付海英，胡建達(dá)，王少元，鄭正津，劉庭波

（福建醫(yī)科大學(xué)協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001）

當(dāng)前醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展已經(jīng)從生物-醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會-醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，更多地面向社會、面向患者是這一轉(zhuǎn)變的核心，醫(yī)學(xué)教育模式隨之發(fā)生轉(zhuǎn)變是必然的趨勢。作為培養(yǎng)學(xué)生扎實的醫(yī)學(xué)理論知識與科學(xué)的臨床思維能力的一門學(xué)科，內(nèi)科學(xué)的臨床教學(xué)需要專業(yè)教師掌握良好的教學(xué)技巧，以使學(xué)生能夠更好地將理論和實際相結(jié)合，將知識融會貫通。以往臨床教師在帶教過程中，往往習(xí)慣性地以教師為主體，而學(xué)生的學(xué)習(xí)和實踐活動大多處于一種被動接受、被動運轉(zhuǎn)的狀態(tài)。隨著教學(xué)思想、教育觀念不斷更新，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式也發(fā)生了轉(zhuǎn)變。在臨床教學(xué)實踐中，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的臨床教師開始嘗試和倡導(dǎo)以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem Based Learning，PBL），即問題化教學(xué)[1－2]。PBL教學(xué)法是在臨床教學(xué)過程中貫穿一系列經(jīng)過臨床教師精心設(shè)計的啟發(fā)思維的教學(xué)問題，令學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中能夠發(fā)散思維，逐步提高對臨床知識及臨床技能的認(rèn)知能力、解決問題能力及臨床思維能力，從而對課程內(nèi)容深入理解的一種教學(xué)模式。近年來，我們在血液內(nèi)科的臨床見習(xí)與實習(xí)的教學(xué)過程中運用了PBL教學(xué)法，收到了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 PBL 教學(xué)法的概念和特征

PBL教學(xué)法最早由加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出并實施應(yīng)用。其完整的概念由美國南伊利諾伊大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Howard Barrows提出[3]。PBL教學(xué)法的核心思想是將問題作為學(xué)習(xí)的起點，教學(xué)過程中以學(xué)生為中心，教師采用提問的方式，以小組為單位圍繞臨床問題進(jìn)行討論，目的是啟發(fā)學(xué)生去思考、探索，最終解決問題。它打破了學(xué)科間的界限，具有以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以教師為引導(dǎo)，學(xué)生自主學(xué)習(xí)的特點[4]。

2 血液病學(xué)臨床教學(xué)特點

血液病學(xué)是一門專科性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，其知識更新率高，學(xué)科研究進(jìn)展快。血液病患者臨床表現(xiàn)多為“急、危、重”，病情進(jìn)展快，突發(fā)情況較多。多種惡性血液病治療過程中，放、化療及造血干細(xì)胞移植等手段的應(yīng)用，可影響到機(jī)體的整體和局部功能。隨著近年分子生物學(xué)、分子遺傳學(xué)等學(xué)科的飛速發(fā)展，血液病學(xué)越來越多地被認(rèn)識到與這些學(xué)科有著密切的聯(lián)系。因此，在血液病的診治過程中，醫(yī)生不僅需要具備較全面的專業(yè)技能，還必須有系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識和較強(qiáng)的臨床能力。而對于剛剛進(jìn)入血液內(nèi)科見習(xí)和實習(xí)的學(xué)生，雖然他們在前期的理論學(xué)習(xí)階段掌握了一些血液病的專業(yè)知識，但缺乏將這些書本上的知識運用到臨床實踐中的能力，面對患者感到茫然和無從下手。因此，選擇合適的教學(xué)方式，讓醫(yī)學(xué)生盡快適應(yīng)臨床工作的環(huán)境和節(jié)奏，建立正確的臨床思維模式就顯得尤為重要[5]。

3 PBL 教學(xué)法與血液內(nèi)科臨床教學(xué)的結(jié)合點

我們根據(jù)長期的臨床見習(xí)和實習(xí)帶教經(jīng)驗以及對PBL教學(xué)法概念、特征的深入了解和學(xué)習(xí)后，發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法與血液內(nèi)科臨床教學(xué)有以下基本結(jié)合點：（1）從教學(xué)過程而言，我科為國家和福建省的臨床重點?？平ㄔO(shè)項目，擁有病床200余張，患者數(shù)量多，病種齊全，臨床實習(xí)過程中學(xué)生有較多的自主動手機(jī)會，如基本操作技能中的骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等，絕大多數(shù)學(xué)生對此充滿了好奇心，因此較易激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣和探求知識的主動性，這為PBL教學(xué)模式的開展?fàn)I造了良好的教學(xué)氛圍。（2）臨床見習(xí)和實習(xí)是學(xué)生開始接觸臨床的階段，由于血液病患者病情“急、危、重”的特點，血液內(nèi)科的臨床工作較為繁重，而學(xué)生輪轉(zhuǎn)時間又相對較短，因此學(xué)生在日常臨床工作中很難對一些病例或治療方式進(jìn)行深入討論、研究，往往使學(xué)生所學(xué)的知識只停留于表面。PBL教學(xué)模式則有助于學(xué)生對疾病系統(tǒng)和深入地討論和研究，在問題討論和研究的過程中提高對疾病的認(rèn)識。（3）《內(nèi)科學(xué)》教材是按發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、診斷、鑒別診斷和治療原則的順序?qū)膊∵M(jìn)行闡釋，體現(xiàn)了按疾病種類的縱向思維；《診斷學(xué)》教材是按某種癥狀來分析可能引起這種癥狀的疾病類型，如黃疸患者皮膚呈黃色可能由哪些疾病引起，從而進(jìn)行分析，體現(xiàn)了按臨床表現(xiàn)的橫向思維過程。而臨床實際診療思維過程需將兩者相結(jié)合，做到縱橫交錯，融會貫通。從患者的臨床表現(xiàn)出發(fā)，得出可能的診斷，再做進(jìn)一步檢查，最后確診，并制訂相應(yīng)的治療方案，這是一種綜合性思維過程[3]。血液病的臨床表現(xiàn)常具有多樣性，某種臨床表現(xiàn)往往可能為多個不同病因?qū)е隆＠缪簝?nèi)科常遇到的發(fā)熱待查患者，其發(fā)熱的原因就有可能是感染性發(fā)熱、腫瘤性發(fā)熱、結(jié)締組織病所致的發(fā)熱等。醫(yī)生必須對復(fù)雜的臨床表現(xiàn)進(jìn)行思路清晰、符合邏輯的思考，根據(jù)具體情況選擇恰當(dāng)?shù)臋z查，這樣才能正確診斷及治療。因此，正確的臨床思維對醫(yī)學(xué)生來說非常重要，PBL教學(xué)模式則有助于促使學(xué)生多思考、多提問，將縱向、橫向思維相結(jié)合，理論和臨床相結(jié)合，從而逐漸形成正確的臨床思維模式。

4 PBL 教學(xué)法在血液內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

我科近年在本科生的見習(xí)和實習(xí)教學(xué)活動中，積極采用PBL教學(xué)法。在帶教教師的指導(dǎo)下，圍繞臨床實踐，把他們引入迫切需要解決的各種臨床基本問題的情境中，讓學(xué)生積極思考，通過教科書、其他專業(yè)書籍和網(wǎng)絡(luò)資源等，充分收集臨床相關(guān)信息，提出問題的解決辦法并展開討論，最后由教師進(jìn)行重點講評，使學(xué)生在整個臨床學(xué)習(xí)過程中處于從發(fā)現(xiàn)問題、提出問題到分析和解決問題的積極思維狀態(tài)。

我們在臨床PBL教學(xué)過程中，選擇一些綜合性的、與學(xué)生今后實際工作相聯(lián)系的、與學(xué)生能力相符的問題進(jìn)行討論和分析。以“貧血原因待查”臨床實際病例的PBL教學(xué)過程為例，首先教師讓學(xué)生分析病例，然后教師提出問題：如何根據(jù)患者提供的病史及血常規(guī)檢查結(jié)果的各項指標(biāo)來初步確定患者貧血的病因？如何根據(jù)貧血的特點進(jìn)行診斷與鑒別診斷？如何根據(jù)病因進(jìn)行治療？接著組織學(xué)生分組學(xué)習(xí)大細(xì)胞性貧血、正常細(xì)胞性貧血、小細(xì)胞低色素性貧血的特點和常見疾病，貧血的發(fā)病機(jī)制和病因分類等。小組內(nèi)學(xué)生通過查閱書籍和文獻(xiàn)，獨立思考，尋找問題答案，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行討論。這樣學(xué)生在各自學(xué)習(xí)、查閱書籍文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上鞏固了理論知識，又在闡述、分析自己觀點的過程中鍛煉了臨床邏輯思維能力和表達(dá)能力，對貧血的臨床特點、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治療要點進(jìn)行了一次系統(tǒng)、全面的討論，又在學(xué)習(xí)、討論的過程中提出了新的問題，為下一輪的討論和分析提供了素材。此時，學(xué)生的積極性較高，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入臨床，引導(dǎo)學(xué)生以醫(yī)生的身份獨立采集病史及查體，閱讀分析相關(guān)的輔助檢查，結(jié)合實際病例再次思考PBL教學(xué)中提出的問題，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行新一輪的討論。根據(jù)該患者的具體情況，總結(jié)病例的病史及輔助檢查特點，提出初步的診斷和鑒別診斷以及進(jìn)一步檢查和治療的方案。最后由教師根據(jù)教學(xué)大綱要求和實際討論情況總結(jié)，糾正、解答討論中存在的問題，并介紹一些貧血診療手段的新進(jìn)展。教師在整個PBL教學(xué)過程中應(yīng)注意啟發(fā)學(xué)生思考，引導(dǎo)學(xué)生如何應(yīng)用理論知識去分析具體問題，指導(dǎo)學(xué)生如何利用各種資源去尋求問題的答案。教師可針對學(xué)生普遍存在的問題，舉辦一些小型學(xué)術(shù)講座，抓住學(xué)生學(xué)習(xí)需要和感興趣的問題講深講透，引導(dǎo)學(xué)生積極思考，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

5 PBL 教學(xué)法在血液內(nèi)科臨床教學(xué)中的體會

我們在血液內(nèi)科臨床教學(xué)中采用PBL教學(xué)法，發(fā)現(xiàn)其相對以往的教學(xué)模式有以下幾個優(yōu)點：（1）PBL教學(xué)法能提高學(xué)生的自學(xué)能力。在PBL教學(xué)中，學(xué)生要通過自己查閱教材或文獻(xiàn)尋找答案，其目的是讓學(xué)生學(xué)會通過各種途徑獲取知識，這一過程必然涉及學(xué)生的自學(xué)能力。學(xué)生的自學(xué)能力不僅是順利解決所面臨問題的重要條件，也是PBL教學(xué)的一個重要內(nèi)容和目的。（2）PBL教學(xué)法在提高學(xué)生的臨床思維能力方面有一定優(yōu)勢。PBL教育模式使學(xué)生變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)方法，將主動思維貫穿于課程教學(xué)之中，注重理論和實際的結(jié)合，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，加強(qiáng)學(xué)生創(chuàng)造性思維能力的培養(yǎng)[6]。（3）PBL教學(xué)法有助于提高學(xué)生的交流能力。在PBL教學(xué)過程中，注重培養(yǎng)學(xué)生的溝通技巧和團(tuán)隊協(xié)作精神。PBL教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)每位學(xué)生都參與到小組活動中，需要學(xué)生相互合作，可調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，應(yīng)鼓勵每位學(xué)生參與其中。（4）PBL教學(xué)法有利于教學(xué)相長。帶教教師在進(jìn)行PBL教學(xué)過程中，要非常熟悉血液?？萍膊〉南嚓P(guān)知識，這樣才能選出典型的病例，設(shè)計出合理的問題，回答學(xué)生提出的各種問題[7]。教師也可以從學(xué)生的討論中得到啟發(fā)，真正做到教學(xué)相長。

6 結(jié)語

臨床教學(xué)是學(xué)生由課堂走向臨床的橋梁。我們將PBL教學(xué)法應(yīng)用于血液內(nèi)科的臨床教學(xué)后體會到，PBL教學(xué)模式是從“授之以魚”到“授之以漁”的轉(zhuǎn)變，在提高教師自身業(yè)務(wù)水平、學(xué)生學(xué)習(xí)能力及學(xué)習(xí)興趣等方面都具有較大的優(yōu)勢。近年來，國內(nèi)外教育學(xué)家對PBL教學(xué)法的實踐研究表明，這是一種明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法的教學(xué)模式[8-9]。因此，在血液內(nèi)科臨床教學(xué)中，可以考慮繼續(xù)推行PBL教學(xué)模式，但多學(xué)科、大范圍的推廣效果還需進(jìn)一步觀察。

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