王濤曾曉曉趙晶李麗霞

1中國人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心 100853 北京

護 理 研 究

全機器人輔助腹腔鏡下腔靜脈取癌栓手術的護理配合

王濤1曾曉曉1趙晶1李麗霞1

1中國人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心 100853 北京

目的:探討全機器人輔助腹腔鏡下腔靜脈取癌栓手術的護理配合流程。方法:通過配合8例全機器人輔助腹腔鏡下腔靜脈取癌栓手術對術前特殊物品準備、床旁機械臂系統(tǒng)擺放、手術患者的評估、術中出入量管理及手術精準配合進行總結。結果:8例手術均順利完成,醫(yī)護配合效果滿意,短期隨訪無術后并發(fā)癥發(fā)生。結論:備好特殊手術物品,熟練的手術操作步驟,準確的快速傳遞器械,縮短手術時間是確保手術成功的關鍵。

機器人;癌栓;腎根治性切除術;護理

達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術系統(tǒng),通過機器手操作,濾除生理震動,避免了操作者呼吸和生理顫抖對術中操作的影響,機械手臂有7活動自由度,可媲美人的手腕活動,使操作更精確。我院2007年引進國內第一臺美國Intuitive Surgical公司生產的達芬其機器人系統(tǒng)[1],目前擁有5臺機器人設備,隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的飛速發(fā)展,微創(chuàng)技術廣泛應用于泌尿外科。腹腔鏡根治性腎切除術已經成為治療大多數(shù)腎癌的標準術式;但腎癌伴下腔靜脈癌栓(占腎癌病例的4%～10%[2])的標準治療方案仍為開放腎癌根治加腔靜脈癌栓取除術。隨著腹腔鏡手術技巧的提高,及機器人設備的出現(xiàn),近幾年關于該類疾病的腹腔鏡治療報道漸有增加[3～6],但完全機器人輔助下腎根治性切除加腔靜脈癌栓取除術的報道甚少。2013年6月～2014年9月我院實施了8例全機器人輔助腎癌伴下腔靜脈癌栓手術,取得了良好的效果,現(xiàn)將手術配合要點及護理特點介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組8例,男7例,女1例,年齡33～59歲,中位年齡51.2歲。8例均為右側,平均體重指數(shù)24.3 kg/m2(20.6～31.9 kg/m2)。MRI結果明確癌栓范圍,下腔靜脈癌栓Ⅰ級(瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2 cm)3例、Ⅱ級(瘤栓位于肝靜脈水平以下的下腔靜脈內,瘤栓頂端距腎靜脈開口處＞2 cm)5例,平均癌栓長度3.5 cm(1～5 cm)。其中1例患者術前行1個月新輔助靶向治療。2例術前發(fā)現(xiàn)局部淋巴結腫大,所有病例術前均未發(fā)現(xiàn)遠處轉移,ASA評分≤Ⅱ級,符合機器人手術的適應證,無手術禁忌證。

1.2 手術方法

術前1天在介入科行患側腎動脈栓塞術。麻醉成功后取健側臥位60～70°于臍右側2 cm處作為鏡頭孔,右側肋緣下鎖骨中線偏內側作為第1機械臂孔,右側鎖骨中線偏外側近側麥氏點作為第2機械臂孔,在2臂孔左下方作為第3臂機械臂孔,于劍突下與臍連線中點和臍下正中點,分別作12 mm切口作為為第一和第二輔助孔。將Trocar置入腹腔,注入CO2氣,保持氣腹壓14 mm Hg(1.862 kPa)將床旁機械臂手術系統(tǒng)移入位,三個臂與Trocar連接,并分別置入鏡頭、單極彎剪(1臂)、雙極鉗(2臂),抓鉗(3臂)輔助孔內置入吸引器及腸鉗等輔助器械。切開肝結腸韌帶及肝腎韌帶,充分暴露腎區(qū),切開腹膜,進入右側后腹腔。向左推開結腸,顯露并游離下腔靜脈,分別于腔靜脈遠端、腔靜脈近端、左腎靜脈近心端放置血管阻斷帶,阻斷以上靜脈后切開腔靜脈,取出瘤栓,用4-0PL線連續(xù)縫合腔靜脈,松開阻斷帶,檢查血管無滲血。游離并用無菌手套包裹殘端癌栓。在腎靜脈后方腎門處游離出腎動脈后,Hemo-lok離斷腎動脈,按腎癌根治術的方法完整游離右腎及腎上腺,最后將癌栓及腎臟一并置入標本袋,并經延長的皮膚切口取出。

2 結果

8例手術均成功實施,無一例中轉開放。手術時間90～195 min,平均120 min。術中出血100～400 ml,平均200 ml,均未輸血,術中腔靜脈阻斷時間7～15 min,平均11 min。術后均未放置引流,術后4～7 d(平均5 d)出院。術后病理均為透明細胞癌,術后均有輕度腎功能不全表現(xiàn),術后肌酐為131.7μmol/L(109.9～199.4μmol/L)。無嚴重術中、術后并發(fā)癥發(fā)生。

3 護理配合

3.1 術前準備

3.1.1 術前訪視 全機器人輔助腎根治下腔靜脈取瘤栓手術是我院開展的新技術,患者對此術式缺乏了解,因此巡回護士于手術前1日到病房訪視患者,向其介紹手術方法、體位、麻醉及手術的先進性、安全性、解除患者心里壓力,以良好的心態(tài)接受手術。洗手護士參加了術前討論,閱讀病歷了解病情及手術部位,掌握術式及術者的要求。

3.1.2 器械準備 機器人器械、腹腔鏡器械,機器人30°和0°鏡頭和專用機械臂。

3.1.3 特殊物品準備 12 mm穿刺器3個、機器人手臂套3個、鏡頭套,鏡頭臂套、血管阻斷帶,26號心外引流管、4-0 Pl線,weck夾,15 mm內鏡取物袋、無菌尺子劃線筆、速記紗、巡回護士備好急救車、體位墊及肩托。病房護士在患者入手術室前30 min留置胃管,為預防深靜脈血栓,給患者穿加壓彈力襪。

3.1.4 手術室布局 手術前1日巡回護士將床旁機械臂系統(tǒng)放于手術床右上方,機械臂底座與手術床成30°角。無菌器械桌放于對側;三維成像視頻影像放置在手術床尾消毒區(qū)域以外;手術醫(yī)生操作臺放置在附屬間消毒區(qū)域以外,以主刀醫(yī)生能夠直接觀察到手術每個環(huán)節(jié)為宜,便于與助手和麻醉醫(yī)生等進行交流[6]。術晨,巡回護士將3個系統(tǒng)擺放連接好后開機,在醫(yī)生操作的主控臺上設定三維立體成像,確保設備無誤后,接患者到手術室。機器人系統(tǒng)精度高,儀器各線路須正確連接,將光纜線放置在有凹槽的保護盒內,嚴禁踩踏,術中定時進行檢查,確保各個環(huán)節(jié)工作正常。

3.2 術中護理配合

3.2.1 器械護士配合 提前30 min洗手整理無菌器械臺,器械臂套好后用無菌大單罩好,以防污染,調節(jié)鏡頭白平衡及焦距,協(xié)助手術醫(yī)生消毒鋪單,建立氣腹,置入鏡頭后打孔放入穿刺器,協(xié)助醫(yī)生完成所有機械臂與穿刺器的連接及所需器械的安裝。由于手術難度大,器械護士要熟悉手術步驟,提前準備好臺上的特殊用物,縮短手術時間。阻斷下腔靜脈用21 cm血管阻斷帶2根,阻斷左腎靜脈用15 cm血管阻斷帶,阻斷管長度為1 cm,同時備好Weck夾和4-0 Pl縫線。器械護士應緊跟術者思路反應,快速遞給助手最佳使用狀態(tài)的器械。

3.2.2 巡回護士配合 患者入室后,巡回護士和麻醉醫(yī)生,手術醫(yī)生共同核對患者信息,在患者上肢建立兩條靜脈通道,配合麻醉醫(yī)生進行氣管插管及動靜脈穿刺,手術醫(yī)生確定患者體位和穿刺器放置位置,巡回護士將機械臂與患者背部呈垂直關系,并向床尾傾斜15～20°鎖定,為防止患者術中出現(xiàn)低體溫,使用STORZ公司的具有加溫模塊的氣腹機,將氣腹溫度調節(jié)至37℃,壓力維持在13～15 mm Hg(1.729～1.995 kPa)。術中巡回護士密切觀察患者生命體征,提前抽好升壓藥等搶救藥品,如有異常要迅速判斷處理。下腔靜脈阻斷前要遵醫(yī)囑快速擴容,腔靜脈阻斷時,患者血壓有較大波動,根據(jù)術中出血量、尿量、血壓、血紅蛋白、中心靜脈壓補足血容量。阻斷后要密切觀察患者生命體征,并準確記錄阻斷時間及出血量,游離瘤體時注意患者的瞳孔、呼吸,警惕肺栓塞、腦栓塞可能。根據(jù)血氣分析結果及早發(fā)現(xiàn)病情變化,及時處理。

3.2.3 體位擺放的標準 患者全麻氣管插管后,側臥于塑形墊上,用手輕輕前后拍打塑形墊,患側向上60～70°初步成形;將手術床的腰橋搖起呈頭低腳低的折刀位,再吸氣至塑形墊完全變硬;將患者左腿屈曲,右腿伸直在兩膝、兩踝間放置海綿墊,用約束帶固定;將上肢固定于雙層支臂架上。在腋下和髂棘處固定兩條膠布,將患者固定于手術床,背部和骶尾部置軟墊肩托固定牢靠。妥善固定胃管及導尿管。頭部墊以頭圈,同時雙眼閉合,貼上保護膜。

3.2.4 預防深靜脈血栓 使用下肢分級加壓彈力襪CO2氣腹是機器人手術中提供術野和操作空間的重要方式,常規(guī)建立的13～15 mm Hg(1.729～1.995 kPa)CO2氣腹壓可使腹內壓力增加,使膈肌抬高,胸腔壓力增高,影響心臟充盈,增加下腔靜脈阻力,從而使下肢靜脈血流速度減慢,血流量減少,氣腹可使血液回流受阻,下肢靜脈直徑擴張,可使血管發(fā)生微撕裂,膠原纖維暴露[7],為下肢靜脈血栓形成提供條件,為預防術后下肢深靜脈血栓的風險,術中使用下肢分級加壓彈力( graduated compressionsto ckings,GCS)醫(yī)用彈力襪的原理是借助專業(yè)的壓力梯度設計,由腳踝處逐漸向上遞減,通過收縮小腿肌肉對血管腔加壓,促使靜脈血液回流心臟,防止下肢靜脈瘀血,確保下肢靜脈血液的良好循環(huán),從而降低血栓的形成。

達芬奇機器人的應用改變了手術室護士傳統(tǒng)的手術配合對象和方式,其先進性及高精度性對手術的護士提出更高的要求。根據(jù)手術方式的變化,我們掌握手術間的合理布局,機器手臂系統(tǒng)的角度定位。術前做到各電纜正確連接,術中熟悉手術步驟,做好手術間的人員管理。保持良好的組織溝通、團隊精神在整個手術過程中有著至關重要的作用。

[1]李麗霞,趙悅,宋烽.全機器人系統(tǒng)手術的護理管理.中華護理雜志,2008,43(4):360-361.

[2]Desai MM,Gill IS,Ramani AP,et al.Laparoscopic radical nephrectomy for cancer with level I renal vein involvement.J Urol.2003.169(2):487-91.

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[6]高江平,崔亮.機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術.臨床外科雜志,2008,16(2):100-102.

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Nursing cooperation of robot-assisted Inferior vena cava tumor emboli removal surgery

Wang Tao1Zeng Xiaoxiao1Zhao Jing1Li Lixia1
(1Anesthesia Surgery Center,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China)

Zhao Jing,jingjing_080708＠sina.com

Objective:To explore the nursing coordination during the process of robot-assisted inferior vena cava tumor emboli removal surgery.Methods:Analyzed and summarized 8 cases of the robot-assisted inferior vena cava tumor emboli removal surgeries about the preoperative special preparation,the position of mechanical arm system, the evaluation of surgery patients,the intraoperative intake and drain management and the surgical precision coordination.Results:8 cases were completely and successfully performed surgeries,with satisfactory doctor-nurse cooperation.There were no postoperative complications during our short-term follow-up.Conclusions:The complete preoperative special preparation,skilled operation steps,accurately and rapidly equipment transfer,shorten the operation time are key points to ensure the success of the surgery.

robot-assisted surgery;inferior vena cava tumor emboli;radical nephrectomy;nursing

R737.11

A

2095-5146(2014)05-306-03

中國人民解放軍總醫(yī)院扶持基金轉化成果項目(2013FC-ZHCG-2001)

趙晶,jingjing_080708＠sina.com

2014-09-25