李竹青 金 勇

（1.云南省華寧縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，652899；2.云南省華寧縣寧州衛(wèi)生院）

?病例報告?

頭孢他啶致神經(jīng)系統(tǒng)重度不良反應(yīng)2例分析

李竹青1金 勇2

（1.云南省華寧縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，652899；2.云南省華寧縣寧州衛(wèi)生院）

本文介紹2例頭孢他啶致中神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)的病例，由于此藥在以往臨床應(yīng)用中罕見有致中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)的報道，特此介紹，以引起廣大臨床醫(yī)生注意。

頭孢他啶；不良反應(yīng)；神經(jīng)系統(tǒng)；慢性腎臟病5期

頭孢他啶為第3代頭孢菌素，其抗菌譜廣、活性強，臨床應(yīng)用廣泛，是治療嚴(yán)重感染的常用藥，其致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的臨床報道較少且不重。筆者近期在臨床應(yīng)用頭孢他啶治療2例慢性腎臟病5期患者時，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該藥后引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)與相關(guān)資料記載存在差異，特此介紹，以引起廣大臨床醫(yī)生注意。

1 病例資料

1.1 病例1 患者女，43歲，因咳嗽、咳痰3 d、發(fā)熱1 d入院，既往有高血壓病史4年。5年前患尿毒癥行血液透析2次/周治療至今，病情平穩(wěn)，否認(rèn)藥物過敏史。入院時查體：體溫38.5℃、脈搏84次/min、呼吸20次/min、血壓148/70 mm Hg；皮膚黏膜蒼白；頭顱外官無畸形，咽無充血，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心界向左擴大，心率84次/min、律齊，腹部（－）；右腕部頭靜脈充盈，內(nèi)瘺血管震顫及雜音明顯，雙下肢脛前凹陷性浮腫。入院后診斷：①急性支氣管炎；②慢性腎臟病5期；③腎性貧血；④腎性高血壓。入院后給予頭孢他啶2 g/次，1次/12 h；給予氨溴索、非洛地平緩釋片、雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、多糖鐵復(fù)合物、氯吡格雷，并繼續(xù)血液凈化治療。入院第5天發(fā)現(xiàn)患者反應(yīng)遲鈍、對答不切題等意識異常癥狀，行血液透析后好轉(zhuǎn)，之后3 d患者病情漸進(jìn)加重，出現(xiàn)意識恍惚、嗜睡，呼之能應(yīng)、不能對答等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，每行血液透析后稍有好轉(zhuǎn)，其間行頭顱CT檢查未見異常，行腦電圖和腦地形圖檢查示重度異常腦電圖、重度異常腦地形圖。入院第8天患者出現(xiàn)淺昏迷，偶伴頻繁惡心、嘔吐、頭痛癥狀，即刻停用頭孢他啶，輸注A型懸浮紅細(xì)胞3 U，保持其他藥物繼續(xù)使用，之后意識開始轉(zhuǎn)清，至入院第10天患者意識完全清楚，無惡心、嘔吐、頭痛等不適癥狀，出院時未再出現(xiàn)上述意識障礙情況?；颊咦≡浩陂g血常規(guī)及腎功能變化見表1、表2。

表1 住院期間血常規(guī)變化表

表2 住院期間腎功能變化表（電解質(zhì)無明顯變化）

1.2 病例2 患者男，45歲，因腹痛伴腹水混濁6 h入院。該患者2年前被診斷為“慢性腎臟病5期”，行腹膜透析治療至今。入院時查體：體溫39.8℃、血壓147/110 mm Hg；急性痛苦面容，皮膚黏膜稍蒼白，顏面、眼瞼無浮腫；頸靜脈無充盈；雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音；心界向左擴大，心率120次/min、律齊，心尖區(qū)聞及2/6級收縮期雜音；腹膨隆，右側(cè)臍旁見腹透置管，隧道口無紅腫滲出，臍周及上腹部壓痛明顯，無反跳痛，肝脾觸診不滿意，雙下肢凹陷性浮腫。初步診斷：①急性腹膜炎；②慢性腎臟病5期；③慢性腎小球腎炎；④腎性高血壓；⑤腸道菌群失調(diào)；⑥腎性貧血。入院后行腹膜透析（CAPD，治療劑量為8 L/d），給予頭孢他啶、頭孢唑啉、利多卡因、肝素加入腹透液中，頭孢他啶靜脈輸液2 g/12 h，并給予退熱、降壓、護(hù)腎、抑酸、護(hù)胃等治療。入院第9天患者出現(xiàn)陣發(fā)性胡言亂語、對答不切題，甚至躁動不安、雙手持物困難等行為異常癥狀，即刻停用頭孢他啶，保持其他藥物繼續(xù)使用。之后幾天患者病情反復(fù)波動，并陣發(fā)性出現(xiàn)譫妄、意識恍惚、反應(yīng)遲緩，胡言亂語、對答不切題，對時間、人物、地點、定向欠佳等癥狀。停用頭孢他啶第3天，患者精神癥狀開始好轉(zhuǎn)，對答可，但仍反應(yīng)遲鈍，對時間、人物、地點定向欠佳；停用頭孢他啶第4天，患者意識完全轉(zhuǎn)清，反應(yīng)可，對時間、人物、地點定向準(zhǔn)確。其間行頭顱CT、腦實質(zhì)磁共振（MRI）檢查無異常，腦電圖檢查示異常腦地形圖、彌散性中重度異常腦電圖?；颊咦≡浩陂g血常規(guī)及腎功能變化見表3、表4。

表3 住院期間血常規(guī)變化表

表4 住院期間腎功能變化表（電解質(zhì)無明顯變化）

2 討論

上述2個病例，入院前均為腎功能不全且平時采取常規(guī)血液透析和腹膜透析替代治療患者，入院時意識正常，既往無神經(jīng)系統(tǒng)精神癥狀。2例患者均在靜脈使用頭孢他啶后出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病例1還出現(xiàn)血小板、白細(xì)胞下降，停止使用頭孢他啶后（繼續(xù)保持使用其他治療的前提下），出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和血液系統(tǒng)實驗室檢測數(shù)據(jù)逐漸減輕直至恢復(fù)正常，故考慮患者出現(xiàn)的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，系頭孢他啶所致。

頭孢他啶為半合成第3代頭孢菌素，有廣譜、高效、低毒、對β內(nèi)酰胺酶有較高穩(wěn)定性等特點，臨床廣泛用于革蘭陰性菌敏感菌株所致感染[1]。本藥引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，藥理學(xué)和其他藥物手冊中記錄均較輕，根據(jù)使用說明書記錄，主要表現(xiàn)為頭痛、眩暈、感覺異常；實驗室檢測結(jié)果的變化主要表現(xiàn)為發(fā)生短暫性的血清氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、血尿素氮、血肌酐的輕度升高，白細(xì)胞、血小板減少及嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞增多等。但本文2例患者在使用頭孢他啶后，出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和實驗室檢測結(jié)果中血小板、白細(xì)胞下降的變化。

頭孢他啶主要從腎臟排泄，半衰期為1.93 h，腎功能障礙者可延長至14～30 h[1]。分析上述病例，使用頭孢他啶的患者，尤其是慢性腎臟病5期患者，當(dāng)血藥濃度達(dá)到一定量時，會出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和實驗室檢測結(jié)果中血小板、白細(xì)胞下降的變化。慢性腎臟病5期患者屬于特殊人群，且說明書注意事項提示腎功能明顯減退者應(yīng)用本品時，需根據(jù)腎功能損害程度減量。但在腎臟排泄水平和血藥濃度不能量化指導(dǎo)，又沒有腎臟替代治療的情況下，此類人群應(yīng)慎用，即使已行腎臟替代治療者，仍應(yīng)減量使用。

[1] 李金成．頭孢他啶不良反應(yīng)的文獻(xiàn)分析[J]．中國實用醫(yī)藥[J]．2010，5(1)：155-156．

1672-7185（2014）07-0058-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.07.037

2013-12-18）

R59

A