張新穎 秦漢興 趙國平 張 立 歐孌海

(廣西桂林市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，桂林市 541002)

手外傷皮膚軟組織缺損皮瓣修復(fù)的效果觀察

張新穎 秦漢興 趙國平 張 立 歐孌海

(廣西桂林市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，桂林市 541002)

目的探討各種皮瓣修復(fù)手外傷皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用效果。方法對57例手外傷后軟組織缺損患者，根據(jù)具體情況選用手指掌側(cè)V-Y推進皮瓣、指動脈側(cè)方島狀皮瓣、魚際皮瓣、足趾側(cè)腹皮瓣、足拇趾腓側(cè)趾腹皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、足背皮瓣、上臂外側(cè)皮瓣等進行修復(fù)。結(jié)果術(shù)后4例出現(xiàn)皮瓣缺血現(xiàn)象，2例出現(xiàn)皮瓣遠端邊緣局部壞死，3例出現(xiàn)不同程度傷口感染，均經(jīng)積極對癥處理后好轉(zhuǎn)，其余患者皮瓣均順利成活；術(shù)后隨訪3～12個月，患者手部外觀及關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)滿意。結(jié)論根據(jù)患者具體情況選擇相應(yīng)的皮瓣對手外傷后軟組織缺損進行合理修復(fù)，能獲得良好的手部外觀及功能恢復(fù)效果。

手外傷；皮膚軟組織缺損；皮瓣修復(fù)

手部解剖結(jié)構(gòu)精細、功能特殊，創(chuàng)傷性軟組織缺損是手部常見的損傷，?？砂橛泄恰⒓‰?、血管及神經(jīng)裸露，因此在手部創(chuàng)傷中涉及的范圍較廣，修復(fù)起來較為困難和復(fù)雜，修復(fù)后需兼顧手部皮膚外觀及功能的恢復(fù)，以往單純植皮的方法效果不理想。隨著顯微外科技術(shù)的推廣及發(fā)展，皮瓣移植修復(fù)得到廣泛應(yīng)用，逐漸成為手術(shù)軟組織缺損最主要的治療方法之一[1]。我科對手外傷后軟組織缺損患者采用多種皮瓣進行修復(fù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2010年2月至2013年10月我科收治的手外傷軟組織缺損并進行皮瓣修復(fù)的患者57例，其中男性41例，女性16例，年齡11～54歲，平均(36.7±8.2)歲。致傷原因：機器軋傷28例，撕裂傷14例，擠壓傷10例，其他5例。軟組織缺損部位：手指30例，手背區(qū)13例，手指+手背區(qū)6例，手掌、魚際區(qū)8例。軟組織缺損面積為0.9 cm×1.5 cm～6.0 cm×9.0 cm，合并有血管神經(jīng)損傷或指骨、肌腱外露者36例。

1.2 清創(chuàng)及處理 入院后先明確缺損部位、程度及合并其他損傷情況。在麻醉完成后，根據(jù)傷情、創(chuàng)面污染情況進行針對性創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)處理。清創(chuàng)過程中仔細檢查皮膚及軟組織活力情況，對于明顯變性壞死的組織給予清除，對于有生機及未受污染的尤其是仍有連續(xù)性肌腱、血管、神經(jīng)等組織應(yīng)最大限度地給予保留，并嚴(yán)密止血。清創(chuàng)后使用過氧化氫、生理鹽水反復(fù)沖洗及新潔爾滅消毒；有肌腱斷裂者給予吻合處理，合并有掌、指骨骨折者應(yīng)根據(jù)情況選用克氏針或鋼絲捆扎內(nèi)固定處理。

1.3 皮辨的選擇 根據(jù)手部創(chuàng)面缺損部位、大小、程度及結(jié)合供區(qū)情況，分別選擇適當(dāng)?shù)钠ぐ陙硇迯?fù)創(chuàng)面。手術(shù)均在臂叢阻滯麻醉下進行。對于手指皮膚軟組織創(chuàng)面缺損較小者，可選擇手指掌側(cè)V-Y推進皮瓣、指動脈側(cè)方島狀皮瓣進行修復(fù)；對于指腹較大面積缺損者，可選擇足趾皮瓣或足拇趾腓側(cè)趾腹皮瓣進行修復(fù)；對于較大范圍軟組織缺損且傷口周圍無合適推進皮瓣者，可選用鄰指、交臂或魚際皮瓣修復(fù)；對于手掌、手背部大范圍缺損者，可選用腹部帶蒂皮瓣、足背皮瓣或上臂外側(cè)皮瓣進行修復(fù)。供區(qū)可根據(jù)切取面積、部位等情況決定進行直接拉攏縫合，或取中厚皮片游離植皮。

1.4 術(shù)后處置 術(shù)后術(shù)肢(指)常規(guī)制動，使用抗生素預(yù)防感染，同時使用改善微循環(huán)、防止血管肌肉收縮痙攣等藥物，嚴(yán)密觀察皮瓣血運及創(chuàng)口周圍皮色、皮溫、滲血腫脹等情況，斷蒂時間通常為術(shù)后3～5周，必要時做斷蒂試驗。在醫(yī)生指導(dǎo)下進行相應(yīng)的功能恢復(fù)練習(xí)。

2 結(jié) 果

本組57例患者均順利完成皮瓣修復(fù)手術(shù)，其中行清創(chuàng)后Ⅰ期皮瓣修復(fù)手術(shù)者38例，行Ⅱ期皮瓣修復(fù)手術(shù)者19例。采用手指掌側(cè)V-Y推進皮瓣14例，指動脈側(cè)方島狀皮瓣11例，魚際皮瓣4例，足趾側(cè)腹皮瓣2例，足拇趾腓側(cè)趾腹皮瓣3例，腹部帶蒂皮瓣16例，足背皮瓣3例，上臂外側(cè)皮瓣4例。術(shù)后4例經(jīng)腹部帶蒂皮瓣患者出現(xiàn)皮瓣缺血現(xiàn)象，經(jīng)拆線縫合糾正后皮瓣血供好轉(zhuǎn)； 2例出現(xiàn)皮瓣遠端邊緣局部壞死，經(jīng)局部換藥等積極處理后傷口愈合；3例出現(xiàn)不同程度傷口感染，經(jīng)積極抗感染及局部換藥處理后愈合；其余患者皮瓣均順利成活。術(shù)后隨訪3～12個月，平均隨訪(6.8±1.5)個月，患者手部外觀及關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)滿意，手部感覺均無明顯不適癥狀。

3 討 論

手是人類上肢的主要功能器官，其組織和解剖結(jié)構(gòu)既精細又復(fù)雜。隨著近年來工業(yè)、交通、城市建設(shè)等的快速發(fā)展，手部外傷發(fā)生率越來越高，主要致病原因有機器軋傷、撕裂傷、擠壓傷、火器傷等。本組57例患者中以機器軋傷為最為常見，共28例，其余依次為撕裂傷14例、擠壓傷10例、其他5例，與目前臨床報道[2，3]的致傷原因基本一致。手部外傷的共同特點為軟組織缺損且常伴有骨、肌腱、血管及神經(jīng)裸露，微小的復(fù)合性損傷即可引起功能的嚴(yán)重障礙，如不及時處理往往會導(dǎo)致手部功能的不可逆損害，對患者正常生活與功能造成嚴(yán)重影響，因此手部外傷的治療不僅僅要求修復(fù)手部正常形態(tài)結(jié)構(gòu)，更重要的是盡可能的快速恢復(fù)手部功能。治療方法的選擇直接關(guān)系到外形修復(fù)的成敗及術(shù)后功能恢復(fù)的好壞。

目前認(rèn)為皮瓣修復(fù)是手部外傷軟組織缺損的首選治療方式[4]，尤其是對于植皮修復(fù)效果不佳的缺損傷口較深、范圍較廣及伴有骨和肌腱、血管裸露等情況時，通過皮瓣修復(fù)能快速消除創(chuàng)面，避免裸露的指骨或肌腱壞死，使得創(chuàng)面的清創(chuàng)手術(shù)完成得更為徹底，同時還能為及早二期修復(fù)骨骼、神經(jīng)等深在組織創(chuàng)造良好條件[5]。我們針對患者的具體傷情及軟組織缺損情況分別行清創(chuàng)后Ⅰ期或Ⅱ期皮瓣修復(fù)手術(shù)，對于骨折、肌腱、深在軟組織損傷嚴(yán)重及壞死，正常組織界限模糊不清而不能完成Ⅰ期修復(fù)手術(shù)者，選擇行Ⅱ期皮瓣修復(fù)手術(shù)。本組中行清創(chuàng)后Ⅰ期皮瓣修復(fù)手術(shù)者38例，行Ⅱ期皮瓣修復(fù)手術(shù)者19例。

選擇良好的皮瓣是成功修復(fù)皮膚軟組織損傷的關(guān)鍵，在臨床實踐中應(yīng)先對損傷部位、程度、范圍及累及骨骼、肌腱、神經(jīng)等進行詳細檢查和評估，根據(jù)傷情來合理選擇恰當(dāng)?shù)钠ぐ辍＞途C合目前臨床資料來看，多數(shù)學(xué)者的觀點為皮瓣的修復(fù)需按照皮瓣質(zhì)地好、供區(qū)損害小、患者痛苦輕、費用低及術(shù)者對修復(fù)方式的熟練程度等因素來決定[6，7]。手指皮膚軟組織創(chuàng)面缺損較小、手指末節(jié)骨裸露或手指末節(jié)皮膚脫套傷者可選擇手指掌側(cè)V-Y推進皮瓣或指動脈側(cè)方島狀皮瓣進行修復(fù)，V-Y推進皮瓣操作簡單、創(chuàng)傷小、效果好且成活率高，指動脈側(cè)方島狀皮瓣具有單側(cè)指動脈和神經(jīng)而且血供良好，患者對術(shù)后功能及外觀恢復(fù)效果普遍滿意[8]。對于指腹缺損面積較大者，如患者有較高的要求，在情況允許的前提下可選用足趾皮瓣或足拇趾腓側(cè)趾腹皮瓣進行修復(fù)，該法術(shù)后外觀、感覺均良好，被認(rèn)為是目前對拇指功能恢復(fù)效果最好的[9]，但操作難度較大，對術(shù)者顯微外科技術(shù)熟練程度要求更高。對于手掌、手背部大范圍缺損者可選用腹部帶蒂皮瓣、足背皮瓣或上臂外側(cè)皮瓣進行修復(fù)。皮瓣的來源應(yīng)遵循“寧間勿繁、寧近勿遠、寧同勿異、寧帶蒂勿游離”的原則來確定，確定皮瓣供區(qū)來源后，在根據(jù)皮膚軟組織缺損創(chuàng)口面積和“寧松勿緊”的原則來決定皮瓣大小與形狀。

本組57例患者根據(jù)具體傷情來選擇相應(yīng)的皮瓣修復(fù)方法，均順利完成皮瓣修復(fù)手術(shù)，部分術(shù)后出現(xiàn)皮瓣缺血、皮瓣遠端邊緣局部壞死、不同程度傷口感染等，但經(jīng)積極對癥處理后愈合，術(shù)后隨訪期間患者手部外觀及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均令人滿意。因此根據(jù)患者具體情況選擇相應(yīng)的皮瓣對手外傷后軟組織缺損進行合理修復(fù)，能獲得良好的手部外觀及功能恢復(fù)效果。

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張新穎(1978～)，男，學(xué)士，主治醫(yī)師，研究方向：四肢復(fù)雜創(chuàng)傷修復(fù)。

R 622.12

B

1673-6575(2014)05-0633-02

10.11864/j.issn.1673.2014.05.35

2014-07-12

2014-09-21)