黃福香 曾 琨 黎麗嫦

（廣東醫(yī)學院附屬石龍博愛醫(yī)院，523320）

假性球麻痹致吞咽困難患者吸入性肺炎的護理干預

黃福香 曾 琨 黎麗嫦

（廣東醫(yī)學院附屬石龍博愛醫(yī)院，523320）

目的 探討假性球麻痹吞咽困難患者吸入性肺炎的預防護理措施。方法 選取100例假性球麻痹吞咽困難患者，分為干預組50例及對照組50例。兩組采用常規(guī)治療加物理治療（高壓氧、針灸、超短波等）；干預組在此基礎上，增加吞咽困難分期訓練方法。結果 干預組患者吞咽困難治療效果優(yōu)于對照組，吸入性肺炎發(fā)生率明顯降低，兩組吸入性肺炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 假性球麻痹吞咽困難患者分期訓練可以有效預防吸入性肺炎的發(fā)生，減少患者的病痛，提高治療效果，值得臨床上推廣應用。

假性球麻痹；吞咽困難；吸入性肺炎；分期訓練

假性球麻痹是神經(jīng)系統(tǒng)疾病常遇到的臨床癥狀。臨床上將因舌肌、軟腭、咽喉肌功能失調(diào)所致的言語及吞咽功能障礙稱為球麻痹，其中由于延髓神經(jīng)核或周圍神經(jīng)病變引起者稱為真性球麻痹，而支配其運動神經(jīng)的上位運動神經(jīng)元病變所致者稱為假性球麻痹[1]。假性球麻痹的主要臨床表現(xiàn)為：吞咽困難、飲水嗆咳和構音障礙。患者出現(xiàn)假性球麻痹直接影響病情的轉(zhuǎn)歸，如出現(xiàn)吸入性肺炎，可增加治療困難，而嚴重誤吸直接引起窒息甚至死亡。現(xiàn)結合臨床經(jīng)驗談談假性球麻痹致吞咽困難患者吸入性肺炎的護理干預措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2012年1月住院治療的假性球麻痹致吞咽困難患者100例。納入標準：年齡45～87歲；經(jīng)磁共振（MRI）或CT診斷明確，符合2011年腦血管病診斷標準；采用吞咽功能分級標準[2]，分級為重度、中度、輕度，無肺部感染；病情穩(wěn)定。其中2009年1—7月符合納入標準的50例患者為對照組；2010年7月—2012年1月符合納入標準的50例患者為干預組。兩組患者一般資料比較見表1。

1.2 方法 兩組患者常規(guī)治療方法相同，均保持口腔清潔，改善營養(yǎng)狀況，對癥治療，消除腦水腫等措施，加物理治療（高壓氧、針灸、超短波等）。

1.2.1 對照組 在常規(guī)治療的基礎上，待患者不再發(fā)生誤吸時，分階段由少到多、由稀到稠過渡到正常飲食。

1.2.2 干預組 在常規(guī)治療的基礎上增加吞咽困難分期訓練。吞咽困難訓練的介入時間為意識清楚、生命體征穩(wěn)定，沒有重度心肺合并癥，呼吸平穩(wěn)，痰不多，無發(fā)熱，血壓穩(wěn)定，無惡心嘔吐、腹瀉等，可進行康復訓練。按吞咽功能障礙分級分別給予相應的功能訓練，包括基礎訓練、吞咽訓練和進食訓練，其中基礎訓練每日進行鼓腮、伸舌訓練和雙側(cè)面部按摩；吞咽訓練和進食訓練包括舌的運動、冰塊刺激。如果用以上方法后患者出現(xiàn)吞咽功能，即可開始進食訓練。在每次進食前先用冰塊刺激和誘發(fā)吞咽動作，在訓練中吞咽和空吞咽交互進行。重度患者可行面部肌肉運動、舌肌運動、軟腭及喉肌的訓練等，如口唇、頰肌的運動：囑患者把上下唇緊和放松；上下唇緊合木棒，用手將木棒拉出斗力然后放松；做笑的形狀和放松；做圓的形狀和放松。上下頜運動：把口部張開至最大再放松；把下頜移至左/右邊再放松；將空氣快速地輪流在左右面頰內(nèi)轉(zhuǎn)移，并且下頜骨同步水平移動。舌肌訓練：把舌頭伸出再放松；把舌頭往后縮入再放松；把舌頭伸向上再放松；把舌頭伸向上，然后向后移；把舌頭伸向左(右)，然后快速輪流將舌頭伸向左邊及右邊；把舌頭伸出來與壓舌板斗力，分別向前、向上、向左、向右，然后放松；舌運動不靈活的患者，護士協(xié)助或患者被動做舌不同方向的運動。冷刺激：將冰凍的棉簽蘸少許水或用冰冷的喉鏡輕輕刺激患者的軟腭、腭弓、咽后壁及扁桃體。扁桃體角被看作是引起吞咽反射的最佳位置，刺激同時囑患者做吞咽動作。反復冷刺激可以誘發(fā)吞咽反射，抑制唾液分泌，減少患者流涎。以上訓練每項2次/d，20 min/次。構音訓練：囑患者發(fā)“啊”“喔”聲音。中度吞咽困難的患者，可定時囑患者做咀嚼和空吞咽動作。去除咽部殘留食物的吞咽策略：轉(zhuǎn)頭策略，即將頭轉(zhuǎn)向咽肌麻痹的一側(cè)；空吞咽和交互吞咽，即每次進食吞咽后飲少量的水；點頭式吞咽，即頸部先后屈，會厭谷會變得狹小，繼之頸部盡量前屈，同時空吞咽。輕度吞咽困難的患者，囑患者張口，將舌頭向前伸出，向口角作左右擺運動，再舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，并抵壓腭部等。當患者開始進食時，可協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè)，一般食團攝入以每次1湯匙大小為宜，放入食團后可將匙背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽。每次進入小食團后，囑患者反復吞咽數(shù)次，以使食物全部通過咽部，每咽下一口應清理口腔一次。在協(xié)助患者進食過程中，可適當給患者喝一口白開水，一般不用吸管，以免液體誤入氣管。為防止吞咽時食物誤吸入氣管，在進食時先囑患者吸足氣，吞咽前及吞咽時憋住氣，這樣可使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽喉部的食物殘渣?？芍笇Щ颊哌M行呼吸訓練和咳嗽訓練，建立排出氣管異物的各種防御反射。

表1 治療前兩組患者一般資料比較

1.3 療效評價

1.3.1 療效判定標準 以洼田氏飲水試驗作為吞咽困難的評測標準：1 min能順利地一次咽下；2 min分成≥2次，能不嗆地咽下；3 min能一次咽下，但有嗆咳；4 min分成≥2次咽下，也有嗆咳；5 min屢屢嗆咳，全量咽下困難[3]。評價指標：①痊愈，吞咽困難消失，飲水試驗1 min內(nèi)完成；②顯效，吞咽障礙癥狀基本消失，飲水試驗提高1～2級，營養(yǎng)狀況良好，無并發(fā)癥；③有效，吞咽障礙癥狀明顯改善，飲水試驗提高1級，營養(yǎng)狀況良好；④無效，吞咽障礙癥狀改善不明顯或無變化，飲水試驗無變化或≥3級。

1.3.2 吸入性肺炎發(fā)生率診斷標準 病例有明確的誤吸史，胸部X線出現(xiàn)新的肺浸潤性陰影伴下列表現(xiàn)之二者：①發(fā)熱（體溫＞38.3℃），或較前升高＞1.0℃。②咳膿痰或痰量明顯增多。③肺部出現(xiàn)新的濕啰音。④白細胞總數(shù)≥10×109或≤4×109，中性粒細胞升高。⑤血氣分析血氧分壓下降，血氧飽和度降低；痰培養(yǎng)可有致病菌生長；胸部X線檢查可見肺紋理增粗，片狀非實變陰影[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有資料經(jīng)SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計處理，進行秩和檢驗。

2 結果

干預組50例中，發(fā)生吸入性肺炎5例，發(fā)生率為10%；對照組50例中，發(fā)生吸入性肺炎14例，發(fā)生率為28%，兩組吸入性肺炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.263，P=0.022）。

3 討論

假性球麻痹致吞咽障礙主要由舌肌、軟腭、咽喉肌功能失調(diào)引起，患者的進食問題是主要護理問題。通過對50例假性球麻痹致吞咽障礙患者分期訓練護理干預，患者吞咽功能障礙分級訓練誤吸明顯減少。通過對患者進行針對性舌肌訓練、頰肌訓練、冷刺激等吞咽訓練，使患者口、腭、舌、喉肌群得到鍛煉，提高相應肌群的協(xié)調(diào)性和靈活性，冷刺激能有效地強化吞咽反射，反復訓練，可使吞咽有力。盡早建立良好的吞咽反射，減少了誤吸引起的吸入性肺炎發(fā)生。

康復訓練可分為不用食物、針對吞咽功能障礙的間接訓練（基礎訓練）和在進食的同時，通過調(diào)整體位及食物種類，應用輔助吞咽動作練習等的直接訓練（攝食訓練）。間接訓練從預防廢用性功能低下、改善吞咽相關器官的運動及協(xié)調(diào)動作入手，為經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)做必要的功能性準備。

選擇合適的進食時機?；颊咭庾R清醒，病情穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，少量吸入或誤咽能通過隨意咳嗽咳出，能配合工作時即可開始。體位盡量保持坐位，或半臥在床上，身體與床的夾角＞60?；單側(cè)咽下肌麻痹時，吞咽訓練應在患者健側(cè)在下的側(cè)臥位進行，使食物不向麻痹側(cè)擴散，以免誤吸。

在進食訓練時，根據(jù)飲食特點及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，將食物做成凍狀或糊狀以便進食。如果凍、布丁、雞蛋羹、豆腐、糊狀食團等，配以果汁、蔬菜汁，使用能增加味覺、富有營養(yǎng)、密度高而柔軟的食物，也可以選用患者喜愛的飲食。應從小量（1～4 mL）開始，逐步增加，掌握合適的一口量。安全至上，誤吸嚴重者避免試驗，應從少量開始，從容易吞咽的食物開始，避開患者的問題，從涼白開水開始。進食后清潔口腔，被動刷牙，以防殘余食物誤吸。進食后保持坐位1～2 h，防止食物反流，減少吸入性肺炎發(fā)生。

本文結果顯示，患者經(jīng)過吞咽功能分級訓練后，其吞咽障礙程度在訓練前后有明顯差異，吸入性肺炎的發(fā)生率明顯降低，這表明分級訓練方法在患者吞咽障礙恢復方面有確切的效果。

[1] 李秀梅．冰刺激治療腦梗死合并假性球麻痹致吞咽困難患者的療效觀察[J]．社區(qū)醫(yī)學雜志，2009，7(12)：33-34．

[2] 劉妹華，韓英慧．腦梗死致急性假性球麻痹的早期康復護理64例[J]．實用護理雜志，2002，8(8)：8．

[3] 大西幸子，孫啟良．攝食、吞咽障礙康復實用技術[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000：43．

[4] American Thoracic Society. Infectious Diseases Society ofAmwrica Guiedelines For the management of adults with hospital-acquired, Ventilator-associated, and healthcareassociated Pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171(14): 388-416.

1672-7185（2014）14-0060-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.14.037

2014-05-05）

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