楊明烽，陳立軍浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院心臟外科，東陽(yáng) 322100

三種術(shù)式治療房間隔缺損56例分析

楊明烽，陳立軍
浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院心臟外科，東陽(yáng) 322100

目的分析56例房間隔缺損手術(shù)治療的臨床資料，總結(jié)手術(shù)治療房間隔缺損的經(jīng)驗(yàn)。探討房間隔缺損的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式的新進(jìn)展。方法術(shù)前采用超聲心動(dòng)圖等檢查詳細(xì)評(píng)估每位患者病情，采用開(kāi)胸修補(bǔ)、介入封堵、小切口封堵3種不同術(shù)式治療。結(jié)果手術(shù)成功率100%，除1例介入封堵患者發(fā)生右股動(dòng)靜脈瘺需手術(shù)修補(bǔ)外，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后平均7.3 d出院。結(jié)論房間隔缺損手術(shù)治療安全、有效，根據(jù)病情采用個(gè)體化的手術(shù)方案可獲得更好的微創(chuàng)治療效果。

房間隔缺損；封堵；微創(chuàng)

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）為最常見(jiàn)的需手術(shù)治療的先天性心臟病之一，根據(jù)房間隔發(fā)育缺損的解剖位置不同，一般分為原發(fā)孔型和繼發(fā)孔型，可因左向右分流而導(dǎo)致右心容量負(fù)荷和肺動(dòng)脈血流量增加而造成房性心律失常、心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓及反常栓塞等不良后果[1]，故需手術(shù)閉合缺損。目前成熟的術(shù)式有開(kāi)胸修補(bǔ)、介入封堵、胸骨旁小切口封堵等。我科于2011年5月至2014年5月共手術(shù)治療56例房間隔缺損患者，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組56例患者中，男25例，女31例，年齡2～57歲，平均20.8歲。包括原發(fā)孔型8例，繼發(fā)孔型48例：其中原發(fā)孔型均合并二尖瓣裂缺，繼發(fā)孔型病例中16例合并中度以上三尖瓣返流，8例為多孔型，5例缺損靠近下腔靜脈開(kāi)口，余35例均為中央型均ASD，缺損大小為5～40 mm。全組患者均經(jīng)超聲心動(dòng)圖細(xì)致評(píng)估心臟病變情況，采用胸骨旁小切口封堵技術(shù)治療的患者術(shù)中采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖確認(rèn)并在術(shù)中引導(dǎo)操作。

1.2 方法

依據(jù)術(shù)前超聲等評(píng)估情況，結(jié)合患方意見(jiàn)，采用多種不同的手術(shù)方式：30例行開(kāi)胸修補(bǔ)，原發(fā)孔型者同期修補(bǔ)二尖瓣裂缺后采用心包補(bǔ)片分隔心房并將冠狀靜脈竇隔入右心房；繼發(fā)孔型中央型ASD患者中15例行經(jīng)右股靜脈介入封堵、13例行胸骨旁小切口封堵。

開(kāi)胸修補(bǔ)者，原發(fā)孔型共8例采用常規(guī)體外循環(huán)心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)，為胸部正中切口、淺低溫下施

術(shù)，繼發(fā)孔型者均采用常溫下不停跳技術(shù)，4例采用右側(cè)乳房下經(jīng)第4肋間開(kāi)胸技術(shù)，其中直接縫合3例，自體心包補(bǔ)片修補(bǔ)11例，牛心包補(bǔ)片修補(bǔ)16例，16例合并中度以上三尖瓣反流者行三尖瓣成形術(shù)，其中采用改良De Vega技術(shù)13例，成形環(huán)3例。

介入封堵者，如有患兒不能配合手術(shù)者采用靜脈基礎(chǔ)麻醉，其余采用局部麻醉，經(jīng)右股靜脈導(dǎo)入輸送系統(tǒng)，在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和超聲引導(dǎo)下完成封堵[2]。

胸骨旁小切口封堵者在全麻雙腔氣管插管下手術(shù)，術(shù)中采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)操作，于右胸骨旁第4肋間作約3 cm左右小切口，進(jìn)胸后推開(kāi)肺后切開(kāi)心包顯露右心房，于其上作一荷包縫合，穿刺此荷包內(nèi)右房壁，在超聲引導(dǎo)下完成封堵[3]。

術(shù)后介入封堵和小切口封堵患者口服阿司匹林6個(gè)月，術(shù)前心功能較差患者繼續(xù)服用強(qiáng)心利尿藥物1～3個(gè)月。術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖1次以上。

1.3 術(shù)式選擇原則

結(jié)合患者意見(jiàn)，優(yōu)先采用微創(chuàng)的介入封堵或小切口封堵術(shù)式，3歲以上首選介入封堵術(shù)，3歲以下的首先小切口封堵，對(duì)原發(fā)孔型ASD或合并中度以上三尖瓣反流或多孔型或缺損周?chē)∪鯚o(wú)良好封堵器支撐結(jié)構(gòu)等原因而導(dǎo)致不能封堵或必須行心內(nèi)直視手術(shù)的患者，采用開(kāi)胸修補(bǔ)術(shù)式。

2 結(jié)果

手術(shù)成功率100%，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。其中介入封堵病例中1例因右股動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)發(fā)生動(dòng)靜脈瘺，二期行手術(shù)修補(bǔ)，余無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

術(shù)后平均7.3 d出院，其中開(kāi)胸修補(bǔ)組8.9 d，小切口封堵組4.8 d，介入封堵組3.3 d出院；術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室治療開(kāi)胸修補(bǔ)組23.5 h，小切口封堵組15.1 h，介入封堵組術(shù)畢返回普通病房。術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖無(wú)殘余瘺，無(wú)封堵器異位、破損，無(wú)嚴(yán)重心律失常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3 討論

ASD為原發(fā)性和繼發(fā)性發(fā)育異常而導(dǎo)致心房間隔上的異常缺損，根據(jù)發(fā)生機(jī)制不同，常分為原發(fā)孔型、繼發(fā)孔型、靜脈竇型和無(wú)頂冠狀靜脈竇型[4]，其中原發(fā)孔型又稱為部分型心內(nèi)膜墊缺損，為心內(nèi)膜墊組織發(fā)育不良而導(dǎo)致心臟十字交叉處間隔缺損，雖可累及二尖瓣而導(dǎo)致裂缺，但未形成共同房室瓣。導(dǎo)致的異常血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制都為心房水平的左向右分流，進(jìn)而引起右心容量負(fù)荷過(guò)重及肺動(dòng)脈阻力增加，但其大小、位置、數(shù)量有個(gè)體差異，故需進(jìn)行詳細(xì)的超聲心動(dòng)圖檢查以免術(shù)中處理不當(dāng)，具體術(shù)式應(yīng)考慮個(gè)體化決策，以達(dá)更好的治療效果。

目前公認(rèn)的手術(shù)指征是有明確的ASD造成右心容量負(fù)荷過(guò)大的依據(jù)，如右心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)血量體循環(huán)血量比值（pulmonary to systemic blood flow ratio，Qp/Qs）＞1.5，超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大等[1]，而原發(fā)孔型常導(dǎo)致較大分流且合并二尖瓣關(guān)閉不全，因而應(yīng)盡早手術(shù)。

修補(bǔ)ASD的治療指征已包括除了5 mm以下的不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)異常的缺損或已導(dǎo)致埃森曼格綜合征之外的所有患者。對(duì)于小于5歲的幼兒患者，由于有一定的自發(fā)愈合可能，在無(wú)明顯導(dǎo)致心臟損害的情況下可以嚴(yán)密的隨訪觀察。

ASD為常見(jiàn)且易于治療的需外科手術(shù)的心臟疾患，外科手術(shù)治療效果良好，治療風(fēng)險(xiǎn)較低。隨著微創(chuàng)理念的深入，在保證滿意療效的前提下，理性爭(zhēng)取降低對(duì)患者的心身創(chuàng)傷。目前治療ASD有多種成熟術(shù)式，主要有開(kāi)胸修補(bǔ)、介入封堵和小切口封堵，其中開(kāi)胸修補(bǔ)為基礎(chǔ)術(shù)式，術(shù)中采用右側(cè)開(kāi)胸和不停跳技術(shù)等仍可取得一定的微創(chuàng)效果，但不能避免體外循環(huán)的圍手術(shù)期創(chuàng)傷和永久疤痕的終生創(chuàng)傷，故對(duì)于非必須心內(nèi)直視手術(shù)處理的且有較好解剖條件的中央型繼發(fā)孔房ASD患者，只要缺損邊緣與冠狀靜脈竇、腔靜脈及肺靜脈的距離超過(guò)5 mm，與房室瓣的距離超過(guò)7 mm且可選用的封堵傘左房面的直徑超過(guò)房間隔的直徑，應(yīng)爭(zhēng)取采用封堵技術(shù)治療[5]。對(duì)于小于3歲的幼兒，因目前操作器械的限制和患兒股靜脈較細(xì)不能作為良好的介入封堵入路等原因，可采用胸骨旁小切口封堵術(shù)式，仍可取得良好的微創(chuàng)效果[6]。

[1] Geva T，Martins JD，Wald RM.Atrial septal defects[J].Lancet，2014，383(9932)：1921-1932.

[2] Kazmouz S1，Kenny D，Cao QL，et al.Transcatheter closure of secundum atrial septal defects[J].J Invasive Cardiol.2013，25 (5)：257-264.

[3] 應(yīng)力陽(yáng)，張澤偉，高展，等.非體外循環(huán)小切口房間隔缺損封堵術(shù)的應(yīng)用[J].中華小兒外科雜志，2008，29(4)：206-208.

[4] Bonow R，Mann D，Zipes D，et al.Braunwald's heart disease：a textbook of cardiovascular medicine[M].9版.Philadelphia：Saunders Elsevier，2011.

[5] 中華兒科雜志編輯委員會(huì).先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南[J].中華兒科雜志，2004，42(3)：234-239.

[6] 張浩，胡盛壽，李守軍，等.嬰兒繼發(fā)孔型房間隔缺損開(kāi)胸后封堵的臨床研究[J].中華胸心血管外科雜志，2007，23(5)：352.

Atrial septal defect treated by 3 different surgical approaches：56 cases of report

YANG Mingfeng，CHEN Lijun
Department of Cardiac Surgery，People's Hospital of Dongyang，Dongyang 322100，China

ObjectiveTo analyze the clinical data of the 56 cases of atrial septal defect treated by different surgical approaches.To discuss the indications of the surgical treatment of atrial septal defect and new progress in surgical approach.MethodsAfter preoperative detailed assessment with echocardiography，all patients were treated by individualized surgical approaches of traditional thoracotomy repair，or transcatheter，or small incision device occlusion.ResultsThe surgical corrections were successful in all 56 cases discharged 7.3 days average postoperatively.No serious complication happened except that one treated by transcatheter closure with right femoral arteriovenous fistula received surgical repair.ConclusionAtrialseptaldefectcanbetreatedwithindividualizedsurgicaloptionssafely，effectivelyandminimalinvasively.

Atrial septal defect；Occlusion；Minimal invasive

R654.2

A

2095-378X（2014）04-0261-02

楊明烽（1985—），男，外科學(xué)碩士，住院醫(yī)師，從事心臟外科診療。

陳立軍，副主任醫(yī)師；電子信箱：710627419@qq.com