吳 萍 鄭良杰 肖 昕 陳瓊儀

（廣東省汕頭市中心醫(yī)院麻醉科，515031）

全麻復(fù)合硬膜外麻醉用于胸腹腔鏡下行食管癌根治術(shù)臨床觀察

吳 萍 鄭良杰 肖 昕 陳瓊儀

（廣東省汕頭市中心醫(yī)院麻醉科，515031）

目的 探討全麻復(fù)合硬膜外麻醉在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用。方法 選取60例胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)患者，隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組先行硬膜外阻滯再行全麻；對照組僅用全麻。觀察和比較圍麻醉期平均動脈壓、心率、術(shù)后呼之睜眼時間、拔管時間和術(shù)中麻醉藥使用量，并用視覺模擬評分法評價術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果 兩組患者的平均動脈壓、心率在氣管插管后、腹腔鏡開始時、胸腔鏡探查時、氣管拔管即刻四個時點差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)畢呼之睜眼時間、拔管時間、術(shù)中麻醉藥物使用量、術(shù)后視覺模擬評分均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 全麻復(fù)合硬膜外阻滯應(yīng)用于胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)應(yīng)激反應(yīng)小能，減少全麻藥用量，縮短術(shù)畢患者蘇醒和拔管時間，鎮(zhèn)痛好。

全身麻醉；硬膜外麻醉；食管癌；胸腔鏡；腹腔鏡

近年來，隨著腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，胸腹腔鏡聯(lián)合行食管癌微創(chuàng)手術(shù)已在臨床普及，不僅具創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，還可有效減少胸腔內(nèi)器官組織的損傷。但由于創(chuàng)傷小，導(dǎo)致臨床上對此手術(shù)是否需復(fù)合硬膜外阻滯存在爭議，本研究以全麻復(fù)合硬膜外阻滯與單純?nèi)樽鞅容^，旨在探討一種較完善的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年9月—2013年6月?lián)衿谛行馗骨荤R聯(lián)合食管癌根治術(shù)60例。其中，男38例、女22例；年齡43～70歲；體重44～70 kg；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。隨機分為觀察組和對照組各30例。所有患者均無心、肝、肺、腎等重要器官的器質(zhì)性病變；無慢性疼痛病史及長期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物史；無阿片類藥物過敏史。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 入室后建立靜脈通路，兩組均以芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05～0.08 mg/kg及順阿曲庫銨0.15 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，雙腔支氣管插管，機械通氣。麻醉維持以靜脈泵注丙泊酚2～4 mg/ (kg?h)和瑞芬太尼0.15～0.5 μg/(kg?min)，間斷追加順阿曲庫銨、芬太尼，縫皮時停麻醉藥，術(shù)畢清醒拔管，予術(shù)后自控鎮(zhèn)痛。觀察組在麻醉誘導(dǎo)前行胸7～8間隙硬膜外穿刺，頭端置管4～5 cm，予2%利多卡因3 mL試驗劑量，5 min后觀察有麻醉效果，無并發(fā)癥后，予0.3%羅哌卡因5～8 mL，術(shù)中每隔60 min經(jīng)硬膜外追加0.3%羅哌卡因5 mL，麻醉維持藥物劑量依生命體征調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓，記錄平均動脈壓（MAP），監(jiān)測心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、心電圖，記錄麻醉前（T0）、氣管插管后（T1）、腹腔鏡開始時（T2）、胸腔鏡探查時（T3）、氣管拔管即刻（T4）各時點監(jiān)測指標(biāo)；記錄術(shù)畢手術(shù)時間、呼之睜眼時間、拔管時間；記錄麻醉維持藥量；術(shù)畢用視覺模擬評分法（VAS）評價拔管后、術(shù)后12 h鎮(zhèn)痛效果[1]。

表1 圍術(shù)期血流動力學(xué)變化

表2 兩組患者麻醉用藥量及術(shù)畢睜眼時間、拔管時間比較

表3 兩組患者術(shù)后的疼痛評分比較

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期血流動力學(xué)變化 見表1。

2.2 兩組患者麻醉用藥量及術(shù)畢睜眼、拔管時間比較 見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后的疼痛情況 見表3。

3 討論

手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)是影響術(shù)后患者轉(zhuǎn)歸的重要因素，減輕手術(shù)應(yīng)激可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善高危患者的術(shù)后恢復(fù)[2]。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)雖創(chuàng)傷小，但術(shù)程長，胸內(nèi)操作、單肺通氣及氣腹對血液動力學(xué)影響大，應(yīng)激反應(yīng)強，對生理干擾大，同時麻醉時間長，用藥量大，術(shù)后蘇醒慢，這就要求選擇合理的麻醉措施，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證麻醉效果與安全。

全身麻醉只能抑制大腦皮層的邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，抑制自主神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域性刺激向交感神經(jīng)低級中樞傳導(dǎo)，加之術(shù)后藥物作用消退快，機體對疼痛感知早而劇烈，拔管期高血壓、心動過速和反常呼吸等危害不易控制，對患者較為不利。因此，單純?nèi)砺樽聿荒芡耆种剖中g(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)[3]。而全麻復(fù)合硬膜外時，由于硬膜外麻醉可阻滯交感腎上腺髓質(zhì)的傳出沖動，使腎上腺、去甲腎上腺素分泌減少，同時可有效抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元的興奮性，從而抑制兒茶酚胺分泌，有助于血流動力學(xué)的穩(wěn)定[4]。另外，硬膜外麻醉能充分阻滯心臟交感神經(jīng)，擴張冠脈血管，有效改善心肌供需的平衡，減少心肌耗氧以及增加心肌供氧，進(jìn)而明顯降低術(shù)后心肌缺血和梗死的幾率。

本研究以全麻復(fù)合硬膜外阻滯與單純?nèi)樽鞅容^，單純?nèi)闄C體對創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)明顯，而全麻復(fù)合硬膜外阻滯既能減輕氣管插管的心血管反應(yīng)，還減少全麻藥量，縮短術(shù)畢患者蘇醒和拔管時間，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。但因全麻藥用量少，可能出現(xiàn)術(shù)中知曉；硬膜外阻滯后的擴血管作用，易致血壓降低，術(shù)中應(yīng)注意監(jiān)測和防范。

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1672-7185（2014）13-0031-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.13.019

2014-05-12）

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