豐宏林

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

文獻抄讀和病例討論在神經(jīng)病學碩士研究生教學中的作用

豐宏林

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

神經(jīng)病學是一門建立在神經(jīng)科學理論基礎上，具有高度的理論性和邏輯性的臨床醫(yī)學。剛進入臨床的神經(jīng)病學碩士研究生在病史采集歸納、病例邏輯推理、病情輕重緩急處理等方面有很多不足。為此，我們在常規(guī)教學的基礎上，將文獻抄讀和病例討論引入神經(jīng)病學碩士研究生教育中，取得了較為理想的教學效果。

文獻抄讀；病例討論；神經(jīng)病學；碩士研究生

培養(yǎng)高層次、優(yōu)秀的具有較強的臨床分析、思維能力和一定科研能力的神經(jīng)科醫(yī)師是神經(jīng)病學碩士研究生教學的主要任務。培養(yǎng)神經(jīng)病學碩士研究生，一方面要注重其基本知識和技能的學習與掌握，另一方面要注重其實踐能力、臨床思維能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。近5年來，我們在碩士研究生培養(yǎng)中堅持文獻抄讀和病例討論相結合，并進行了行之有效的探索，使之對神經(jīng)病學碩士研究生的培養(yǎng)發(fā)揮了積極的作用。

1 神經(jīng)病學碩士研究生教育現(xiàn)狀和臨床教學難點

神經(jīng)病學是一門建立在神經(jīng)科學理論基礎上，具有高度的理論性和邏輯性的臨床醫(yī)學。雖然神經(jīng)病學屬于獨立的二級學科，但與心血管、內分泌、呼吸、血液等內科的三級學科密切相關。神經(jīng)系統(tǒng)結構的復雜性、功能的多樣性使得碩士研究生需要了解、熟悉、掌握的內容顯著增多；同時，由于近年來分子生物學、分子免疫學、分子細胞學、神經(jīng)影像學等的快速發(fā)展及其在臨床中的廣泛應用，使得神經(jīng)病學臨床教學面臨很大的挑戰(zhàn)。

神經(jīng)病學碩士研究生教育是以培養(yǎng)高級臨床神經(jīng)內科醫(yī)師為目標的精英教育，是為社會輸送神經(jīng)病學中、高級醫(yī)療人才的教育。目前由于碩士研究生擴招及就業(yè)壓力增大，應屆本科生直接考入碩士研究生的比例逐年上升。近5年我科招收的碩士研究生中應屆生所占比例達80%。這類學生的優(yōu)點是年齡相對較小，思想活躍，接受新觀念、新知識能力強，但同時由于他們考研花費了大量時間復習理論知識，相對缺少臨床基本技能、實踐經(jīng)歷，對本專業(yè)的知識缺乏全面了解，對本學科前沿研究知之甚少。我們發(fā)現(xiàn)，近幾年剛進入臨床的應屆本科生考取的神經(jīng)病學碩士研究生在病史采集歸納、病例邏輯推理、病情輕重緩急處理等方面有很多不足。雖然近年來神經(jīng)病學碩士研究生教育有了長足的發(fā)展，但目前全國還沒有統(tǒng)一的神經(jīng)病學教材。在教學中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的理論知識教授已不能滿足神經(jīng)病學碩士研究生培養(yǎng)的需要。為此，針對神經(jīng)病學碩士研究生的特點，我們在常規(guī)教學的基礎上，將文獻抄讀和病例討論引入教學中，以取得較為理想的教學效果。

2 文獻抄讀的開展和效果

為了盡可能使碩士研究生學習了解本學科的最新進展、及時更新知識，學以致用，我們精心組織開展了定期的文獻抄讀活動。

文獻抄讀是對他人文獻的抄錄和誦讀，通過講座的方式傳播其中的主要信息，并與他人交流和探討，從而使其成為一個由點到面的群體學習過程。通常文獻抄讀是指碩士研究生選擇一篇英文文獻，經(jīng)過預習和適當準備后，在文獻抄讀會上朗讀并翻譯，而聽眾在面臨全新的宣講內容只能是簡單的傾聽。該方法雖可督促碩士研究生進行英文文獻的查閱，但涉及的信息量相對較少，對提高碩士研究生整體素質的作用不大。

自2008年起我科采用如下方法開展碩士研究生外文文獻抄讀活動，以對其進行綜合培訓：將碩士研究生按高年級到低年級依次排序，每兩周舉行一次文獻抄讀活動。所有碩士研究生及其導師組成員均參加抄讀活動，每次由一位研究生導師主持。報告采用多媒體形式，要求中英文并用，時間為45分鐘左右。每位講者需提前一周把自己的抄讀內容以Email方式發(fā)給所有參會者，以利于大家提前熟悉所抄讀的內容而便于討論[1]。要求碩士研究生查閱神經(jīng)病學及其相關的國際上著名醫(yī)學權威雜志的最新研究文章，主要選取歐美最新指南以及大樣本多中心隨機對照試驗等進行闡述并發(fā)表看法，比如New England Journal of Medicine、Nature neuroscience、Progress in neurology、journal of neuroscience、stroke等。在抄讀會上，講者和聽者均可提出相關的問題并展開討論，聽者也可根據(jù)講者的表達情況對其心理狀態(tài)、教學方法、英語水平以及相關業(yè)務知識等方面進行評價和提出寄語，以利于講者有更大的提高。這種以碩士研究生為中心的教學模式增強了研究生之間及師生間的互動，使研究生在自學的同時又可互相學習。

文獻抄讀不但有利于提高碩士研究生的英語水平和中文素養(yǎng)，還有利于他們隨時掌握最新的診療指南和循證醫(yī)學進展，有利于其科研能力和自學能力的提高，有助于提高他們的口頭表達能力與英文文獻檢索與論文撰寫能力，培養(yǎng)了碩士研究生的競爭意識，最終促進其綜合能力的提高。尤其是通過文獻抄讀使其開闊了視野，拓展了思維，能找出前人的研究空白和薄弱之處，發(fā)現(xiàn)自己研究的突破口與創(chuàng)新所在，也就是論文的理論根據(jù)和實際價值所在。同時碩士研究生也可以從國外知名刊物發(fā)表的文章中學習他人提出問題、研究問題、解決問題的思路和實驗方法。

3 病例討論

病例討論是案例教學法在臨床醫(yī)學教學中的具體應用。該方法對提高神經(jīng)病學碩士研究生的分析歸納、獨立思考能力，解決問題的實踐能力有很大幫助，顯著縮短了教學與實踐之間的距離[2]。

3.1 醫(yī)療小組內的病例討論

神經(jīng)病學碩士研究生進入臨床后，分管一定數(shù)量的床位，并在上級醫(yī)師的指導下承擔著類似住院醫(yī)師的醫(yī)療任務。醫(yī)療小組的病例討論，以碩士研究生為主，讓其準備典型的病例，匯報病史，根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查結果作出診斷和鑒別診斷，依據(jù)本專業(yè)相關疾病的國內外最新指南，結合患者及本院的實際情況制訂治療方案等。碩士研究生先查找資料，商討診斷，由高年資醫(yī)師指導，然后進行討論，內容包括定位診斷、定性診斷和鑒別診斷，最后醫(yī)療組長以綜述形式講解病例并答疑。這種方式有利于培養(yǎng)碩士研究生的臨床思維能力，促使其學習、了解、掌握神經(jīng)病學常見病、多發(fā)病的診斷及治療方法。

3.2 醫(yī)療小組間的病例討論

神經(jīng)病學亞專業(yè)化是神經(jīng)病學發(fā)展的必然趨勢，醫(yī)療小組是神經(jīng)病學亞專業(yè)化的執(zhí)行者，由具有專長的高級職稱的醫(yī)師負責醫(yī)療小組的診治等醫(yī)療工作。不同醫(yī)療小組的疾病種類有各自的特點。開展不同醫(yī)療小組間的病例討論，能夠擴展神經(jīng)病學不同種類疾病的學習。

3.3 科室病例討論

每月一次的神經(jīng)內科全體醫(yī)護人員參加的病例討論，所提供的病例以疑難病例或治療上有新方法、新突破的病例為主。碩士研究生協(xié)助主治醫(yī)師完成病例討論前的準備工作，包括病例的整理、文獻查閱和PPT的制作。鼓勵碩士研究生對全科室病例積極思考，提出問題，充分發(fā)揮年輕人少受或不受條條框框束縛的特點，挖掘個人潛能，提出不同見解，促進學科發(fā)展。

3.4 病例討論在碩士研究生教學中的作用及意義

由于討論的病例來源于臨床，不僅具有不可替代的真實性、典型性、趣味性、知識性、啟發(fā)性和獨特性，而且是將理論知識與臨床實際緊密聯(lián)系的有效方式。神經(jīng)病學碩士研究生病例討論主要有以下收獲：

通過書寫病例摘要提高歸納總結能力。病例摘要是反映患者主觀異常和醫(yī)師客觀所見的精粹，醫(yī)師要去粗取精，去偽存真，提煉對診斷和治療有幫助的客觀信息。一份病例摘要書寫水平如何，反映出書寫者對該專業(yè)領域和總體醫(yī)學知識的掌握程度與運用能力。在面對面病例討論中，研究生做病例特點分析，經(jīng)常提出還應提供哪些信息以幫助診斷，因此促進了病例摘要書寫過程中思考的全面性，提高了歸納總結能力。

運用神經(jīng)解剖和神經(jīng)病學知識訓練定位診斷基本功。神經(jīng)系統(tǒng)疾病有別于其他系統(tǒng)疾病，疾病的性質主要取決于解剖位置。很多神經(jīng)系統(tǒng)疾病的性質與解剖部位密切相關，神經(jīng)科醫(yī)師在臨床查體后首先要進行解剖定位，然后再考慮做何種影像學或電生理檢查。因此，定位診斷是神經(jīng)科醫(yī)師必備的基本功。在病例討論中，研究生在歸納病例特點后進行定位診斷，切實將學過的解剖學知識運用到解決臨床實際問題中。長期進行這種訓練，將會練就過硬的本領。

通過嚴密的邏輯訓練進行定性診斷。對于神經(jīng)內科醫(yī)師來講，疾病性質的確定是進一步制訂治療計劃的關鍵，這一點對每一位神經(jīng)內科醫(yī)師時刻都是挑戰(zhàn)。通過疑難病例討論，可以訓練碩士研究生思維的嚴密性和全面性，同時也能開闊其視野，補充其他系統(tǒng)的知識。在討論中，強調列出支持診斷和不支持點的依據(jù)，從而訓練用客觀的方法分析問題能力。

針對疑點查閱資料，了解神經(jīng)病學新進展。在病例討論過程中，研究生查找資料，介紹與疾病相關的知識，導師則介紹某一領域的新進展，使研究生開闊視野，提高臨床工作能力。

利用病例討論平臺培養(yǎng)綜合素質。病例討論不但是將理論知識與臨床實際緊密聯(lián)系的有效方式，而且有利于激發(fā)、調動研究生學習與實踐的積極性、主動性。通過具體的病例分析討論能夠強化、鞏固已學的理論知識，學以致用，從而培養(yǎng)研究生臨床興趣、臨床思維能力、綜合歸納能力以及解決臨床實際問題的能力。

綜上所述，通過文獻抄讀和病例討論對神經(jīng)病學碩士研究生進行培養(yǎng)，取得了可喜的成果，今后我們將進一步完善這種教學方式，培養(yǎng)出高層次的臨床醫(yī)師。

[1]李彩霞，魏景丹，焦楊.醫(yī)學研究生培養(yǎng)中定期開展讀書研討會的實踐[J].中國醫(yī)藥導報，2010，7（32）：105-106.

[2]景筠.臨床病例討論會在神經(jīng)病學專業(yè)繼續(xù)教育中的作用[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2013，27（4）：4-6.

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