鐘向球

(廣西賀州市中醫(yī)醫(yī)院，賀州市 542899)

閃光視覺誘發(fā)電位無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在老年性顱腦外傷中的預(yù)判應(yīng)用

鐘向球

(廣西賀州市中醫(yī)醫(yī)院，賀州市 542899)

目的探討無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在老年性顱腦外傷中的預(yù)判應(yīng)用。方法用閃光視覺誘發(fā)電位無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀對200例顱腦損傷患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，動態(tài)觀察顱內(nèi)壓值，同時動態(tài)CT復(fù)查。結(jié)果顱內(nèi)壓有增高趨勢的，或者持續(xù)增高者，其顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦水腫范圍均有不同程度擴(kuò)大。結(jié)論閃光視覺誘發(fā)電位無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測安全、簡便、可靠，能夠早期判斷病情的變化，對下一步的治療起到指導(dǎo)性作用。

顱內(nèi)壓監(jiān)測；無創(chuàng)；顱腦外傷；老年人

隨著老齡社會的到來，老年人外出活動的增多，老年性顱腦外傷增加，由于老年人對損傷的耐受性降低以及顱腦組織生理改變等，使得外傷后顱內(nèi)病變較易發(fā)生變化。我科自2010年至2014年收治200例老年人顱腦損傷后出現(xiàn)的血腫擴(kuò)大、腦挫傷加重甚至血腫者共80例。臨床統(tǒng)計表明，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率占全部顱腦損傷4%～15%，有的高達(dá)30%[1]；老年人發(fā)生率更高，本組為40%。此類患者臨床表現(xiàn)變化不突出，較為容易忽略，往往造成治療的延誤，失去最佳的手術(shù)時機(jī)。提高對此類患者的預(yù)警性，可較好的降低死亡率、致殘率。我科使用無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，對200例老年顱腦外傷患者進(jìn)行不定時監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化，并經(jīng)CT證實(shí)，能夠較早的發(fā)現(xiàn)其顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦水腫變化及進(jìn)展，從而科學(xué)地指導(dǎo)下一步的治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組200例觀察對象均為老年性顱腦外傷患者，均屬于閉合性顱腦損傷，其中156例為車禍外傷，44例為墜落傷，男132例，女68例；年齡55～80歲，平均58歲。受傷至入院時間均在2 h內(nèi)，傷后有昏迷史121例，無昏迷史79例，入院時均有不同程度的頭痛表現(xiàn)，生命體征正常，瞳孔大小正常，對光反射靈敏，無肢體癱瘓，入院時CT檢查顯示頭皮血腫顱內(nèi)無異常者105例，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷 58例，少量硬膜外血腫9例，少量硬膜下血腫13例，復(fù)合血腫者15例；合并顱骨骨折103例；剔除復(fù)合其他部位損傷及入院后立即需要手術(shù)的病例。

1.2 監(jiān)測儀的使用方法 應(yīng)用NIP410型無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀(重慶海威康公司生產(chǎn))。被測試者平臥，雙眼閉合，將眼罩緊貼于眼眶并固定，記錄電極分別置于枕骨粗隆上1.5 cm兩側(cè)，相距3 cm。參考電極置于額部中線發(fā)際處，接地電極位于眉間，電極間阻抗低于50 kΩ。光源為黃色氖光，波長(590±5)nm，亮度20 000 cd/M2，閃光刺激頻率1.0 Hz，閃光脈沖寬度2 ms，閃光次數(shù)70次。FVEP波形識別：N2波如果是標(biāo)準(zhǔn)的尖頭波，取值點(diǎn)在波峰；如果是平頭波或馬鞍型波，則取值點(diǎn)在平頭波或馬鞍型波的中間部分。觀察N2波潛伏期，以N2波潛伏期的延遲時間為指標(biāo)，機(jī)器測算出顱內(nèi)壓值。同時輸入血壓參數(shù)，機(jī)器計算出腦灌注壓。每4 h監(jiān)測顱內(nèi)壓1次，隨時監(jiān)測病情變化。

1.3 監(jiān)測方法 利用閃光視覺誘發(fā)電位無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀對200例老年性顱腦外傷病人進(jìn)行不定時的監(jiān)測，傷后72 h內(nèi)，入院時常規(guī)監(jiān)測1次，入院后第2小時監(jiān)測一次，顱壓正常者每4～6 h檢查；入院后第2小時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓有升高者，之后每1 h監(jiān)測，每日復(fù)查頭顱CT。癥狀嚴(yán)重者隨時監(jiān)測，對顱內(nèi)壓大于300 mmH2O者及時復(fù)查CT。

1.4 觀察內(nèi)容 入院后72 h內(nèi)每間隔30 min觀察患者生命體征、臨床癥狀、意識狀態(tài)(GCS)、瞳孔、肢體活動狀況，并動態(tài)記錄ICP監(jiān)測數(shù)值。入院后72 h內(nèi)每日復(fù)查頭顱CT；出現(xiàn)病情加重或有明顯變化時，隨時復(fù)查CT，測量出血量或者挫傷水腫的范圍。

2 結(jié) 果

入院時患者顱內(nèi)壓達(dá)80～180 mmH2O者152例，181～200 mmH2O者48例， 其中120例的顱內(nèi)壓在正常范圍，復(fù)查頭顱CT未見遲發(fā)性血腫及挫裂傷，80例患者第2小時的顱內(nèi)壓有不同程度的增高，升高20～50 mmH2O者22例，經(jīng)過復(fù)查頭顱CT，血腫挫傷增大5～10 mL；升高51～100 mmH2O 者34例，復(fù)查頭顱CT，血腫挫傷增大約15～25 mL；升高超過100 mmH2O者24例，復(fù)查頭顱CT，血腫挫傷增大超過40 mL。需要及時手術(shù)處理者30例，顱內(nèi)壓的病變與顱內(nèi)改變是相符的。發(fā)生遲發(fā)性病變的80例患者中，男64例，女16例；年齡55～80歲，平均55.5歲。GCS評分無變化者18例，下降1～2分者32例，下降大于3分者30例。出現(xiàn)腦挫裂傷并血腫者55例，硬膜外血腫增大11例，硬膜下血腫增大14例。

3 討 論

老年性顱腦外傷以廣泛的腦挫傷與硬膜下血腫為常見的類型[2]，由于老年人的生理改變，較易發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，常見因素有：①老年人的基礎(chǔ)疾病較多，如高血壓、糖尿病、凝血機(jī)制延長等；②老年人顱腦結(jié)構(gòu)的改變，顱骨代謝發(fā)生變化，顱骨板障層開始鈣化，顱骨較為堅硬且厚，顱腦損傷時不宜發(fā)生顱骨骨折，同時老年患者的硬膜與顱骨貼敷較為緊密，所以硬腦膜顱骨內(nèi)板不容易剝離[3]；③老年人具有生理性腦萎縮，蛛網(wǎng)膜下腔容積增加并為腦脊液所充盈，顱內(nèi)壓力低，多伴有不同程度的血管硬化，使血管彈性差，收縮力減低。頭部輕度外損傷易使擴(kuò)張的橋靜脈損傷出血多，當(dāng)血液流入較寬大的蛛網(wǎng)膜下腔，血液難以凝固、止血而形成硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫[4]；④脫水藥如甘露醇的不當(dāng)使用，使用量大，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力減輕后再次出血。

由于老年人反應(yīng)差，臨床早期癥狀不明顯，當(dāng)出現(xiàn)癥狀和體征時往往腦損傷已較嚴(yán)重[5]。老年人顱腦受到外傷后，起初癥狀較輕，甚至僅為輕微的頭痛，隨著病情的變化，癥狀卻沒有相應(yīng)的加重，顱內(nèi)病變到達(dá)一定程度后才引起較為嚴(yán)重癥狀，往往出現(xiàn)CT變化與病情不相符的情況，因此早期診斷及治療是降低遲發(fā)性顱內(nèi)血腫致殘率及病死率的關(guān)鍵[6]。顱內(nèi)壓是較為敏感的指標(biāo)，比一般生命體征和意識狀態(tài)能更早地發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)變化[7]，利用顱內(nèi)壓的改變，尤其是血腫側(cè)顱內(nèi)壓的改變，能早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫的發(fā)生，具有早期預(yù)警作用。在廣泛腦挫傷時，血腫較為散在，但是周圍水腫及挫傷嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)腦室腦池受壓移位，往往到較為嚴(yán)重的程度才出現(xiàn)意識的改變，使用無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓的改變，是一個較為敏感的指標(biāo)，當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)升高時，可能是挫傷水腫范圍增大，需要高度警惕，及時復(fù)查CT。

閃光視覺誘發(fā)電位(fVEP)可以反映從視網(wǎng)膜到枕葉皮層視覺通路的完整性，當(dāng)顱內(nèi)壓升高引起腦組織缺血缺氧，代謝障礙，腦脊液pH值下降，乳酸濃度增高，神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生阻滯，電信號在腦內(nèi)傳導(dǎo)速度減慢，fVEP波峰潛伏期延長。延長時間與顱內(nèi)壓呈正比，fVEP即利用這一原理反映顱內(nèi)壓的改變。閃光視覺誘發(fā)電位無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測經(jīng)過多年的研究，其準(zhǔn)確性得到臨床的廣泛認(rèn)證，其與腦室壓力監(jiān)測一致性、相關(guān)性好，可以較準(zhǔn)確無創(chuàng)地檢查顱內(nèi)壓值[8]，敏感地反映出顱內(nèi)壓變化的情況，可以及時客觀準(zhǔn)確了解顱內(nèi)壓改變情況，為臨床醫(yī)師提供可靠的依據(jù)，對病情做出正確的判斷，指導(dǎo)下一步的治療。顱內(nèi)壓出現(xiàn)進(jìn)行性升高時，可能是血腫增大，或者水腫加重，挫傷范圍增寬，需要及時復(fù)查頭顱CT，指導(dǎo)脫水劑的使用，甚至手術(shù)處理，對遲發(fā)性顱內(nèi)血腫及挫裂傷起到早期預(yù)警作用。本組80例出現(xiàn)顱內(nèi)壓逐漸增高，經(jīng)過復(fù)查頭顱CT，均能證實(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)病情的變化，在臨床癥狀出現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)問題，并能預(yù)示挫傷水腫范圍的繼續(xù)加重，較早地預(yù)判病情的發(fā)展，給臨床醫(yī)師及家屬充分的思想和技術(shù)準(zhǔn)備，甚至可以為搶救爭取時間，提高搶救的成功率。通過顱內(nèi)壓變化的趨勢，及時觀察并準(zhǔn)確地判斷腦疝前驅(qū)期，采取積極的干預(yù)措施，可阻斷腦疝的形成，減少繼發(fā)性腦干傷，大大提高救治成功率，改善預(yù)后。

我們在應(yīng)用無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測對老年性顱腦外傷患者的應(yīng)用中，很好地對遲發(fā)性顱內(nèi)血腫及挫裂傷起到預(yù)警作用，具有較好的指導(dǎo)意義，可降低死亡率及致殘率，而且操作簡便易行，無創(chuàng)可靠。

[1] 易聲禹,只達(dá)石.顱腦損傷診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:43.

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鐘向球(1981～)，男，研究生，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科。

R 651.1

A

1673-6575(2014)05-0663-02

10.11864/j.issn.1673.2014.05.50

2014-07-19

2014-09-16)