崇復生，陳祥珍

（天水市第四人民醫(yī)院，甘肅 天水 741020）

基層醫(yī)院開展脾切除、聯合斷流術治療門脈高壓癥的體會

崇復生，陳祥珍

（天水市第四人民醫(yī)院，甘肅 天水 741020）

目的觀察脾切除、聯合斷流術治療門脈高壓癥的效果。方法 回顧性分析我院2009—2013年78例接受脾切除、聯合斷流術治療門脈高壓癥患者的臨床資料，對術后肝功能、食管胃底靜脈曲張、腹水、上消化道再出血、血常規(guī)等情況進行分析。結果 對肝硬化合并門脈高壓癥患者采取脾切除、聯合斷流術進行治療，手術后患者門靜脈壓力明顯降低、生活質量明顯改善，再出血明顯減少。結論 肝硬化合并門脈高壓癥患者行脾切除、聯合斷流術療效確切，值得推廣。

門脈高壓癥；脾切除；聯合斷流

各種疾病引起的肝硬化后期常存在門脈高壓癥，門靜脈壓力大多增至30～50 cmH2O，臨床表現為脾臟增大和脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張及破裂出血、腹水等。當肝靜脈壓力梯度（HVPG）＞16 cmH2O時，食管胃底靜脈曲張極易破裂出血[1]。目前外科治療食管胃底靜脈曲張破裂出血以斷流術和分流術為主要手段，其各有優(yōu)缺點。我科2009—2013年采用脾切除、聯合斷流術治療門脈高壓癥78例，現對手術效果進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

肝硬化門脈高壓癥患者78例，其中，男30例，女48例；年齡35～67歲，平均53.2歲；乙型肝炎肝硬化51例，丙型肝炎肝硬化18例，酒精性肝硬化1例，原發(fā)性膽汁性肝硬化8例；所有患者術前行胃鏡檢查，均存在食管胃底重度靜脈曲張；均有脾功能亢進，外周血白細胞及血小板降低；53例（67.9%）有食管胃底靜脈曲張破裂出血史，其中10例曾多次出血；術前肝功Child-pugh A級48例，Child-pugh B級30例；超聲檢查均有不同程度腹水，輕度腹水60例（76.9%），中度腹水11例，重度腹水7例。78例均行脾臟切除、聯合斷流術。

1.2 術前準備

完善心肺功能、胃鏡、上腹部CT等檢查，肝功能Child-pugh C級者積極內科治療，使之達到Child-pugh A/B級；有嚴重低蛋白血癥患者術前輸注白蛋白及血漿，待白蛋白＞32 g/L后手術；手術前30 min預防性使用抗生素。

1.3 手術方法

采用全麻插管或連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，上腹部正中切口或左側肋緣下切口。進入腹腔后行脾動脈結扎，待脾臟內血回流約5 min后再切除脾臟；賁門周圍血管離斷后切開胃前壁，置入管狀吻合器行賁門上3 cm食管下段橫斷后再吻合，檢查吻合口無明顯出血后用閉合器關閉胃前壁切口；于左膈下放置腹腔引流管[2]。

2 結果

78例手術均成功，無術后腹腔出血、胰瘺等嚴重并發(fā)癥，無圍手術期死亡。門靜脈壓力術后為（31.8±2.5）cmH2O，與術前比明顯下降，有顯著性差異（P＜0.01）。術后復查彩超，門靜脈直徑為（10±2）mm，較術前[（14±3）mm]明顯縮小（P＜0.05）。術后77例患者腹水消失（98.7%），肝功能較術前好轉者56例（71.8%）。本組6例失訪，隨訪率為92.3%，隨訪時間為8個月～6年3個月，再出血率為5.6%（4/72），肝性腦病發(fā)生率為4.2%（3/72）。

3 討論

正常人門靜脈壓力為1.27～2.35 kPa（13～24 cmH2O），平均為1.76 kPa（18 cmH2O）。肝硬化逐漸加重會引起門靜脈血液回流受阻，進而引起門靜脈屬支內壓力增高，臨床上表現為胃腸道及脾臟淤血，常引起臟增腫大及脾功能亢進、賁門周圍靜脈曲張甚至破裂。

對于門脈高壓引起的賁門周圍靜脈曲張破裂出血，有非手術治療和手術治療兩種方式，非手術治療可取得一定的止血效果，但再出血率較高。根據文獻報道，止血后1個月內再出血率高達40%[3]。門奇靜脈斷流術是在食管下段和胃底外通過直接切斷、結扎賁門周圍門奇靜脈間的側支循環(huán)控制食管胃底靜脈曲張破裂出血。該術式止血效果較好，與分流術相比，能保證門靜脈入肝血量，從而降低術后肝性腦病的發(fā)生率。聯合斷流術是在斷流術的基礎上，加做食管下段橫斷后吻合，更徹底地切斷了食管內側和肌間血管，止血效果更好。同時，由于脾靜脈血流約占門靜脈血流的1/3，脾切除術可降低門靜脈壓力，所以脾切除、聯合斷流術是治療門脈高壓、賁門周圍靜脈曲張破裂出血的合理術式[4]。

目前，基層醫(yī)院開展脾切除、聯合斷流術尚不是很普遍，但隨著手術技術和手術器械的發(fā)展，在基層醫(yī)院完成脾切除聯合斷流術已成為可能。我院應用脾切除、聯合斷流術治療肝硬化門脈高壓癥78例，患者均取得了滿意療效，無手術死亡，術后出血率為2.6%，低于單純賁門周圍血管離斷術[5]；術后肝性腦病發(fā)生率為4.2%（3/72），明顯低于分流術[6]。通過手術前后血流動力學比較，發(fā)現術后門靜脈壓力降低明顯（P＜0.01），改善了門脈高壓狀態(tài)，提高了患者的生活質量?？偨Y經驗有以下幾點需要注意：手術操作中應盡量使脾血回輸，改善患者貧血狀態(tài)及減少術中失血，促進患者恢復；保護胰尾，防止胰瘺；徹底切斷賁門周圍曲張血管，包括胃短、胃后血管，胃小彎側的冠狀靜脈屬支，賁門切跡處的靜脈團，食管下段血管剝除、結扎干凈，結扎范圍通常為食管下段10 cm，以免殘留高位、異位食管支而引起再出血；利用吻合器完成食管橫斷，切斷食管內曲張靜脈，操作快速，吻合口整齊，可使食管狹窄、食管瘺發(fā)生率降低；術中注意保留迷走神經，以免發(fā)生胃癱；術前和術后均需有效的保肝、營養(yǎng)支持等治療，促使患者圍手術期快速康復。

總之，在基層醫(yī)院開展脾切除、聯合斷流術治療肝硬化門脈高壓癥是可行的，能及時控制、防止賁門周圍靜脈曲張破裂出血并治療脾功能亢進，延長患者生命，提高患者生活質量。做好圍手術期支持治療及術中精細操作，可降低手術風險并取得很好的治療效果。由于該手術治療費用相對較低，能從一定程度上緩解基層看病難，看病貴問題，且安全有效，因此值得。

[1]齊伊耕.門靜脈高壓癥合并上消化道出血的病理生理學新概念[J].普外臨床，1992，7（1）：13-14

[2]黎介壽，吳孟超.普通外科手術學[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.

[3]李宏偉，蔡偉耀，楊衛(wèi)平.食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療[J].中國應用外科雜志，1999，14（7）：3922-3924.

[4]張啟瑜，錢禮.腹部外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[5]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994.

[6]黃椿平，黃延誕，王中祺，等.幾種門體分流術治療門靜脈高壓癥的療效比較[J].中華外科雜志，1981，19（4）：202-203.

R575.2+1

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1671-1246（2014）19-0145-02