①課前預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，收集資料；②病例資料匯報(bào)和問(wèn)題提出；③分組討論，一般分為8組，每組8～10人，由一名組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，按問(wèn)題要點(diǎn)進(jìn)行討論；④各組組長(zhǎng)總結(jié)發(fā)言，組員可補(bǔ)充；⑤教師歸納總結(jié)，布置課后思考題和參考文獻(xiàn)。教學(xué)時(shí)間為90分鐘。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 本研究采用理論考試、問(wèn)卷調(diào)查兩種方式評(píng)價(jià)教學(xué)效果。理論考試實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組采用相同測(cè)試題，題目由非教改組授課教師命制，盲法改卷和統(tǒng)分。采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查學(xué)生滿意度。問(wèn)卷由多名相關(guān)專家修改確定，預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示具有較高的信度和效度。填寫(xiě)問(wèn)卷前，先向?qū)W生說(shuō)明調(diào)查的目的、意義及填寫(xiě)要求。每次NSC教學(xué)完成后發(fā)放問(wèn)卷，采取無(wú)記名填寫(xiě)、當(dāng)場(chǎng)回收的方法。3章內(nèi)容學(xué)習(xí)結(jié)束后，累計(jì)發(fā)放問(wèn)卷204份，回收202份，回收率99%，有效問(wèn)卷200份，有效回收率98%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。其中，兩組理論考試成績(jī)比較采用t檢驗(yàn)（α=0.05），學(xué)生滿意度采用描述性分析法。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考試成績(jī)比較

比較兩組考試成績(jī)，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組理論考試成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生理論考試成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生理論考試成績(jī)比較（±s，分）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)68 66考核成績(jī)80.01±6.74 73.82±7.65 F Sig t P 1.946 0.165 4.979 ＜0.05

2.2 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)NSC教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

NSC教學(xué)法能夠緊密聯(lián)系臨床，避免了枯燥的“填鴨式”教學(xué)，對(duì)學(xué)生的培養(yǎng)屬于全方位、多方面的，提高了學(xué)生的溝通能力、分析解決問(wèn)題能力、評(píng)判性思維能力、自主學(xué)習(xí)能力、病情觀察能力等。匯總3次問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果可以看出，實(shí)驗(yàn)組絕大多數(shù)學(xué)生對(duì)NSC教學(xué)法持肯定態(tài)度。具體情況見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)NSC教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

3 討論

3.1 NSC教學(xué)能夠縮短教學(xué)與臨床的差距，培養(yǎng)學(xué)生分析解決問(wèn)題能力

NSC教學(xué)案例完全來(lái)自臨床真實(shí)病例，而非編造出的理想病例。英國(guó)紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)醫(yī)學(xué)院曾對(duì)在全科醫(yī)學(xué)模塊中學(xué)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行了一次調(diào)查，這一調(diào)查表明真實(shí)病人、病例會(huì)真正激發(fā)學(xué)生對(duì)各種學(xué)習(xí)資源的應(yīng)用，并能使他們對(duì)所學(xué)到的東西作出極富想象力的描述[3]?？梢?jiàn)，NSC教學(xué)采用真實(shí)病例的方式，更能引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而提高其學(xué)習(xí)熱情和自信心，達(dá)到醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)知目標(biāo)：進(jìn)行積極的、自我構(gòu)建的學(xué)習(xí)，這與現(xiàn)今的建設(shè)性學(xué)習(xí)模式是相吻合的。

標(biāo)準(zhǔn)化病歷的編寫(xiě)過(guò)程中，編者會(huì)設(shè)計(jì)幾個(gè)隱藏或凸顯的問(wèn)題，要求學(xué)生根據(jù)所學(xué)專業(yè)理論知識(shí)收集資料和線索，發(fā)現(xiàn)病人存在的問(wèn)題，作出正確的臨床護(hù)理決策，并采取及時(shí)有效的護(hù)理措施。理論聯(lián)系實(shí)際，有利于強(qiáng)化能力培養(yǎng)，效果較單純講解好：導(dǎo)入標(biāo)準(zhǔn)病例使學(xué)生早期接觸臨床實(shí)際，有利于臨床思維的形成和擴(kuò)大學(xué)生的知識(shí)面、信息量，提高學(xué)習(xí)效果。

NSC教學(xué)法更符合現(xiàn)代教育理論：通過(guò)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病例的討論，為學(xué)生提供必要的診斷依據(jù)、推理素材，在教師的引導(dǎo)下，使學(xué)生自己形成正確的診斷思路，有利于鞏固學(xué)生的理論知識(shí)，培養(yǎng)、提高學(xué)生分析解決問(wèn)題能力。該教學(xué)法的實(shí)施充分體現(xiàn)了以素質(zhì)教育和研究性學(xué)習(xí)等現(xiàn)代教育理念為指導(dǎo)，樹(shù)立以學(xué)生為學(xué)習(xí)主體的教育理念，摒棄了傳統(tǒng)的以教師為中心的教育思想。

3.2 NSC教學(xué)有助于增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣

NSC教學(xué)內(nèi)容形象直觀生動(dòng)，趣味性和科學(xué)性強(qiáng)，使課程理論的重點(diǎn)和難點(diǎn)易記易懂。病例討論教學(xué)法作為課堂教學(xué)的“催化劑”將教與學(xué)的過(guò)程營(yíng)造成一種社會(huì)交往情景，有利于促進(jìn)師生互動(dòng)，活躍課堂氣氛，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使抽象的知識(shí)具體化，枯燥的理論生動(dòng)化，從而加強(qiáng)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解與記憶。

3.3 NSC教學(xué)能夠提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力

在傳統(tǒng)的護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中，教師是主體，學(xué)生是客體，而NSC教學(xué)中學(xué)生是主體，教師是課堂的組織者，教師引導(dǎo)學(xué)生搜集信息、討論案例，把抽象的理論轉(zhuǎn)化成具體生動(dòng)的事例并組織開(kāi)展討論，把灌輸式的單向教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)閰⑴c式的互動(dòng)教學(xué)。NSC教學(xué)要求學(xué)生能夠通過(guò)病例背景，初步作出病情變化的判斷；能夠運(yùn)用溝通技巧，通過(guò)問(wèn)診進(jìn)一步了解病情變化情況；能夠運(yùn)用評(píng)判性思維對(duì)病人進(jìn)行病情觀察或相關(guān)體格檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常體征；能夠針對(duì)病情及時(shí)、準(zhǔn)確地采取安全有效的護(hù)理措施；能夠?qū)λ扇〈胧┑挠行赃M(jìn)行評(píng)價(jià)，在分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程中充分鍛煉了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。

3.4 NSC教學(xué)有利于提高學(xué)生語(yǔ)言表達(dá)能力和護(hù)患溝通能力

隨著醫(yī)學(xué)模式及護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作向以病人為中心的整體護(hù)理轉(zhuǎn)變，溝通能力在臨床護(hù)理過(guò)程中顯得越來(lái)越重要，有人將溝通能力列為現(xiàn)代護(hù)理人才的必備核心能力之一。早在2003年，Yon等[4]就將標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)應(yīng)用于5項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作技能訓(xùn)練中，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力和護(hù)患溝通能力得分明顯高于對(duì)照組學(xué)生（P＜0.01）。與此相似，NSC教學(xué)可以為學(xué)生提供人際溝通能力訓(xùn)練的空間及鍛煉的平臺(tái)[5]，可以讓學(xué)生對(duì)整個(gè)溝通過(guò)程有最直接的認(rèn)知，并從中吸取對(duì)提升自身溝通能力有利的經(jīng)驗(yàn)，且逐漸形成有自身特色的溝通方式與技巧，而這也極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的目的性和探究性，促進(jìn)其在群體討論中發(fā)展思維能力，形成獨(dú)立判斷能力，不斷增強(qiáng)表達(dá)能力。

3.5 NSC教學(xué)中存在的問(wèn)題

3.5.1 標(biāo)準(zhǔn)化病歷的建立 NSC教學(xué)中案例編寫(xiě)的質(zhì)量是關(guān)鍵，一個(gè)優(yōu)秀的案例應(yīng)該既融會(huì)相關(guān)知識(shí)，又能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。這就是說(shuō)，案例的選取一方面要以醫(yī)學(xué)基本理論為指導(dǎo)，有利于思考；另一方面要堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)際的原則，在收集大量第一手臨床資料時(shí)，根據(jù)每個(gè)案例的具體情況，精心整理，編寫(xiě)出具有實(shí)用性的案例。這種理論與實(shí)際的有機(jī)結(jié)合，使每個(gè)教學(xué)案例源于實(shí)際、高于實(shí)際，從而形成一個(gè)高質(zhì)量的案例[6，7]。然而，編寫(xiě)一個(gè)優(yōu)秀案例需要耗費(fèi)大量時(shí)間，這對(duì)于教學(xué)任務(wù)繁重的中專護(hù)理教師來(lái)說(shuō)十分困難。

3.5.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇 SP是經(jīng)過(guò)特殊訓(xùn)練后可以模擬某種疾病病人的正常人或病人，一般為非醫(yī)務(wù)人員，主要用于問(wèn)診、查體或交流等臨床技能的教學(xué)和考核，起著病人和教師的雙重作用[8]，對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床技能培養(yǎng)非常重要。在培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化病人方面要求教師制定嚴(yán)格的培訓(xùn)手冊(cè)，認(rèn)真篩選培訓(xùn)對(duì)象，多訓(xùn)練、多交流，從而培養(yǎng)出合格的標(biāo)準(zhǔn)化病人。SP的培訓(xùn)費(fèi)用較高，其不僅需要專門(mén)進(jìn)行招聘和培訓(xùn)，而且按時(shí)間計(jì)費(fèi)使用，費(fèi)用之高在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的美國(guó)也引起廣泛關(guān)注[6]。SP多來(lái)自社會(huì)，醫(yī)學(xué)常識(shí)有限，培訓(xùn)過(guò)程較長(zhǎng)，需要占用工作人員大量時(shí)間，且SP只能模擬疾病的主觀部分，難以模擬疾病的客觀表現(xiàn)，能模仿的疾病種類和癥狀有限[7]，SP扮演的都是“典型”的病人，而臨床所遇到病人的病癥并不都是典型的，以上這些問(wèn)題都是阻礙標(biāo)準(zhǔn)化病人發(fā)展的因素。1993年，國(guó)內(nèi)培養(yǎng)出第一批SP，但因經(jīng)濟(jì)、師資、思想觀念等因素的制約，未能全面推廣應(yīng)用[9]。

3.5.3 其他問(wèn)題 NSC教學(xué)深受學(xué)生歡迎，教學(xué)效果也比較理想。但是，NSC教學(xué)需要教師投入更多的時(shí)間、精力和財(cái)力。比如，設(shè)計(jì)問(wèn)題情境，篩選制作相應(yīng)的輔助檢查資料，教學(xué)過(guò)程的管理和控制，以及教師的角色定位與安排等。NSC教學(xué)的課堂上容易出現(xiàn)“冷場(chǎng)”現(xiàn)象，由于我們的學(xué)生是在傳統(tǒng)的教育環(huán)境中成長(zhǎng)起來(lái)的，過(guò)度迷信權(quán)威、迷信教師，面對(duì)以學(xué)生為主體的案例教學(xué)常采取旁觀態(tài)度，參與課堂討論的積極性、主動(dòng)性不高。此外，學(xué)生的社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和生活閱歷也是影響NSC教學(xué)法實(shí)施的因素之一。

總之，在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中引入NSC教學(xué)法能夠很好地提高學(xué)生的自學(xué)能力，分析解決問(wèn)題能力以及獲取信息、處理信息的能力，并能鍛煉學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力，有助于學(xué)生形成創(chuàng)新思維，為其將來(lái)從事護(hù)理工作奠定良好的基礎(chǔ)。教師應(yīng)不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，改進(jìn)課堂教學(xué)方法提高教學(xué)質(zhì)量，從而培養(yǎng)出更多適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展需要的創(chuàng)新型人才。鑒于此種教學(xué)法的局限性，如何進(jìn)一步完善該教學(xué)法、改革護(hù)理教育模式仍是今后研究的重點(diǎn)。

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G424.1

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1671-1246（2014）19-0065-03